膝關節鏡微創手術應用于脛骨平臺骨折的療效及安全性分析

劉念，張紅，宋曉飛

（鄭州大學附屬南陽市中心醫院 1.骨二科；2.腎病風濕免疫科，河南 南陽 473009）

膝關節鏡微創手術應用于脛骨平臺骨折的療效及安全性分析

劉念1，張紅2，宋曉飛1

（鄭州大學附屬南陽市中心醫院 1.骨二科；2.腎病風濕免疫科，河南 南陽 473009）

目的探討膝關節鏡微創手術治療脛骨平臺骨折的臨床療效及安全性。方法選取2014年1月-2016年1月該院50例脛骨平臺骨折患者，根據隨機數字法，將其分為對照組（傳統開放手術）和觀察組（膝關節鏡微創手術），每組各25例，比較兩組手術情況、術后并發癥和膝關節功能恢復情況。結果與對照組相比，觀察組手術時間、術中出血量、下床活動時間、負重下地活動時間和術后引流量均明顯減少，差異有統計學意義（P＜0.05）；與對照組相比，觀察組術后傷口感染、畸形愈合、創傷性關節炎和膝關節僵直等并發癥發生率明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；與對照組相比，觀察組患者膝關節功能評分及放射學評分優良率均明顯提高，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論膝關節鏡微創手術能夠明顯降低脛骨平臺骨折患者術后并發癥發生率，有利于患者術后膝關節功能恢復，具有較高的臨床療效及治療安全性。

膝關節鏡；脛骨平臺骨折；微創手術；安全性

脛骨平臺骨折作為骨科常見的損傷類型之一，屬于負重型關節內骨折[1]。有報道稱[2]，交通事故導致的脛骨平臺骨折發生率約為40.0%～60.0%，嚴重影響著患者的生活質量。脛骨平臺骨折患者由于關節不穩定，都需要手術恢復關節面的平整，只有復位關節骨折塊、穩定內固定，才能為關節軟骨再生創造前提條件[3]。脛骨平臺骨折患者多伴有多發性韌帶損傷、半月板損傷，這些將大大增加手術治療的難度[4]。傳統開放手術治療往往達不到手術治療的標準，還會增加暴露時間、愈合慢和并發癥多等缺陷，無法達到關節面解剖復位、最大程度恢復關節功能的臨床目的，大幅降低了治療的臨床療效[5]。隨著微創技術的飛速發展，膝關節鏡微創手術以其損傷小、恢復快等諸多優勢，被廣泛應用于臨床[6]，但膝關節微創手術應用于脛骨平臺骨折療效及安全性的相關報道較少，本研究中脛骨平臺骨折患者，給予膝關節鏡微創手術治療，取得了較好的臨床效果?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

經我院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。選取2014年1月-2016年1月我院50例脛骨平臺骨折患者，根據隨機數字法，將其分為對照組（傳統開放手術）和觀察組（膝關節鏡微創手術），每組各25例。所有患者經CT、X線檢查均確診為脛骨平臺骨折，均為首次膝關節閉合性骨折，排除嚴重肝腎功能障礙、血液系統疾病、膝關節骨折病史、妊娠或哺乳婦女。對照組中，男15例，女10例，年齡22～67歲，平均（41.2±5.7）歲，根據Schatzker骨折分型，Ⅰ型6例、Ⅱ型14例和Ⅲ型5例；觀察組中，男14例，女11例，年齡23～68歲，平均（41.6±5.9）歲，根據Schatzker骨折分型，Ⅰ型6例、Ⅱ型13例和Ⅲ型6例。兩組性別、年齡、Schatzker骨折分型比較，差異沒有統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

觀察組給予膝關節鏡微創手術。氣囊止血帶控制下，利用膝關節鏡探查患者脛骨平臺關節面的損傷情況，評估是否伴有軟骨、半月板、韌帶損傷，以及相關損傷程度。對于Schatzker Ⅰ型脛骨平臺骨折患者，經皮復位松質骨螺釘固定治療；對于伴有關節面壓縮型骨折患者，做脛骨前外側切口，利用導向器進行解剖定位，膝關節鏡觀察下將克氏針將骨折塊復位（圖1）；對于遺留關節面缺損患者，進行自體髂骨植骨修復。待膝關節鏡確認關節面平整后，鋼板固定、關節腔內引流（圖2）。對照組給予傳統開放手術治療，做脛骨近端前外側縱形切口，其他操作同前。

圖1 關節鏡下膝關節微創術復位過程Fig.1 Reduction of knee joint minimally invasive surgery under arthroscopy

圖2 關節鏡下膝關節微創術復位后Fig.2 Post-reduction of knee joint minimally invasive surgery under arthroscopy

1.3 觀察指標

比較兩組手術情況（手術時間、術中出血量、下床活動時間、負重下地活動時間、術后引流量）、術后并發癥（術后傷口感染、畸形愈合、創傷性關節炎、膝關節僵直）以及膝關節功能恢復情況。根據RASMUSSEN功能評分標準[7]，對患者疼痛、行走能力、膝關節伸直缺失度、膝關節活動度和膝關節穩定性進行評分，每項6分，共30分，將臨床療效分為優（＞27分）、良（20～26分）、可（10～19分）、差（＜10分）；根據RASMUSSEN放射學評分標準[8]，對患者髁塌陷、髁寬增加、膝內外翻進行評分，每項6分，共18分，將臨床療效分為優（18分）、良（12～17分）、可（6～11分）、差（＜6分）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，符合正態分布的計量資料采用t檢驗，不符合正態分布的計量資料采用秩和檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

觀察組患者均順利完成關節鏡微創手術，無中途改為傳統手術方式的發生，關節鏡術后情況見圖3和4。與對照組相比，觀察組手術時間、術中出血量、下床活動時間、負重下地活動時間和術后引流量均明顯減少，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術情況比較 （±s）Table 1 Comparison of surgical condition between the two groups （±s）

表1 兩組患者手術情況比較 （±s）Table 1 Comparison of surgical condition between the two groups （±s）

組別 手術時間/min 術中出血量/ml 下床活動時間/d 負重下地活動時間/d 術后引流量/ml觀察組（n =25） 81.5±8.9 42.6±5.8 3.1±1.2 81.7±9.2 34.2±4.8對照組（n =25） 115.3±11.7 63.9±7.2 5.8±1.4 96.3±10.7 54.8±6.3 t值 8.97 10.23 8.37 5.49 12.73 P值 0.011 0.009 0.003 0.017 0.001

2.2 兩組治療術后并發癥發生率比較

觀察組術后傷口感染1例，創傷性關節炎1例，總并發癥2例，對照組術后傷口感染2例、畸形愈合2例、創傷性關節炎2例和膝關節僵直2例，總并發癥8例，觀察組并發癥發生率明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組治療術后并發癥發生率比較 例（%）Table 2 Comparison of postoperative complications between the two groups n（%）

2.3 兩組手術治療后膝關節功能恢復情況

觀察組患者膝關節功能評分優良率92.0%，對照組患者膝關節功能評分優良率68.0%，觀察組優良率明顯提高，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者放射學評分優良率88.0%，對照組患者放射學評分優良率64.0%，觀察組優良率明顯提高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3 和 4。

表3 兩組手術治療后膝關節RASMUSSEN功能評分 例（%）Table 3 The RASMUSSEN function scores of knee joint after treatment between the two groups n（%）

圖3 關節鏡術后膝關節X線片Fig.3 Knee joint X-ray after arthroscopy surgery

圖4 關節鏡術后切口Fig.4 Incision after arthroscopy surgery

表4 兩組手術治療后膝關節RASMUSSEN放射學評分 例（%）Table 4 The RASMUSSEN radiological scores of knee joint after treatment between the two groups n（%）

3 討論

脛骨平臺骨折作為骨科損傷比較嚴重的骨折類型，其病情較為復雜，常伴有半月板、內側副韌帶和交叉韌帶等損傷，嚴重影響患者膝關節功能，使其出現關節不穩、關節僵直和關節功能障礙等癥狀，給患者的生活和工作帶來較大困擾[9]。脛骨平臺骨折手術治療效果將會影響患者術后膝關節功能及形態，而手術治療的關鍵在于關節面的平整、復位、穩定固定環節，手術時間要求不宜過長，手術切口盡量減小，盡可能降低關節炎的發生，促進傷口術后快速愈合[10]。

傳統開放手術治療操作簡便、術野清晰，但是損傷較大、暴露范圍較大，術后患者不能早期進行功能鍛煉，無法及時發現脛骨平臺骨折患者關節內的合并傷，很大程度上影響著患者術后膝關節功能的恢復。近年來，隨著脛骨平臺骨折治療理念逐漸從堅強內固定到生物學固定的轉變，脛骨平臺骨折手術治療不再僅僅關注骨折的復位，還要關注韌帶及半月板等組織的損傷修復。因此，膝關節微創手術越來越多地應用于脛骨平臺骨折治療中，通過膝關節鏡清晰探查患者膝關節病變情況及損傷程度，做好病情評估，為制定合適的手術方案提供參考依據[11]。

膝關節微創手術能夠在關節鏡下直接進行病變觀察，尤其是對膝關節后側進行詳細的觀察和評估，為術者提供清晰的關節內視野，可以清楚觀察關節內解剖結構，便于骨折塊的精確復位[12]；有利于處理關節內半月板損傷、交叉韌帶損傷等合并傷，也便于清除凝血塊等殘留碎片，在小切口下完成多個手術操作[13]；很大程度上維持了關節囊滑膜的完整性，為患者術后早期進行功能訓練提供了解剖基礎[14]；相對傳統開放手術，其手術時間較短，術中創傷較小。因此，術后并發癥相對較少，術中關節囊及斷端軟組織剝離較少，術中出血量也相對較少，從而大幅降低術后關節粘連的發生率[15]；對于伴發半月板或韌帶損傷患者，膝關節鏡微創手術能夠在不加重原有損傷的前提下，進行關節腔的清理，從而有效減少了術后并發癥的發生[16]。本研究發現，觀察組手術時間、術中出血量、下床活動時間、負重下地活動時間和術后引流量均明顯減少，術后傷口感染、畸形愈合、創傷性關節炎和膝關節僵直等并發癥發生率明顯降低，膝關節功能評分及放射學評分優良率均明顯提高，差異有統計學意義（P＜0.05）。結果表明與傳統開放手術相比，膝關節鏡微創手術能夠明顯降低術后并發癥，促進患者術后膝關節功能的恢復，并且取得了較好的復位效果，膝關節功能得到了較好恢復。

膝關節鏡微創手術應用于脛骨平臺骨折治療中，要嚴格把握手術適應證，該手術適用于脛骨平臺未嚴重受損的骨折患者，Schatzker Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型，以及部分Ⅳ型患者，而對于高能量受損、嚴重關節面塌陷、斷端嚴重移位導致關節囊破裂的脛骨平臺骨折患者，不適用于該手術方式[17]。因此，術前應綜合評估患者病情特點，選取合適的手術治療方案。另外，關節鏡手術對患者的皮膚要求比較嚴格，術前應告知患者盡量避免患肢周圍皮膚的抓傷。同時，指導患者入院后進行患肢股四頭肌的功能鍛煉，并減少關節負擔活動，以達到消除關節腫脹、提高手術效果和改善預后等目的。

綜上所述，膝關節鏡微創手術具有損傷小、并發癥少和恢復快等諸多優勢，能夠明顯降低脛骨平臺骨折患者術后并發癥發生率，有利于患者術后膝關節功能恢復，具有較高的臨床療效及治療安全性，值得臨床廣泛推廣。

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efficacy and safety analysis of arthroscopic minimally invasive surgery applied in tibial plateau fracture

Nian Liu1, Hong Zhang2, Xiao-fei Song1
(1.Department of Orthopedics; 2.Department of Nephropathy and Rheumatology,Central Hospital, Nanyang, Henan 473009, China)

ObjectiveTo study the clinical efficacy and safety of arthroscopic minimally invasive surgery applied in tibial plateau fracture.Method50 patients with tibial plateau fracture from Jan 2014 to Jan 2016 were randomly divided into control group (traditional surgery) and observation group (arthroscopic minimally invasive surgery) according to the random number method, 25 patients in each. The surgery condition, postoperative complications and function recovery of knee joint were observed and compared.ResultsCompared with the control group, the operation time, intraoperative blood loss, ambulation time, weight-bearing ambulation time,and postoperative drainage volume were significantly decreased in observation group with statistical difference(P＜ 0.05); compared with the control group, the incidence of postoperative complications such as postoperative wound infection, malunion, traumatic arthritis, knee joint stiffness was obviously reduced in the observation group with statistical difference (P＜ 0.05); compared with the control group, the excellent rates of knee joint function score and radio-graphic score were significantly increased in the observation group with statistical difference(P＜ 0.05).ConclusionThe arthroscopic minimally invasive surgery can significantly reduce the incidence of postoperative complications for patients with tibial plateau fracture and is bene ficial to the recovery of knee joint function with higher clinical efficacy and treatment safety.

arthroscopy; tibial plateau fracture; minimally invasive surgery; safety

R683.42

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.09.006

1007-1989（2017）09-0031-05

2016-10-27

（吳靜 編輯）