電子輸尿管軟鏡與組合式輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療腎下盞結石的療效分析

萬正華，陳斌，王雪剛，白培德，鄭嘉欣

[1.福建省廈門市第五醫院（廈門大學附屬第一醫院同民分院） 泌尿外科，福建 廈門 361001；2.廈門大學附屬第一醫院（總院） 泌尿外科，福建 廈門 361001]

電子輸尿管軟鏡與組合式輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療腎下盞結石的療效分析

萬正華1，陳斌2，王雪剛2，白培德2，鄭嘉欣2

[1.福建省廈門市第五醫院（廈門大學附屬第一醫院同民分院） 泌尿外科，福建 廈門 361001；2.廈門大學附屬第一醫院（總院） 泌尿外科，福建 廈門 361001]

目的探討輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療腎下盞結石的治療效果，并比較電子輸尿管軟鏡與組合式輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療腎下盞結石的療效。方法回顧性總結腎下盞結石93例患者，其中48例采用電子輸尿管鏡下碎石治療（電子輸尿管軟鏡組、DFU組），45例采用組合式輸尿管鏡下碎石治療（組合式輸尿管軟鏡組、MFU組），比較兩組的碎石效果及并發癥。結果兩組的平均碎石時間和一期結石清除率比較差異均有統計學意義（P＜0.05），住院時間、尋石成功率、并發癥發生率和住院費用比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。結論DFU和MFU處理腎下盞結石均安全，有效。使用DFU比使用MFU治療腎下盞結石手術時間更短，結石清除率更高，效果更好。兩者住院費用差異不大，但使用MFU可適當減少科室成本。

輸尿管軟鏡；腎下盞；腎結石；鈥激光

近年來，腎結石的發病率越來越高，腎結石中以腎下盞結石最為多見，占36.0%[1-2]。腎下盞結石因受其獨特的空間結構、解剖位置和積水特點等因素的影響，也是泌尿系結石中難處理的結石之一，對腎下盞結石的治療方式主要有體外沖擊波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、經皮腎鏡碎石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）和輸尿管軟鏡碎石術（flexible ureteroscope lithotripsy，FURL）。輸尿管軟鏡前端可彎曲，可到達各個腎盞，在處理腎下盞結石中有一定的優勢[2]。現在應用比較廣泛的輸尿管軟鏡有電子輸尿管軟鏡（digital flexible ureteroscope，DFU）和組合式輸尿管軟鏡（modular flexible ureteroscope，MFU）等。有研究分別報道使用DFU和MFU行FURL治療腎下盞結石療效[3-5]，相關對比研究較少，本文回顧性分析了廈門大學附屬第一醫院（總院）2013年9月-2016年3月收治的93例運用DFU和MFU進行鈥激光碎石治療腎下盞結石患者的資料，對它們的安全性和有效性進行比較研究。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇廈門大學附屬第一醫院（總院）2013年9月-2016年3月收治的使用DFU和MFU治療的單純腎下盞結石的患者93例。使用DFU治療（DFU組）有48例，使用組MFU治療（MFU組）45例。統計患者的年齡、性別、結石位于左右側、結石直徑、腎盂腎下盞夾角（infundibulopelvic angle，IPA）[6]、腎下盞長度（infundibular width，IW）、下盞盞頸寬度（infundibular length，IL）、尋石成功率、手術時間、結石清除率、住院天數、住院費用及并發癥等。在93例單純腎下盞結石的患者中，男60例，女33例，DFU組男33例，平均年齡46.2歲，結石位于左側24例，結石平均直徑19.2 mm，平均IPA 65.8°，平均IW 23.5 mm，平均IL 7.9 mm；MFU組男27例，平均年齡49.2歲，結石位于左側30例，結石平均直徑17.1 mm，平均IPA 64.8°，平均IW 25.0 mm，平均IL 7.6 mm。兩組患者在年齡、性別、結石位于左右側、結石直徑、IPA、IW和IL等方面的差異，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1。

表1 兩組患者術前基本資料Table 1 Preoperative basic data between the two groups

1.2 手術器械及方法

使用Olympus URF-V電子輸尿管軟鏡和德國鉑立F8組合式輸尿管軟鏡，科醫人鈥激光60 W，200μm鈥激光光纖等。患者術前均留置雙J管2周以擴張輸尿管。在全麻下進行手術。先在輸尿管硬鏡下拔除雙J管，留置斑馬導絲退鏡，輸尿管擴張鞘沿導絲推進進入輸尿管放置在合適位置，觀察腎臟集合系統形態，尋找結石位置，置入光纖碎石，碎石功率＜25 W（0.61～1.00 J/10～25 Hz），將結石粉碎至1.0～2.0 mm碎塊，較大者用取石籃抓出，仔細檢視各腎盞避免結石殘留后，直視下退鏡及外鞘，更換輸尿管硬鏡沿導絲放置雙J管。所有病例術后留置尿管2 d，術后4周拔除雙J管[7]。

1.3 療效判定標準

術后1個月復查CT了解碎石效果。無碎塊殘留或殘塊＜4 mm且無臨床癥狀，視為碎石成功。結石殘塊≥4 mm為有意義結石殘留，則行EWSL或再次軟鏡碎石手術。尋石成功率指輸尿管軟鏡成功進入腎盂后探查能發現結石的患者和配合調整體位、托壓患腎下方和狹窄盞頸口切開等處理能找到結石的患者的占比。發熱例數指術后1～3 d內體溫＞38℃的患者數。疼痛例數指術后1～3 d內有使用止痛藥的患者數。

1.4 統計學方法

應用SPSS 20.0統計學軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示；兩組間比較采用t檢驗；計數資料的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較

93例患者尋石成功率97.8%，僅2例因IPA＜30°未能完成輸尿管軟鏡鈥激光碎石手術，改行PNCL治療。結石殘留17例，結石清除率為81.7%，平均手術時間72.5 min，平均住院時間2.8 d，平均住院費用26 041.8元。DFU組和MFU組患者尋石成功率分別為100.0%和 95.6%，結石清除率分別為87.5%和75.6%，平均手術時間分別51.8和82.1 min，平均住院時間分別2.6和3.0 d，平均住院費用分別為25 632.1和27 216.9元。兩者結石清除率和平均手術時間上相比較差異有統計學意義（P＜0.05）。兩者在尋石成功率、術后平均住院天數和平均住院費用上比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療結果比較Table 2 Comparison of treatment outcomes between the two groups

2.2 發生并發癥及意外情況

本次研究中最常見的并發癥為疼痛、血尿及發熱等。疼痛為輕中度疼痛，主要治療方式為口服止痛藥；發熱各組僅有1或2例發生，伴尿白細胞偏高，通過使用抗生素進行治療后降至正常，未出現感染性休克病例；兩組患者中，各有數例患者出現肉眼血尿，但保守觀察治療后，尿液變清，未行數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、介入治療或輸血等處理。輸尿管穿孔和剝脫等嚴重損傷未發生，僅有數例出現輸尿管黏膜輕度損傷，術后常規留置雙J管后痊愈。兩組并發癥各項發生率差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。兩組患者均無嚴重并發癥和死亡發生。MFU組中有1例意外情況，多功能轉換鞘遠端的金屬保護鞘掉入腎臟，在準備結束手術檢查鏡體時發現，使用套石網籃取出。

表3 兩組患者術后并發癥的比較 %Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups %

3 討論

目前，主要應用于治療腎下盞結石的方法有EWSL、PCNL、FURL和后腹腔鏡下腎實質切開取石術等。使用ESWL，具有創傷小、患者耐受性高、并發癥少等一系列優勢，但其結石清除率不高[8]。PCNL結石清除率較高，但其創傷相對較大，因腎下盞結石積水較少，穿刺出血風險相對增大[9]，且具有一定的局限性，如極度肥胖、嚴重脊柱畸形患者無法完成PCNL。腹腔鏡下切開取石手術，創傷較大，術后并發癥發生率高，不能作為腎結石的常規治療方式。近些年來，輸尿管軟鏡技術不斷的完善，手術者的經驗在不斷的進步，使輸尿管軟鏡治療腎結石的適應證不斷擴大。歐洲泌尿外科學會（European Association of Urology，EAU）尿石癥診療指南（2015年版）推薦FURL作為治療＜1.5 cm腎下盞結石的一線治療措施[10]；2014中國泌尿外科疾病診斷治療指南[11]指出直徑為1.5～2.0 cm的腎結石，推薦FURL和PCNL；2016年軟性輸尿管鏡術中國專家共識認為，軟鏡下鈥激光碎石術用于治療≤2.0 cm的單側腎結石和雙腎＜1.5 cm結石是安全的[12]。高小峰等[13]研究報道直徑為2.0～3.0 cm的腎結石使用FURL單次手術清除率為83.6%，接近PCNL水平，并提出輸尿管軟鏡可作為直徑為2.0 cm以上的腎結石的替代治療方案。可見，實際臨床工作中，一些開展輸尿管軟鏡手術較早的醫院在使用FURL都突破了共識和指南提出的標準。本次研究中腎下盞結石直徑在1.3～2.5 cm，一期手術結石清除率為81.7%，說明FURL在腎下盞結石中療效確切，其中結石直徑41例有超過2.0 cm，大的結石達到2.5 cm，一定程度上也說明FURL對腎下盞結石直徑在2.0～2.5 cm的結石治療效果確切。

腎下盞結石難處理的原因主要在于腎盂腎下盞的夾角IPA的大小，GEAVLETE等[14]在2008年研究認為當IPA＞90°時碎石成功率為87.3%，夾角30°～90°時成功率為74.3%，而夾角＜30°時成功率為0.0%[14]。2015年日本的一位學者也進行了類似研究證實IPA＜30°為殘余結石排空的不利因素[15]。軟性輸尿管鏡術中國專家共識指出，當IPA＞30°時，軟鏡鈥激光碎石術清石率為92.5%；當IPA≤30°時，軟鏡鈥激光碎石術清石率為38.5%[12]。最近，楊嗣星等[16]在用FURL處理腎下盞IPA＜30°的36例結石患者的研究中結石尋石率為100.0%，一期結石清除率為63.9%（23/36），認為IPA及漏斗長度對一期結石清除率有明顯影響。可見，隨著軟鏡設備的不斷改進和臨床操作水平的不斷提高，IPA對碎石和排石效果的影響在變小。本次研究中，IPA＜30°的患者共有5例，有2例未能找到結石，找到結石的3例，有2例一期清石不徹底，后通過二期FURL將結石清除徹底。IPA＜30°的患者在尋石和清石成功的比例均較低，但不像GEAVLETE報道[14]的那樣低。

手術技巧也是影響尋石成功和碎石成功的因素之一，在遇到尋石和碎石困難時，本研究通過調整體位和呼吸，以及托壓患腎下方和狹窄盞頸口切開等技巧處理達到滿意效果。在尋石困難時，術中盡量頭低腳高位，同時手術床向健側傾斜，使腎盞口斜向下方，讓助手用手將患側腎區抬高或抖動，有時可以發現因輸尿管軟鏡彎曲角度受限而無法發現的結石。遇到術中置入光纖后只有部分結石位于視野之內時，若強行彎曲，容易損傷鏡身和光纖，可通過調節患者體位，囑助手托沖患腎下方，往往能更好地窺及結石，再請麻醉師暫停患者呼吸（使用間歇通氣呼吸暫停麻醉法）[17]，用鈥激光將視野能及的部分結石擊裂，使操作空間更大，同時借腎盂內液體的流動作用使結石改變位置，盡量用套石籃將結石套出到腎盂或中上盞來繼續擊碎殘石。若術中在置入光纖前能看到部分結石而置入光纖后完全不能窺及結石時，筆者利用科醫人鈥激光的爆破功能，在結石前方激發激光產生震動，有時結石會跳到視線內，提高碎石成功率。對于憩室結石，盞頸口狹窄，甚至無法辨認，可注射美蘭，利用憩室美蘭延遲排出效應部分可確認憩室口，然后使用鈥激光切開狹窄盞頸，找到結石并擊碎，盡量用套石網籃取盡結石，或水壓沖擊使其沖出憩室，或粉末化結石。在留置雙J管時，盡量先將導絲放入憩室內，然后引導雙J管的一端也留在憩室內，以擴張狹窄的盞頸口。本研究中，93例患者中有7例患者最初未尋及結石，通過以上處理，最終找到了5例，2例因IPA＜30°未能完成輸尿管軟鏡鈥激光碎石手術，改行PNCL治療；其中2例憩室結石和6例僅可窺及部分結石的患者，通過以上處理，能徹底或部分碎石。

DFU和MFU的彎曲半徑均為180°/275°，理論上在尋找結石方面兩者無差異，本研究中，DFU組尋石成功率略高，但差異無統計學意義，符合預期。在平均手術時間上和一期結石清除率方面，呂文選等[18]研究41例下盞結石使用DFU治療時平均手術時間為58.4 min，一期結石清除率90.2%，與本研究DFU組結果相近。李鑫和張艷平等[5，19]研究下盞結石使用MFU治療時碎石成功率分別為75.0%（9/12）和76.9%（50/65），也與本研究MFU組一期結石清除率75.6%（34/45）相近。比較起來，在平均手術時間上和一期結石清除率方面，DFU組都明顯優于MFU組，兩者比較差異有統計學意義。考慮可能與以下因素有關，一是MFU只能單向彎曲，無法自由轉向，需要操作者手腕轉動到達各腎盞尋找結石，操作者容易迷失方向，無法快速準確定位目標腎盞，使手術時間延長；二是MFU的視野相對電子軟鏡較小且不清晰，有輕微的出血和滲血就造成視野模糊，導致手術時間延長，結石清除率下降；三是MFU鏡身的被動彎曲性能相對較差。MFU由含攝像光纖的多功能轉換鞘和成像光纖系統兩大部件組成，使用時成像光纖要置入多功能轉換鞘的光纖通道內，與一體式的DFU比較鏡身的順應性下降，被動彎曲能力下降，影響了結石清除率。特別在IPA＜30°的病例中表現更明顯，還可能影響到尋石的成功率，本研究中，IPA＜30°的患者共有5例，2例未能找到結石和2例一期清石不徹底的病例均發生在MUF組。由于樣本數量有限，還需進一步擴充IPA＜30°的病例樣本進行進一步證實。

輸尿管穿孔和剝脫是FURL嚴重的并發癥之一，有研究表明FURL中輸尿管穿孔的發生率小于1.0%[20]。本研究中兩組均未出現輸尿管剝脫及穿孔等嚴重并發癥，僅有3例出現1或2度輸尿管損傷，可能與術前常規留置雙J管2周擴張輸尿管和手術醫生技術嫻熟有關。發熱，疼痛和血尿也是FURL常見的并發癥，本研究中未發生感染性休克等嚴重并發癥，以上并發癥均對癥處理后恢復。兩組并發癥的發生情況無明顯差異，但在MFU組中有1例意外情況，MFU的多功能轉換鞘遠端的金屬保護鞘掉入腎臟，發現后使用套石網籃取出，避免了醫療事故的發生。考慮與多功能轉換鞘重復使用次數過多，遠端的金屬保護鞘松懈有關。這也提示在使用組合式軟鏡時，各組件均要仔細檢查，能重復使用的組件要設定淘汰的使用次數和時間，及時更換，避免發生意外。

從住院費用來看，MFU組較DFU組平均住院費用多1584.8元，因為我省無輸尿管軟鏡鏡體的折舊費收費項目，所以輸尿管軟鏡鏡體的成本是不能反應在收費上，而MFU組較DFU組在耗材上除了使用輸尿管鞘、套石網籃、導絲和雙J管外，還多使用了一個多功能轉換鞘，導致費用上增加了多功能轉換鞘的耗材折舊費用（按每次收采購費用的1/3），雖然平均住院費用有所增加，但增加幅度不大，差異無統計學意義（P＞0.05）。

在成本控制方面，使用MFU對科室科成本控制更有益處。DFU價格昂貴、易損壞，有研究報道輸尿管軟鏡每使用5～18次后就需要進行維修[21]。DFU維修費用高，可占新內鏡價值的70.0%[22]，易損壞、維修費用高、維修時間長。而MFU采購費用較電子軟鏡便宜數倍，直接使科室軟鏡折舊費成本下降，另外MFU將攝像光纖和成像系統等核心部件獨立設計，可拆卸可更換易損壞的部件，延長了光纖的使用壽命，最大限度地保存軟鏡的核心價值部件，可使使用和維修成本大大下降，從而可有效地控制科室成本。

綜上所述，DFU和MFU處理腎下盞結石均療效確切且安全。相比較而言，DFU相對MFU處理腎下盞結石手術時間更短，結石清除率更高，效果更好。使用MFU可適當減少科室成本，不過在使用時，要注意各組件的嚴格檢查和及時更換，避免軟鏡零部件殘留意外發生。

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Clinical efficacy of digital flexible reteroscope and modular flexible ureteroscope combined with holmium laser lithotripsy for subrenal calyx calculus

Zheng-hua Wan1, Bin Chen2, Xue-gang Wang2, Pei-de Bai2, Jia-xin Zheng2
[1.Department of Urology, the Fifth Hospital of Xiamen (Tongmin branch of the First Aff i liated Hospital of Xiamen University), Xiamen, Fujian 361001, China; 2.Department of Urology, the First Hospital aff i liated to Xiamen University, Xiamen, Fujian 361001, China]

ObjectiveTo evaluate the efficacy of flexible ureteroscopy combined with holmium laser lithotripsy for the treatment of subrenal calyx calculus, and comparing with digital flexible ureteroscope and modular flexible ureteroscope with holmium lithotripsy for the difference of the efficacy of the treatment of subrenal calyx calculus.MethodsReview of the clinical data of 93 patients with subrenal calyx calculus, of which 48 cases were treated with digital flexible ureteroscope (digital flexible ureteroscope group, DFU group), 45 cases with modular flexible ureteroscope treatment (modular flexible ureteroscope group, MFU group), lithotripsy effect and complications were compared between the two groups.ResultsThe mean operation time, one-session stone-free rate were signi ficantly different between the two groups (P＜ 0.05). No signi ficant differences in hospital stay, the success rate of looking for calculus, complication and hospitalization expense (P＞ 0.05).ConclusionWith digital flexible ureteroscope and modular flexible ureteroscope treatment of subrenal calyx calculus all are safe and effective. The use of DFU than the use of MFU in the treatment of subrenal calyx calculus operation time is shorter, stone-free rateis higher, the effect is better. There is little difference between their hospitalization expenses, but the use of MFU can reduce the cost of the department.

ureteroscope; subrenal calyx; renal calculus; holmium laser

R692. 4

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.09.007

1007-1989（2017）09-0036-06

2017-01-23

陳斌，E-mail：chenbin5557@163.com ；Tel：13600915557

第一作者萬正華2015年6月－2016年6月在廈門大學附屬第一醫院（總院）進修學習，論文在進修期間通信作者指導下完成

（吳靜 編輯）