微創手術與藥物治療對早期原發性凍結肩患者近期和遠期效果的比較

張凱，王偉偉

（山東省臨沂市中心醫院 骨科，山東 臨沂 276400）

微創手術與藥物治療對早期原發性凍結肩患者近期和遠期效果的比較

張凱，王偉偉

（山東省臨沂市中心醫院 骨科，山東 臨沂 276400）

目的比較微創手術與藥物治療對早期原發性凍結肩（PFS）患者的近期和遠期效果。方法選取2014年6月－2015年9月該科收治入院的82例PFS患者為研究對象，隨機分為藥物組與手術組兩組，各41例。對照組患者行關節腔內固醇激素注射治療，觀察組患者行關節鏡下盂肱關節與肩峰下間隙的清理松解術。比較兩組的基線資料、治療前后的視覺模擬評分（VAS）、Constant肩關節評分、內旋、外旋、外展、前屈的主動關節活動度（ROM）。結果兩組的基線資料、治療前的VAS評分、Constant肩關節評分、主動ROM比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。與治療前相比，兩組患者治療后的VAS評分均明顯降低，Constant肩關節評分、主動ROM均明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。在治療后4周，手術組患者的VAS評分明顯高于藥物組，Constant肩關節評分、主動ROM明顯低于藥物組，差異有統計學意義（P＜0.05）。在治療后12周、半年和1年，手術組患者的VAS評分明顯低于藥物組，Constant肩關節評分、主動ROM明顯高于藥物組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論肩關節鏡下微創手術與藥物注射都是早期PFS患者的有效治療方法，藥物注射的近期療效顯著，但遠期療效較差，而微創手術的遠期效果更加突出，配合術后的藥物口服和康復鍛煉能顯著改善其肩關節功能和生活質量，值得臨床推廣應用。

關節鏡；原發性凍結肩；藥物注射治療；療效

凍結肩是肩周炎中最常見的類型之一，常起病較急，多有肩部的劇痛，肌肉的保護性痙攣導致患者出現不同程度的肩關節活動受限，主要好發于50歲左右的女性。凍結肩包括原發性和繼發性兩種類型，前者指的是尚未找到病因或發病機制不明的凍結肩，后者則常繼發于上肢創傷、糖尿病、甲狀腺功能紊亂和帕金森病等。原發性凍結肩（primary frozen shoulder，PFS）屬于自限性疾病，但如果沒有經過治療，其整個病程可達到1～4年，且患者容易遺留肩部活動度受限，甚至可達到終身受限，嚴重影響患者的生活質量。故目前推薦患者進行早期干預，除了給予常規康復訓練外，臨床上主要采用藥物注射和關節鏡下的微創手術兩種方法，前者是通過將激素直接注射到肩關節內，可快速地緩解患者的臨床癥狀；后者主要是指在肩關節鏡下行關節囊的松解，其具有創傷小、恢復快、并發癥少和安全可靠等優點[1]。但選擇何種治療目前仍有爭議[2-4]，且以往研究較少涉及兩種方法的近期和遠期效果。本研究前瞻性地選取82例早期PFS患者作為研究對象，旨在比較微創手術與藥物治療對PFS的近期和遠期療效，為臨床提供參考依據。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年6月-2015年9月本科收治入院的82例PFS患者為研究對象。納入標準：①符合PFS的Neviaser臨床分期[5]Ⅰ或Ⅱ期；②肩部疼痛癥狀持續4～8個月，且能耐受常規康復、手術與藥物治療；③能自愿配合完成研究，并接受至少1年的隨訪，臨床資料完整可靠。排除標準：①合并肩關節的骨關節炎、類風濕性關節炎、鈣化性肌腱炎、感染、外傷和腫瘤等其他肩部疾病者；②合并嚴重的心、肝、腎等臟器功能不全或血液系統疾病、糖尿病、脊椎疾病；③對注射的藥物過敏者；④肩關節的正位片與岡上肌出口位的X片提示肩關節間隙或肱骨頭形態異常；⑤孕婦或哺乳期婦女；⑥因伴有精神疾病、拒絕接受干預治療等各種原因難以配合完成研究。全部患者均自愿參加本研究，已簽署知情同意書，本研究已得到本院倫理委員會的批準。根據隨機數字表，全部82例PFS患者分為手術組與藥物組，兩組各41例。所有患者確診后均被告知藥物注射與關節鏡手術兩種治療方案的步驟及預期療效，重點講述手術治療的風險，以及保守治療若效果不佳可轉為微創治療，最后患者均自愿接受其中1種治療方法。治療結束后常規口服雙氯芬酸鈉緩釋片（北京諾華制藥有限公司，國藥準字H10980297），每天1次，每次 1片（75 mg），持續 1周。然后在同一位專業的康復理療師的指導下進行肩關節的活動度訓練，每周2次，持續6周，出院后在家自行遵醫囑進行康復訓練，具體康復方案根據實情微調。全部患者均沒有中途改變治療方案的預案。

兩組的性別、年齡、發病部位、臨床分期和肩關節疼痛時間等基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1。

表1 兩組患者的基線資料比較Table1 Comparison of baseline data between the two groups

1.2 治療方法

1.2.1 微創手術 手術組患者均在全麻下由同一組醫師完成微創手術，術前均完善血常規、凝血、血生化等常規檢查，建立靜脈通道（多以下肢大隱靜脈為主），術中將收縮壓、舒張壓分別控制在90～95 mmHg和60～65 mmHg左右。患者均取健側臥位，身體略向后傾，使患肢游離，腋下枕卷墊，并在外踝、雙腿之間、膝關節外側和髂前上棘等骨突出處加墊海綿，以防受壓。將患肢遠端皮膚懸吊牽引，使其前屈10～15°、外展約45°，牽引重量約為5～7 kg。①關節鏡下盂肱關節清理松解術：取肩關節標準后入路，入口處為肩后三角形軟檔（肩關節外側的肱骨頭、內側的肩胛盂與上方的肩袖構成）的最低點，將肩關節鏡朝喙突方向插入盂肱關節，若患者因肩關節囊的攣縮、粘連導致關節腔間隙異常狹窄，難以從標準后入路插入到盂肱關節前方者，可在此基礎上再行一個后側入路，入口處在標準后入路下方約2.0 cm處。先行肩關節后側關節囊的松解術，然后將等離子電刀貼著關節盂來松解腋囊，直到關節囊的前側，松解寬度約為1.0～1.5 cm，注意需緊貼骨面進行松解，以避免神經損傷。然后探查盂肱關節腔，在喙突的外側、肩胛下肌外側半部分的上方、肱二頭肌腱的內側插入探針，建立前側入路，向內松解時注意別超過喙突，以避免血管、神經的損傷。若肱二頭肌的長頭腱存在明顯炎癥、磨損或脫位等情況，則對其行切斷固定術。接著用等離子電刀清除關節囊內出現炎性增生的滑膜、松解肱二頭肌長頭腱與肩胛下肌腱上緣之間的炎性組織，以及肩胛下肌腱的炎性滑膜，松解肩胛下肌腱、盂肱上、中或下韌帶的前束，與腋囊的松解面匯合。術中操作時注意保護肩關節盂唇，避免損傷肩胛上的血管與神經；②肩峰下間隙的清理減壓術：從后側入路朝肩峰前外側角插入關節鏡頭，越過肩峰下間隙后進入三角肌，然后將鏡頭緩慢撤回，通過三角肌筋膜時若感覺到輕微的突破感，則此時顯露出了肩峰下間隙，在監控下用探針建立外側入路，探查是否存在肩峰或肩袖的損傷。若肩峰的前1/3處的骨贅和增生或有喙肩韌帶磨損，可行肩峰成形術。徹底清除充血粘連的肩峰下滑囊，清理的范圍向內至岡上肌腱與肌腹的交界處，向外越過肱骨大結節到三角肌下滑囊，向后到肩胛岡，向前則先打開肩袖間隙，然后清理至喙突，與肩胛下肌腱上緣的清理松解匯合。關節鏡下術中可見粘連的肩關節組織見附圖。

附圖 關節鏡下術中可見粘連的肩關節組織Attached fig. Adherent shoulder joint tissue seen under arthroscopy

1.2.2 藥物治療 藥物組患者分別在第1天、第3周與第6周行關節腔內注射類固醇激素治療，患者取坐位，先在體表標記好穿刺點，行常規的消毒鋪巾。①肩峰下間隙穿刺：注射藥物選擇25 mg醋酸曲安奈德+5 ml 2%的利多卡因組成的混合液，穿刺點位于肩峰的前外側下方約1.0 cm處，由外上向內下進針，將5 ml混合液注入肩峰下間隙；②盂肱關節囊內穿刺：注射藥物選擇25 mg醋酸曲安奈德+5 ml 2%的利多卡因+25 mg玻璃酸鈉注射液組成的混合液，穿刺點位于肩后三角形軟檔最低點，將針頭朝向喙突緩慢穿入皮膚，若有較明顯突破感則提示進入關節腔內，回抽時可能有淡黃色的關節液，并結合推注藥物時的阻力、患者是否疼痛、局部是否腫脹等綜合判斷是否刺入盂肱關節囊內。

1.3 觀察指標

所有患者在治療前、治療后4周、12周與1年采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評價其肩關節的疼痛程度，在紙上劃一條長10.0 cm的橫線，橫線的一端為0，代表無痛，另一端為10，代表最痛，中間部分表示不同程度的疼痛，讓患者自己根據自身實際情況在橫線上做一個記號代表疼痛，評分越高提示疼痛程度越劇烈。采用Constant肩關節評分來評級患者治療前后的肩關節功能，其包括肌力、疼痛、肩關節活動度和功能活動等4個子量表組成，滿分100分，評分越高表明肩關節功能越好。測量患者治療前后的主動關節活動度（range of motion，ROM），包括內旋、外旋、外展和前屈等，并進行兩組比較。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數據進行處理，計量資料如果為正態分布則以均數±標準差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗，如果不屬于正態分布，則以中位數與四分位數間距表示，采用非參數檢驗。計數資料如果為無序分布，則采用χ2檢驗進行比較，若為等級資料，則采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后的主動ROM比較

手術組患者治療前的主動ROM比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。組內比較，兩組患者治療后的主動ROM均明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。組間比較，手術組患者治療后4周的主動ROM明顯低于藥物組，治療后12周、半年和1年的主動ROM明顯高于藥物組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組治療前后的主動ROM比較 [（°），±s]Table 2 Comparison of active ROM before and after treatment between the two groups [（°），±s]

表2 兩組治療前后的主動ROM比較 [（°），±s]Table 2 Comparison of active ROM before and after treatment between the two groups [（°），±s]

注：?與組內治療前比較，P ＜0.05

內旋 外旋 外展 前屈治療前手術組（n =41） 23.7±1.6 23.2±2.2 101.0±4.8 113.6±5.5藥物組（n =41） 24.2±1.9 24.1±2.5 99.5±6.6 115.1±5.9 t值 1.29 1.73 1.18 1.19 P值 0.201 0.087 0.243 0.237治療后4周手術組（n =41） 29.6±1.8? 25.7±3.1? 105.7±6.1? 116.6±6.7?藥物組（n =41） 32.6±2.1? 32.0±3.8? 122.7±7.9? 122.7±8.8?t值 6.95 8.23 10.91 3.53 P值 0.000 0.000 0.000 0.000治療后12周手術組（n =41） 34.5±2.5? 33.3±2.9? 136.6±8.5? 136.7±9.5?藥物組（n =41） 31.0±2.3? 29.8±3.6? 125.9±7.2? 121.9±8.3?t值 6.60 4.85 6.15 7.51 P值 0.000 0.000 0.000 0.000治療后半年手術組（n =41） 38.6±2.9? 37.7±2.6? 145.1±9.6? 139.0±10.1?藥物組（n =41） 29.9±3.0? 29.2±2.7? 121.6±8.3? 122.5±9.2?t值 13.35 14.52 11.86 7.733 P值 0.000 0.000 0.000 0.000治療后1年手術組（n =41） 42.5±3.3? 41.6±2.0? 155.9±10.8? 156.7±11.2?藥物組（n =41） 28.7±3.8? 28.8±1.7? 118.8±11.6? 118.7±9.5?t值 17.56 31.22 14.99 16.57 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組治療前后的VAS和Constant肩關節評分比較

手術組患者治療前的VAS和Constant肩關節評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。組內比較，兩組患者治療后的VAS評分均明顯降低，Constant肩關節評分均明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。組間比較，手術組患者治療后4周的VAS評分明顯高于藥物組，Constant肩關節評分明顯低于藥物組，差異有統計學意義（P＜0.05）。在治療后12周、半年和1年，手術組患者的VAS評分明顯低于藥物組，Constant肩關節評分明顯高于藥物組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組治療前后的VAS和Constant肩關節評分比較（分，±s）Table 3 Comparison of VAS and Constant shoulder score before and after treatment between the two groups（score，±s）

表3 兩組治療前后的VAS和Constant肩關節評分比較（分，±s）Table 3 Comparison of VAS and Constant shoulder score before and after treatment between the two groups（score，±s）

注：?與組內治療前比較，P ＜0.05

組別 VAS評分 Constant肩關節評分治療前手術組（n =41） 8.1±0.6 25.9±9.7藥物組（n =41） 8.0±0.7 27.1±10.1 t值 1.05 0.55 P值 0.296 0.585治療后4周手術組（n =41） 4.3±0.9? 51.6±12.8?藥物組（n =41） 3.7±1.0? 58.3±13.5?t值 2.74 2.31 P值 0.008 0.024治療后12周手術組（n =41） 2.7±1.0? 75.0±9.7?藥物組（n =41） 3.3±1.1? 66.2±11.1?t值 2.57 3.82 P值 0.012 0.000治療后半年手術組（n =41） 1.8±0.7? 77.6±11.0?藥物組（n =41） 2.8±1.0? 67.7±13.6?t值 5.39 3.62 P值 0.000 0.000治療后1年手術組（n =41） 1.0±0.3? 80.7±13.3?藥物組（n =41） 2.3±0.9? 69.7±15.0?t值 9.36 3.51 P值 0.000 0.000

3 討論

本研究采用VAS評分與Constant肩關節評分分別評估患者的疼痛程度與肩關節功能，兩者都是PFS臨床研究的常用方法，應用非常廣泛，結果也較為可靠。結果表明，與治療前相比，兩組患者治療后的1年內的VAS評分均明顯降低，Constant肩關節評分及各個動作的ROM均明顯升高，提示藥物注射和關節鏡手術兩者都是有效的治療方案，對改善早期PFS患者的肩關節功能、緩解其癥狀的效果較為顯著。在治療后的4周，藥物組的VAS評分明顯低于手術組，Constant肩關節評分及各個動作的ROM均明顯高于手術組，提示藥物注射對PFS患者的早期療效明顯優于關節鏡手術，可更快地緩解患者的疼痛，在迅速改善其肩關節功能和生活質量方面更有優勢。然而，隨訪結果表明在治療后的第12周、半年和1年，藥物組的VAS評分明顯高于手術組，Constant肩關節評分及各個動作的ROM均明顯低于手術組，提示在遠期療效上，關節鏡手術的效果優于藥物注射。這可能是由于對于早期PFS患者而言，藥物注射能在短期內起到顯著的抗炎、止痛效果，但長期療效并不明顯[6-7]。

與藥物注射不同，關節鏡下手術的近期和遠期效果有較大差異，其在術后的近期效果較差，但遠期效果令人滿意，其原因主要包括以下3點：①目前國際上已公認細胞因子在關節囊的炎癥反應與纖維化中起到重要作用，如果這些細胞因子持續產生，不加以控制，則會刺激成纖維細胞的生成，最終導致纖維化。術者在對PFS患者行肩關節鏡手術時給予了生理鹽水的持續高壓灌洗，有助于清理這些炎性因子，達到減輕炎癥反應與抑制纖維化形成的目的，這是術后肩關節囊出現疼痛緩解、病變逆轉的主要原因之一；②目前多數學者認為PFS是由于自發性的盂肱關節囊粘連攣縮或順應性喪失所引起的盂肱關節活動受限，其病變主要集中在肩關節囊，術者可通過肩關節鏡直視、全面地探查肩關節的各個腔隙，提高了關節囊的粘連部位與粘連程度的發現概率，且可在關節鏡下及時進行相應的處理，避免了常規手法松解的盲目性，降低了副損傷的風險。此外，術中進行生理鹽水的持續灌洗也能有助于分離囊內的粘連，逐漸擴張攣縮的關節囊，在一定程度上恢復關節腔的容積；③PFS患者容易合并肩關節的其他病變，如肩峰下滑囊炎、岡上肌鈣化性肌腱炎和肱二頭肌長頭腱炎等，在進行關節鏡下手術治療時可進行探查并作相應處理，如對合并肩峰下滑囊炎的患者行肩峰下滑囊清理與肩峰成形，有利于PFS患者術后的功能恢復，尤其是外展功能[8]。

綜上所述，肩關節鏡下微創手術與藥物注射都是早期PFS患者的有效治療方法，藥物注射的近期療效顯著，但遠期療效較差，而微創手術的遠期效果更加突出，配合術后的藥物口服和康復鍛煉能顯著改善其肩關節功能和生活質量，值得臨床推廣應用。

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Comparison of short-term and long-term efficacy of minimally invasive surgery and medication for early primary frozen shoulder

Kai Zhang, Wei-wei Wang
(Department of Orthopaedics, Linyi Central Hospital, Linyi, Shandong 276400, China)

ObjectiveTo compare the short-term and long-term efficacy of minimally invasive surgery and medication for early primary frozen shoulder (PFS).Methods82 patients with PFS from June 2014 to September 2015 were enrolled in the study and randomly divided into drug group and operation group, 41 cases in each. Patients in drug group were given steroid hormone intraarticular injection therapy while in operation group, patients were given arthroscopic clearance and release for glenohumeral joint and subacromial space. The baseline data, scores of visual analogue scale (VAS) and constant shoulder joint, active range of motion (ROM) of internal rotation,external rotation, abduction and flexion.ResultsThere were no signi ficant differences in baseline data, scores of VAS and constant shoulder joint, active range of motion (ROM) before treatment between the two groups (P＞ 0.05).Compared with them before treatment, the VAS scores of the two groups decreased significantly after treatment while constant shoulder score and active ROM increased signi ficantly (P＜ 0.05). At 4 weeks after treatment, VAS scores in operation group was signi ficantly higher than that in drug group, constant shoulder score and active ROM was signi ficantly lower than that in drug group (P＜ 0.05). At 12 weeks, 6 months and 1 year after treatment, VASscore in the operation group was signi ficantly lower than that in drug group, constant shoulder score and active ROM was signi ficantly higher than that in drug group (P＜ 0.05).ConclusionsArthroscopic minimally invasive surgery and drug injection are all effective treatments for early PFS patients. The short-term efficacy of drug injection was signi ficantly better, but the long-term effect was poor. Instead, the long-term effect of minimally invasive surgery was more prominent, and combined with oral drugs and postoperative rehabilitation could signi ficantly improve shoulder joint function and the quality of life, which is worthy of promoting clinical application.

arthroscopes; frozen shoulder; drug injection; curative effect

R684

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.09.013

1007-1989（2017）09-0069-06

2017-02-14

（吳靜 編輯）