分期行腦積水分流與顱骨修補(bǔ)手術(shù)治療顱腦損傷去骨瓣術(shù)后合并交通性腦積水的效果研究

張興祥

(鄭州市第七人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 河南 鄭州 450006)

分期行腦積水分流與顱骨修補(bǔ)手術(shù)治療顱腦損傷去骨瓣術(shù)后合并交通性腦積水的效果研究

張興祥

(鄭州市第七人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 河南 鄭州 450006)

目的對比不同時期行腦積水分流與顱骨修補(bǔ)手術(shù)治療去骨瓣術(shù)后合并交通性腦積水的臨床效果。方法選擇2013年1月至2016年4月鄭州市第七人民醫(yī)院收治的86例顱腦損傷去骨瓣術(shù)后合并交通性腦積水患者，根據(jù)不同手術(shù)時機(jī)分組，各43例。A組先行腦積水分流術(shù)，后行顱骨修補(bǔ)術(shù)；B組先行顱骨修補(bǔ)術(shù)，再行腦積水分流術(shù)。對比兩組手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后情況。結(jié)果兩組腦積水分流術(shù)及顱骨修補(bǔ)術(shù)手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A組并發(fā)癥發(fā)生率(9.30%)低于B組(25.58%)；A組預(yù)后良好率(74.42%)高于B組(53.49%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論腦積水分離術(shù)后再行顱骨修補(bǔ)術(shù)治療顱腦損傷去骨瓣術(shù)后合并交通性腦積水，可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，利于患者預(yù)后改善。

顱腦損傷去骨瓣術(shù)；交通性腦積水；分期腦積水分流；顱骨修補(bǔ)

顱腦損傷是臨床常見病，近年隨交通事故及高空作業(yè)增多，該病發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，已成為威脅人們身心健康的重要疾病。早期去骨瓣減壓術(shù)是治療顱腦損傷的有效方法之一，該術(shù)式能夠顯著緩解顱內(nèi)高壓，有利于降低腦疝發(fā)生風(fēng)險，但其術(shù)后極易發(fā)生交通性腦積水，進(jìn)而對手術(shù)治療效果及術(shù)后康復(fù)進(jìn)程產(chǎn)生影響，不利于疾病良好轉(zhuǎn)歸。目前，顱骨修補(bǔ)手術(shù)及腦積水分流治療顱腦損傷去骨瓣術(shù)后合并交通性腦積水已得到臨床廣泛認(rèn)可，但關(guān)于兩種術(shù)式手術(shù)時機(jī)的選擇尚無確切定論[1]。本研究選取86例顱腦損傷去骨瓣術(shù)后合并交通性腦積水患者，分組對比不同時期行腦積水分流與顱骨修補(bǔ)手術(shù)治療去骨瓣術(shù)后合并交通性腦積水的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1月至2016年4月鄭州市第七人民醫(yī)院收治的86例交通性腦積水患者，符合《外科學(xué)》中交通性腦積水相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，伴頭痛、惡心嘔吐等明顯癥狀，且均于顱腦損傷去骨瓣術(shù)后發(fā)生。根據(jù)不同手術(shù)時機(jī)分組，各43例。A組男26例，女17例，年齡23～65歲，平均(48.74±9.47)歲。B組男25例，女18例，年齡24～66歲，平均(48.87±9.57)歲。兩組性別、年齡等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法A組先行腦積水分流術(shù)，1個月內(nèi)再行顱骨修補(bǔ)術(shù)；B組先行顱骨修補(bǔ)術(shù)，1個月內(nèi)再行腦積水分流術(shù)。腦積水分離術(shù)及顱骨修補(bǔ)術(shù)方法如下。

1.2.1腦積水分流術(shù) 行氣管插管全麻，取適當(dāng)體位，在腰椎穿刺點行約5 mm切口，將針頭斜面朝上進(jìn)針4～5 cm，至出現(xiàn)落空感后將針芯退出；沿穿刺針套管將分流管置入椎管腰大池4～5 cm處，待腦脊液流出后繼續(xù)進(jìn)針5 cm，再將穿刺針拔出；在穿刺點水平線上髂嵴處做一3 cm左右切口，在皮下隧道通條輔助下于此切口導(dǎo)入腰穿分流管；在腹直肌旁做一5 cm切口，將腹膜打開，向盆腔置入末端分流管約20 cm，腹側(cè)分流管經(jīng)皮下隧道通條向有髂棘處切口內(nèi)導(dǎo)入；分流管與可調(diào)壓閥門連接，并予以固定，逐層縫合皮膚切口，術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療。

1.2.2顱骨修補(bǔ)術(shù) 氣管插管全麻后行覆蓋法修補(bǔ)術(shù)，根據(jù)額骨缺損大小、形態(tài)對鈦網(wǎng)進(jìn)行裁剪，手工塑形至符合缺損部位要求；將裁剪、塑形好的修補(bǔ)鈦網(wǎng)邊緣打磨光滑，置于骨窗處，并使用配套自攻鈦釘予以固定；常規(guī)放置引流管，術(shù)后給予抗感染治療，1～2 d后拔除引流管。

1.3觀察指標(biāo)①對比兩組腦積水分流術(shù)及顱骨修補(bǔ)術(shù)手術(shù)時間；②統(tǒng)計兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；③術(shù)后隨訪6個月，采用格拉斯哥預(yù)后評分(Glasgow outcome scale，GOS)標(biāo)準(zhǔn)對預(yù)后進(jìn)行評估，5分為輕度缺陷，恢復(fù)正常生活；4分為輕度殘疾，但未對生活、工作造成明顯影響；3分為重度殘疾，生活無完全自理能力，需要照料；2分為植物生存；1分為死亡。4～5分評定為預(yù)后良好；2～3分為差[3]。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時間兩組腦積水分流術(shù)及顱骨修補(bǔ)術(shù)手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)時間比較

2.2術(shù)后并發(fā)癥A組并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

2.3預(yù)后A組預(yù)后良好率高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組預(yù)后情況比較[n(%)]

3 討論

交通性腦積水是顱腦損傷去骨瓣術(shù)后最常見并發(fā)癥，也是影響顱腦損傷手術(shù)質(zhì)量的主要原因，其主要發(fā)生機(jī)制在于去骨瓣減壓術(shù)后大氣壓通過頭皮對腦皮層產(chǎn)生壓迫，導(dǎo)致腦組織變形、移位，進(jìn)而影響腦血液及腦脊液循環(huán)，此外，大氣壓還可直接對大腦淺靜脈造成壓迫，致使矢狀竇壓力增高而減少腦脊液回收。腦積水發(fā)生后，可加重腦組織進(jìn)一步損害，故早期進(jìn)行有效干預(yù)對保證去骨瓣手術(shù)質(zhì)量、改善患者預(yù)后至關(guān)重要。

顱骨修補(bǔ)術(shù)是解決去骨瓣術(shù)后缺損區(qū)腦組織無有效保護(hù)、腦脊液循環(huán)異常、供血障礙等問題的一種手段，由于早期(去骨瓣術(shù)后3個月內(nèi))硬腦膜及纖維組織尚不完整，術(shù)中分離困難，易對分離組織造成損傷，并加重腦積水，誘發(fā)皮下積液、感染等并發(fā)癥，故一般主張顱腦損傷后3～6個月行顱骨修補(bǔ)手術(shù)。腦積水分流術(shù)可有效解除腦積水、降低顱內(nèi)高壓所致腦疝發(fā)生風(fēng)險。吳信光等[4]研究中指出，分期行腦積水分流與顱骨修補(bǔ)術(shù)較同期效果更為顯著，且安全性高。宋純玉等[5]也對上述結(jié)論予以論證。但關(guān)于分期行腦積水分流手術(shù)選擇在顱骨修補(bǔ)手術(shù)前或后，臨床尚無統(tǒng)一定論。本研究中，A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后良好率均明顯優(yōu)于B組(P<0.05)，這提示先行腦積水分流術(shù)，再行顱骨修補(bǔ)術(shù)治療顱腦損傷去骨瓣術(shù)后合并交通性腦積水，可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，有利于改善預(yù)后。分析原因可能在于行腦積水分流術(shù)后可有效避免硬腦膜與皮膚發(fā)生粘連，利于修補(bǔ)術(shù)時組織分離；早期分流防止死腔形成，可有效減少感染、硬膜外血腫或積液等并發(fā)癥，為后期顱骨修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)造良好條件。

綜上，腦積水分離術(shù)后再行顱骨修補(bǔ)術(shù)治療顱腦損傷去骨瓣術(shù)后合并交通性腦積水，可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，利于患者預(yù)后改善。

[1] 王雷平,吳崇光,姚軍,等.顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)創(chuàng)傷后腦積水的危險因素[J].中華創(chuàng)傷雜志,2014,30(4):307-310.

[2] 陳孝平,汪建平.外科學(xué)[M].第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:231-233.

[3] 張建斌,黃齊兵,紀(jì)延偉,等.去骨瓣減壓術(shù)后腦積水的治療策略及手術(shù)并發(fā)癥的分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,2016,32(10):1029-1033.

[4] 吳信光,張國志.不同手術(shù)方式治療顱腦損傷去骨瓣術(shù)后交通性腦積水的療效觀察[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2016,33(4):694-696.

[5] 宋純玉,潘強(qiáng),王泉相,等.不同手術(shù)方法治療顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后腦積水療效分析[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2014,19(3):170-172.

R 651.1

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.20.020

2016-12-26)