老年人腹股溝疝術(shù)后切口外敷芒硝的療效觀察

劉 飛，綦曉龍.西南醫(yī)科大學(xué)(瀘州，646000)；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 胃腸·疝與腹壁外科 (瀘州，646000)

·論著·

老年人腹股溝疝術(shù)后切口外敷芒硝的療效觀察

劉 飛1，綦曉龍2Δ
1.西南醫(yī)科大學(xué)(瀘州，646000)；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 胃腸·疝與腹壁外科 (瀘州，646000)

目的探討老年腹股溝疝患者術(shù)后切口外敷芒硝對切口愈合情況及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的影響。方法選擇2015年6月到2016年10月入西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行腹股溝無張力疝修補術(shù)后的老年人共186例作為研究對象，區(qū)組隨機法分為對照組和治療組,每組93例，將兩組術(shù)后切口愈合情況及并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計和對比。結(jié)果治療組手術(shù)切口甲級愈合率、(甲級+乙級)愈合率高于對照組(Z=-2.562，P=0.01)。治療組切口并發(fā)癥總的發(fā)生率低于對照組(2=4.458，P=0.035)。比較單個并發(fā)癥，僅有切口血清腫發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=3.937，P=0.047)，兩組切口硬結(jié)、脂肪液化、切口感染、老年男性陰囊積液這幾個并發(fā)癥的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論老年腹股溝疝患者術(shù)后切口上運用芒硝外敷可以促進(jìn)切口的愈合，減少切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，綜合療效好，值得臨床推廣應(yīng)用。

老齡；腹股溝疝；并發(fā)癥；芒硝；切口愈合

腹股溝疝是我國的常見病、多發(fā)病，占全部腹外疝的90%，老年人是腹股溝疝的高發(fā)人群。目前我國正處在人口老齡化加速階段，據(jù)預(yù)測2020年我國65歲以上老年人口比重將上升到11.92%，預(yù)計到2050年這一數(shù)據(jù)將達(dá)到24.28%[1]。因此，隨著我國人口老齡化進(jìn)程加快，老年腹股溝疝患者也逐年增加。由于大多數(shù)地區(qū)腔鏡技術(shù)水平仍較落后，目前手術(shù)修補方式多以開放無張力疝修補術(shù)為主。盡管腹股溝疝無張力修補術(shù)明顯降低了疝的復(fù)發(fā)率[2]，但是術(shù)后切口愈合不良以及切口血清腫、切口硬結(jié)、陰囊積液等切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生仍然是術(shù)后常見并發(fā)癥[3]，并且在老年患者中尤其常見，嚴(yán)重影響了老年患者術(shù)后生活質(zhì)量。如何在老齡化趨勢下降低切口并發(fā)癥的發(fā)生率，是疝外科醫(yī)師面臨的一大難題。芒硝是國內(nèi)臨床上廣泛應(yīng)用的一種礦物藥，其外用有清熱解毒，瀉熱、軟堅，破血行血，散結(jié)消腫等作用[4-5]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，將芒硝外敷可以促進(jìn)手術(shù)切口愈合，減少切口并發(fā)癥[6-7]。本次研究的研究對象為腹股溝疝無張力修補術(shù)后的老年患者，術(shù)后手術(shù)切口外敷芒硝，在促進(jìn)切口愈合及降低切口并發(fā)癥方面取得了良好的療效。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選擇2015年6月到2016年10月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行腹股溝疝無張力修補術(shù)的老年人共186例作為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)為：1)所有患者不限性別，年齡≥65歲；均為無張力疝修補術(shù)后患者；2)所有患者術(shù)前排除糖尿病、低蛋白血癥、甲亢、甲減、口服激素等影響因素；3)患者自愿接受入選組的治療措施；排除標(biāo)準(zhǔn)為：1)不符合入選標(biāo)準(zhǔn)；2)中途退出、干預(yù)時間不足、失訪患者。將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的老年腹股溝疝患者以手術(shù)時間(每周)作為配伍因素，將手術(shù)時間同一周相鄰的4位(共128位)或2位(共64位)患者通過區(qū)組隨機法隨機分為對照組和治療組，因患者退出、失訪原因放棄兩個區(qū)組共6位患者。對照組(常規(guī)治療組)93例和治療組93例(精制芒硝封包外敷組)。對照組的93例患者中，年齡65～89(69.3±2.1)歲，男80例，女13例，手術(shù)時間單側(cè)32～65 (40.5±6.2)min，雙側(cè)50～85 (68.3±5.6)min，出血量5～20 (8.5±2.3)mL，切口長度4～8 (5.2±1.1)cm。治療組的93例患者中，年齡65～86(68.8±2.6)歲，男85例，女8例，手術(shù)時間單側(cè)35～70(39.5±6.7)min，雙側(cè)50～85 (70.5±7.2)min，出血量5～20(7.8±2.5)mL，切口長度4～8(5.5±1.2)cm。兩組患者在年齡、手術(shù)時間、出血量、切口長度等方面進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組臨床資料比較(n=93)

1.2治療方法

對照組術(shù)后常規(guī)500 g密封鹽袋壓迫切口6～12 h[8]，術(shù)后切口常規(guī)換藥處理。治療組的處理是在對照組的基礎(chǔ)上，術(shù)后第12小時開始用精制芒硝外敷切口。具體方法為：用5層清潔紗布將120 g左右的精制芒硝粉包成約10 cm×5 cm大小的藥包，松緊適度，以使用后不大量外漏為宜。使用前先常規(guī)碘伏棉球消毒切口，放置藥包前用兩層無菌紗布覆蓋切口，膠布固定，然后將藥包平攤置于無菌紗布上，再用膠布固定。每天更換1次，術(shù)后使用4d后停藥,并復(fù)查切口部位彩超。術(shù)后第10天隨訪患者切口愈合及并發(fā)癥情況。并將兩組術(shù)后切口愈合情況及并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計及對比。

1.3切口愈合判定標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)并發(fā)癥

腹部切口愈合分級[9]：甲級愈合指愈合理想，無不良反應(yīng)；乙級愈合指愈合處有炎癥反應(yīng)，如有積液、紅腫、硬結(jié)、血腫等，但無化膿；丙級愈合指切口有化膿情況，需要做切口引流、二次縫合等處理。愈合率=甲級愈合率。

本研究觀察與切口相關(guān)的早期并發(fā)癥，包括切口血清腫、陰囊積液、脂肪液化、切口感染、切口硬結(jié)。通過臨床觀察、查體獲得切口脂肪液化、切口硬結(jié)數(shù)據(jù)。通過臨床觀察、切口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)得到切口感染數(shù)據(jù)。切口血清腫、陰囊積液以彩超結(jié)果為依據(jù)。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1兩組切口愈合情況對比

結(jié)果顯示，治療組甲級愈合率、(甲級+乙級)愈合率高于對照組(Z=-2.562，P=0.01)。芒硝治療組患者手術(shù)切口愈合效果較對照組好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

2.2兩組患者切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況

對于單個并發(fā)癥比較，治療組切口血清腫的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=3.937，P=0.047)，雖然治療組切口硬結(jié)、脂肪液化、切口感染的發(fā)生率都低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(2=0.528、0.356、2.756 ，P=0.468、0.551、0.097 )。比較兩組上述并發(fā)癥總的發(fā)生率，治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=4.458，P=0.035)。芒硝治療組老年男性陰囊積液發(fā)生率低于對照組，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(2=3.643，P=0.056)(表3～4)。

表2 兩組患者切口愈合情況比較〔n(%),n=93〕

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%),n=93]

表4 兩組男性患者陰囊積液情況的比較

3 討論

腹股溝疝占全部腹外疝的90%，男性多見，以嬰幼兒及老年人發(fā)病率最高。第八屆全國疝與腹壁外科學(xué)術(shù)研討會的數(shù)據(jù)顯示：中國每年約有300萬新發(fā)的腹股溝疝病人，并且老年男性的發(fā)病率顯著增高，可達(dá)11.6‰。數(shù)據(jù)表明,受人口老齡化的影響[1]，我國老年人腹股溝疝的數(shù)量將會逐年增高。

1989年， Lichtenstein[10]提出了無張力疝修補術(shù)的新概念。到目前為止，無張力疝手術(shù)已成為腹股溝疝修補的主要術(shù)式， 采取經(jīng)典修補的病例越來越少[11]。無張力疝修補術(shù)相比傳統(tǒng)疝修補術(shù)復(fù)發(fā)率明顯降低，由于我國腹股溝疝患者多有以下特點：1)高齡患者多；2)多合并有內(nèi)科疾病；3)病情多較重，疝囊大；4)局部解剖條件差，疝囊多有黏連。許多患者術(shù)前接受過各種治療，如疝托、疝帶、中藥外敷、注射硬化劑等，故術(shù)中組織創(chuàng)面大，局部組織條件差，切口愈合不良及其相關(guān)并發(fā)癥仍然是腹股溝疝無張力修補術(shù)后常見的并發(fā)癥[12]。而老年人隨著年齡的增長，皮膚組織細(xì)胞分裂、增殖活力下降，更新速度變慢，這是由老年人皮膚基底層的細(xì)胞絕對數(shù)量減少所致[13]。皮膚組織愈合與膠原纖維生成密不可分，而老年人皮膚組織中膠原酶的活性增加，膠原的分解增加，但細(xì)胞外基質(zhì)的合成能力降低，同時真皮中成纖維細(xì)胞的數(shù)量減少，彈力纖維和膠原纖維的數(shù)量減少，排列紊亂，導(dǎo)致真皮厚度變薄，愈合能力降低[13]。也有觀點提出老年人創(chuàng)面愈合困難與免疫調(diào)控改變密切相關(guān)。最近Keyes等[14]在Cell上發(fā)文提出，表皮-樹突狀T細(xì)胞(DETCs)的信號調(diào)節(jié)受損延緩了老年皮膚創(chuàng)面的愈合。總之，隨著機體的衰老，皮膚本身結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生明顯改變，以及營養(yǎng)、免疫、內(nèi)分泌、神經(jīng)、心理、精神等全身性的機能改變，使得老年人創(chuàng)面組織愈合問題十分棘手[15]。

芒硝是一種含有效成分為水硫酸鈉Na2SO4·10H2O的礦物結(jié)晶體，屬硫酸鹽類礦物芒硝族，經(jīng)加工精制成為藥用精制芒硝粉末[16]。中醫(yī)學(xué)觀點認(rèn)為芒硝為攻下藥，內(nèi)服有泄熱通便，潤燥軟堅之功效，其外用有清熱解毒，瀉熱、軟堅，破血行血，散結(jié)消腫等作用。大量臨床研究表明，芒硝單獨外敷或作為臣藥與其他藥物合用外敷患處，其抗炎癥、散結(jié)消腫的效果明顯。如在闌尾周圍膿腫[17]、急性胰腺炎[18]、急性乳腺炎[19]等疾病中的應(yīng)用。并且大量臨床研究[6]表明，芒硝對促進(jìn)腹部手術(shù)切口愈合有顯著療效。張美華[7]等，運用芒硝聯(lián)合大黃局部外敷剖宮產(chǎn)術(shù)后切口，對促進(jìn)切口愈合和減少切口并發(fā)癥有顯著療效。因此芒硝外敷運用于腹部切口的療效及安全性是可以肯定的。在本次研究中，芒硝治療組術(shù)后切口的甲級、(甲級+乙級)愈合率高于對照組(Z=-2.562P=0.01)，總的并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于對照組(2=4.458，P=0.035)，這個結(jié)果與上述臨床研究的結(jié)論相符合。有觀點[20]認(rèn)為：由于芒硝外敷切口可以吸收切口周圍的滲出液體，從而使切口周圍保持相對的干燥，因此對促進(jìn)傷口愈合及減少切口感染、液化的并發(fā)癥有著積極的作用。在本次研究中單個并發(fā)癥發(fā)生率的對比，治療組均低于對照組，但僅有切口血清腫的發(fā)生率低于對照組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=3.937，P=0.047)。而盡管治療組老年男性患者陰囊積液發(fā)生率低于對照組無統(tǒng)計學(xué)意義(2=3.643，P=0.056)，但其P值也接近臨界值。這兩個結(jié)果正與“芒硝能吸收切口滲出液，從而促進(jìn)切口愈合，減少切口感染、液化并發(fā)癥”的觀點相契合。盡管如此，但目前芒硝外用的作用機制尚無定論，有研究[21]證實芒硝能夠在體內(nèi)、體外通過上調(diào)受損組織部位VEGF和TGFβ1的mRNA和蛋白的表達(dá)，誘導(dǎo)受損皮膚組織再生。但相關(guān)報道卻比較少，如果能破解芒硝作用的分子機制，那么將對促進(jìn)組織愈合相關(guān)外用藥物的研發(fā)有很大的啟發(fā)。

綜上所述，本研究通過評價老年腹股溝疝患者無張力疝修補術(shù)后采用芒硝外敷與傳統(tǒng)治療后的切口愈合情況、并發(fā)癥的發(fā)生率，并將結(jié)果進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，腹股溝疝術(shù)后老年患者應(yīng)用芒硝外敷切口，即提高了切口甲級愈合率，又降低了切口并發(fā)癥的發(fā)生率。并且芒硝價格低廉，不會增加患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。并且在促進(jìn)切口愈合且減少并發(fā)癥上的療效顯著。故筆者認(rèn)為老年腹股溝疝患者術(shù)后在切口上運用芒硝外敷可以促進(jìn)切口的愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生，綜合效果好，值得臨床推廣應(yīng)用，不過芒硝作用的分子機制還有待進(jìn)一步探討。

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TheCurativeEffectObservationoftheExternalApplicationofMirabiliteinAgedPatientswithInguinalHernia

LiuFei1,QiXiaolong2Δ.
1.SouthwestMedicalUniversity,Luzhou646000,China; 2.DepartmentofGastrointestinalHerniaandAbdominalWallSurgery,TheAffiliatedHospitalofSouthwestMedicalUniversity,Luzhou646000,China

ObjectiveTo investigate the curative effect of the external application of Mirabilite on the incision healing and related complications in aged patients with inguinal hernia.Methods186 aged patients with inguinal hernia undergoing the tension-free hernia repair from June of 2015 to October of 2016 in The Affiliated Hospital of Southwest Medical University were selected as the research objects and divided randomly into the treatment group and control group by the block randomization method, and each group consisted of 93 cases. The two groups were statistically compared in terms of the postoperative incision healing and complication incidence.ResultsThe healing rate of the first grade or both the first and second grade were higher in the treatment group than in the control group (Z=-2.562,P=0.01,P<0.05). The incidence of incision complications in the treatment group was lower than that in the control group (2=4.458,P=0.035). As to the single complication, only the incidence of incision seroma was statistically significant (2=3.937,P=0.047). There were no significant differences in the complications including the incision induration, fat liquefaction, incision infection, and hydrocele of the male scrotum between the two groups.ConclusionThe external application of Mirabilite can promote the incision healing and reduce the related complications with good comprehensive curative effect in the aged patients with inguinal hernia, so it is worth the clinical promotion.

Aged; Inguinal hernia; Complication; Mirabilite; Incision healing

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20171016.1118.012.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2017.05.015

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綦曉龍，E-mail:l243075199@163.com