麻醉意識深度指數在老年男性前列腺電切手術中的臨床應用

謝 穎， 袁衛國， 李林佶， 馮 麟， 李順洪南充市中心醫院 麻醉科 (南充637000)

·論著·

麻醉意識深度指數在老年男性前列腺電切手術中的臨床應用

謝 穎， 袁衛國， 李林佶， 馮 麟， 李順洪
南充市中心醫院 麻醉科 (南充637000)

目的探討麻醉意識深度指數(cerebral state index,CSI)變化在老年男性前列腺電切手術中監測麻醉深度的應用價值。方法選取2016年1月至2017年3月在四川省南充市中心醫院全麻下行前列腺電切手術老年患者120例，年齡65～85歲，美國麻醉醫師協會分級標準(American society of anesthesiologists， ASA)Ⅰ～Ⅲ級。靜脈誘導，插入SLIPATM喉罩，術中予以間歇正壓通氣(intermittent positive pressure ventilation,IPPV)，吸入七氟醚，間斷推注順阿曲庫銨維持肌松，靶控輸注(target controlled infusion ，TCI)模式靜脈泵注瑞芬太尼。采用隨機數字表法，分為CSI組和對照組，每組各60例。記錄患者年齡、體質量、文化水平、ASA分級、手術時間、順阿曲庫銨和瑞芬太尼用量，以及麻醉誘導前(T0)、誘導后(T1)、插入喉罩后即刻(T2)和蘇醒時(T3)的平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)和CSI 值。記錄麻醉蘇醒時間(停用七氟烷至能聽從指令睜眼時)和拔除喉罩時間(停用七氟烷至拔除喉罩時)。應用簡易精神狀態量表(mini-mental state examination，MMSE)分別于麻醉前和拔除喉罩后1、 6、 24、 48 h評價患者認知功能。結果在麻醉維持期,CSI組患者血流動力學更平穩，差異有統計學意義(P<0.05)；CSI組與對照組比較，在睜眼時間和拔除喉罩時間上均明顯縮短，差異有統計學意義(P<0.05)；MMSE評分與對照組比較，CSI組在麻醉前及拔除喉罩后48 h評分，差異無統計學意義(P>0.05)，而在拔除喉罩后1、6、24 h評分均明顯增高，差異有統計學意義(P<0.05)。結論在老年男性前列腺電切手術中，通過CSI為麻醉深度監測提供量化指標,能較為滿意地維持患者血流動力學平穩, 降低老年患者術后出現認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)的概率,增加老年患者麻醉的安全性。

老年患者；前列腺電切；麻醉意識深度指數；麻醉深度

我國目前已經進入老齡社會，隨著老齡人口增加，老年人各種手術比例越來越高。術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)為老年患者全麻后經常出現的一種中樞神經系統并發癥[1]。有研究[2]認為，老年患者心血管系統生理功能的改變和中樞神經系統受體數目的降低, 使其對麻醉藥的敏感性增強，藥物代謝降低，這與該并發癥關系密切。常規的麻醉深度監測，需由麻醉醫師根據患者臨床體征做出判斷，準確度較差，不利于減少麻醉并發癥的發生。麻醉狀態下，意識水平的監測與術中知曉研究是近年來麻醉領域的研究熱點，各種麻醉深度的監測手段迅速發展。隨著目前腦電監測技術迅猛發展， 實現了精確化麻醉[3]。在患者全麻期間，通過監測麻醉深度可預防知曉、蘇醒延遲，甚至神經功能損害的發生，有利于改善轉歸。麻醉意識深度指數(cerebral state index,CSI)能迅速反映大腦皮層功能狀態及麻醉藥效應，是反應大腦意識的一種比較新的麻醉深度監測指標。本研究通過在65歲及以上老年男性患者前列腺電切手術的術中監測CSI，探討CSI在老年患者全麻監測中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選擇2016年1月至2017年3月在四川省南充市中心醫院擇期全麻下行前列腺電切手術的老年患者120 例，年齡 65～85(75.5±7.2)歲，體質量(61.8 ± 10.2) kg ， 美國麻醉醫師協會分級標準(American society of anesthesiologists,ASA)Ⅰ～Ⅲ級。 所有患者均為初中以上文化程度，術前均排除神經系統疾病及服用精神類藥物等可使患者認知功能下降的因素，無肝及腎功能損害，無嚴重聽力及視力障礙，術前均不用鎮靜藥物。

1.2方法

1.2.1 分組 采用隨機數字表法，將患者分為CSI組 (n=60，由麻醉醫生根據CSI數據判斷患者麻醉深度并調整用藥 )和對照組(n=60，由麻醉醫生根據臨床經驗判斷患者麻醉深度并調整用藥)。

1.2.2 監測指標 采用邁瑞監護儀監測心率(heart rate,HR)、心電圖(electrocardiogram, ECG)、無創血壓(non-invasive blood pressure ,NIBP)、呼末二氧化碳分壓(end-tidal carbon dioxide , ETCO2)、血氧飽和度(surplus pulse O2,SpO2)及呼末七氟醚濃度(end-tidal sevoflurane, ETSEV)。成都邁高醫療器械有限公司MG8002麻醉深度監測儀監測CSI值。按標準粘貼好電極片： CSI黑色電極貼于同側乳突位置，綠色電極貼于右側額頭，白色電極貼于額頭中間。

1.2.3 麻醉方法 咪達唑侖2 mg、舒芬太尼0.3 μg/kg、順阿曲庫銨0.2 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg，2 min后,插入SLIPATM喉罩。術中設置間歇正壓通氣(intermittment positive pressure ventilation,IPPV)，通氣頻率10～12次/min，潮氣量6～8 mL/kg，維持ETCO2為30～40 mmHg。術中以1%～3%七氟醚吸入， 靶控輸注(target controlled infusion,TCI)模式靜脈泵注瑞芬太尼，維持其血藥濃度4～6 ng/mL，間斷追加順阿曲庫銨維持肌松。術中對照組根據麻醉醫師臨床經驗，采用基本生命體征參數作為判斷麻醉深度的指標。術中,平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)高于入室時20%，增加七氟烷吸入濃度，低于基礎值20%，減少七氟烷吸入濃度，以確保HR、MAP波動在基礎值的20%以內。CSI組則通過調整七氟烷吸入濃度以確保CSI在40～60范圍內。若術中MAP高于入室時20%，給予尼卡地平降低血壓，或HR>90 次/min時，給予艾司洛爾控制HR；若CSI在40～60范圍內，血壓低于基礎值20%，則靜脈推注去氧腎上腺素，或HR<50 次/min時，予以靜脈推注阿托品維持。手術結束前15 min,停用七氟烷，手術結束前5 min 停瑞芬太尼，并給予舒芬太尼10 μg。患者清醒后拔除喉罩，清醒標準：自主睜眼、指令性肢體活動、肌力恢復好、不耐受喉罩刺激、自主呼吸恢復，且有以下之一：潮氣量達到400 mL以上，呼吸16～25 次/min，SpO295%以上。

1.2.4 觀察指標 記錄患者的年齡、體質量、文化水平、ASA分級、手術時間、順阿曲庫銨和瑞芬太尼用量及麻醉誘導前(T0)、誘導后(T1)、插入喉罩后即刻(T2)和蘇醒時(T3)的HR、MAP、CSI 值。記錄麻醉蘇醒時間(停用七氟烷至能聽從指令睜眼時)和拔除喉罩時間(停用七氟烷至拔除喉罩時)。分別于麻醉前和拔除喉罩后1、6、24、48 h應用簡易精神狀態量表(mini-mental state examination,MMSE)來評價患者認知功能。

1.3統計學方法

2 結果

2.1兩組患者一般資料比較

兩組患者的年齡、 體質量和手術時間比較，差異無統計學意義 (P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2兩組患者不同時間點HR、MAP、CSI數值比較

與T0比較，兩組患者在T1、 T2、 T3時間點的 MAP、HR及CSI值差異有統計學意義(P<0.05)。T0與T1時間點，兩組患者MAP、HR及CSI值比較，差異無統計學意義(P>0.05)。T2、 T3時間點，兩組患者CSI比較，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者MAP和HR比較，差異無統計學意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者不同時間點HR、 MAP、CSI數值比較

注：與T0比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.3兩組患者睜眼時間和拔除喉罩時間比較

與對照組比較，CSI組患者在睜眼時間和拔除喉罩時間上均明顯縮短，差異有統計學意義(P<0.05)(表3和圖1)。

表3 兩組患者睜眼、拔除喉罩時間比較

2.4兩組患者MMSE評分比較

與對照組比較，CSI組在麻醉前及拔除喉罩后48 h，MMSE評分差異無統計學意義(P>0. 05)；在拔除喉罩后1、6、24 h時，CSI組MMSE評分均明顯增高，差異有統計學意義(P<0.05)(表4)。

圖1 兩組患者睜眼、拔除喉罩時間比較

表4 兩組患者MMSE評分比較

3 討論

在臨床工作中，麻醉醫師更多的是憑“經驗麻醉”，根據術中血壓高低、HR快慢來判斷麻醉深度，作為調整麻醉用藥的依據，容易造成患者麻醉過淺或過深，應激過度或不夠，出現血流動力學不穩、 術中知曉和蘇醒延遲等現象。因此，雖然現代麻醉技術和藥物的應用已明顯增加了麻醉安全性，但術中知曉仍時有發生[4]。 而老年患者由于心血管系統生理功能改變以及中樞神經系統受體數量的下降，對麻醉藥物代謝降低、敏感性增高，更易發生麻醉藥物過量，出現蘇醒延遲和術后POCD，術后譫妄發生率也比非老年患者要高[5]。因此，給予老年患者一個“合適的麻醉深度”具有更加重要的意義，恰當而準確的麻醉深度監測方法就顯示出其重要的應用價值。

近些年來，數量化的腦電監測技術已成功應用于麻醉深度監測，指導術中麻醉藥物使用，減少麻醉藥物用量，避免引起過度呼吸、循環抑制。CSI 作為一種新的麻醉深度/鎮靜程度監測指數,采用腦電信號的子參數，作為一種適應神經模糊推論系統的輸入,可以快速反映大腦皮層功能狀態及麻醉藥效應，是評估意識狀態最敏感、最準確的指標之一。CSI 的標度范圍為 0～100, 數值越小, 表明鎮靜深度越高；數值越大, 顯示鎮靜深度越低。臨床上，麻醉醫生根據CSI值的變化來調節麻醉藥物的靜脈輸入速度或吸入濃度,降低麻醉藥物的用量[6]，避免非必需的麻醉過深 ,縮短患者蘇醒時間[6-7],還能有效防止術中知曉 ,對降低老年患者的麻醉風險，保證圍術期安全具有極其重要的臨床應用價值[8-9]。

本研究通過插入SLIPATM喉罩控制氣道，持續泵注瑞芬太尼，給予充分鎮痛，最大限度消除患者疼痛刺激對CSI 的影響，同時，避免淺麻醉時對患者造成的不良反應。在監測CSI的反饋調控下,CSI組患者血流動力學變化明顯比對照組穩定,反映麻醉深度是平穩的，以CSI作為麻醉深度的監測指標是合適的。CSI組患者清醒時間明顯縮短,表明將CSI作為麻醉深度監測的量化指標,可以達到減少麻醉藥物用量,避免盲目加深麻醉帶來的不良反應,加快老年患者麻醉恢復的目的。本研究結果表明, 將CSI作為麻醉深度監測的量化指標,對靜脈復合麻醉下老年患者的前列腺電切手術,可以比較滿意地在手術過程中維持血流動力學穩定,減少麻醉藥物用量, 降低術后出現POCD概率,加快患者麻醉恢復速度,增加老年患者麻醉安全性。

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[2]許學兵, 佘守章, 許立新. 圍插管期老年患者聽覺誘發電位指數和腦電雙頻譜指數的變化[J]. 廣東醫學, 2004, 25(4): 395-397.

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[4]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現代麻醉學[M].3版. 北京:人民衛生出版社, 2003:1871-1876.

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ClinicalApplicationofCSItoMonitortheDepthofAnesthesiainTransurethralProstatectomyofElderlyPatients

XieYing,YuanWeiguo,LiLinjie,FengLin,LIShunhong.
NanchongCentralHospital,Nanchong637000,China

ObjectiveTo explore the application values of cerebral state index (CSI) to monitor the depth of anesthesia in transurethral prostatectomy of elderly patients.Methods120 elderly patients aged from 65 to 85 and having undergone the transurethral prostatectomy in Nanchong Central Hospital from January of 2016 to March of 2017 were selected in the study and they were classified as Grade I to III according to the criteria of American Society of Anesthesiologists (ASA). After the induction by intravenous injection, the laryngeal mask of SLIPATM was intubated. The intermittent positive pressure ventilation (IPPV) was given during the operation. Sevoflurane was inhaled, cisatracurium was injected discontinuously to maintain the muscle relaxation, and the intravenous pumping of remifentanil was administered by the mode of target controlled infusion (TCI). The parameters were recorded including the patients' age, body mass index, educational background, ASA grade, operation time, the dosages of cisatracurium and remifentanil, and the levels of mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR), and CSI before and after the anesthesia induction (T0 and T1), after the intubation of the laryngeal mask (T2) and at the awaking time (T3) respectively. The anesthesia time (the duration from the time of stopping giving sevoflurane to the time when the patients can follow the direction to open eyes) and the extubation time (the duration from the time of stopping giving sevoflurane to the time when the laryngeal mask was pulled out) were also recorded. The Mini-mental State Examination (MMSE) was used to assess the patients' cognitive function 1, 6, 24 and 48 hours after extubation respectively.ResultsDuring anesthesia maintenance, the hemodynamics was more stable and the anesthesia time and extubation time were shorter in the CSI group than in the control group, and the differences were statistically different (P<0.05). The MMSE results showed the scores before anesthesia and 48 hours after extubation in the CSI group were not significantly different from those in the control group (P>0.05), while the scores 1, 6 and 24 hours after extubation were significantly higher in the CSI group than in the control group(P<0.05).ConclusionCSI can offer the quantitative index of monitoring the depth of anesthesia in transurethral prostatectomy of elderly patients to maintain the stability of hemodynamics, lower the incidence of postoperative cognitive dysfunction and improve the safety of anesthesia.

Elderly patient; Transurethral prostatectomy; Cerebral state index; Depth of Anesthesia

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20170803.2158.002.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2017.05.019

R614.2

A