胸腔鏡肺葉切除術后程序化間歇單次輸注連續胸椎旁阻滯的鎮痛效果

金周晟　　夏芳芳　　陳鴻飛　　王權光

[摘要] 目的 回顧胸腔鏡肺葉切除術后程序化間歇單次輸注連續胸椎旁阻滯的鎮痛效果。 方法 回顧性分析2015年1月～2016年12月期間單側胸腔鏡肺葉切除術后程序化間歇單次輸注連續胸椎旁阻滯組（PVB組）24例及同期嗎啡自控靜脈鎮痛組（PCIA組）31例的臨床病例資料及鎮痛效果。 結果 （1）術后48 h PVB組咳嗽時疼痛NRS 評分明顯低于PCIA組（P<0.05）。（2）術后PVB組惡心嘔吐發生率低于PCIA組（P<0.05）。（3）患者鎮痛滿意度PVB組明顯高于PCIA組（P<0.05）。 結論 程序化間歇單次輸注在連續胸椎旁阻滯鎮痛模式對胸科手術后的鎮痛效果確切，患者滿意度高，有一定的臨床價值。

[關鍵詞] 程序化間歇單次輸注鎮痛模式；連續胸椎旁鎮痛；自控靜脈鎮痛；胸腔鏡肺葉切除術

[中圖分類號] R563 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）27-0117-04

The analgesic effect of programmed intermittent single infusion of continuous thoracic paravertebral analgesia after thoracoscopic lobectomy

JIN Zhousheng XIA Fangfang CHEN Hongfei WANG Quanguang

Department of Anesthesiology， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To review the analgesic effect of intermittent single infusion of thoracic paravertebral analgesia after thoracoscopic lobectomy. Methods The clinical data and analgesic effect of 24 patients in intermittent single infusion of continuous thoracic paravertebral analgesia after thoracoscopic lobectomy（PVB group） and 31 patients in simultaneous morphine self-controlled intravenous analgesia group（PCIA group） from January 2015 to December 2016 were retrospectively analyzed. Results （1）The NRS score of the pain in the PVB group was significantly lower than that in the PCIA group at 48 hours after surgery（P<0.05）. （2）The incidence of nausea and vomiting in PVB group was lower than that in PCIA group（P<0.05）. （3）The analgesic satisfaction rate of patients in PVB group was significantly higher than that of PCIA group（P<0.05）. Conclusion The analgesic effect of intermittent single infusion of the thoracic paravertebral analgesia after thoracic surgery is accurate， with high satisfaction rate of patients， and has certain clinical value.

[Key words] Programmed intermittent single infusion analgesia； Continuous thoracic paravertebral analgesia； Self-controlled intravenous analgesia； Thoracoscopic lobectomy

胸腔鏡下肺葉切除手術創傷性小，術后恢復好，但術后疼痛程度與開胸手術相似。術后良好鎮痛有助于患者術后深呼吸和咳嗽，降低肺不張、肺炎、缺氧和二氧化碳蓄積等并發癥的發生，有利于患者術后快速康復[1]。有研究比較術中全麻復合單次胸椎旁阻滯或連續胸椎旁阻滯對胸科術后鎮痛的影響[2-5]，但采用程序化單次輸注聯合患者自控鎮痛模式在連續胸椎旁阻滯中應用臨床上末見報道。本研究對24例應用程序化單次輸注聯合患者自控鎮痛模式的連續胸椎旁阻滯在胸科術后鎮痛的病例進行回顧性分析，并與同期靜脈嗎啡鎮痛患者相比較，旨在尋找較佳胸科術后鎮痛模式的方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2016年12月在在溫州醫科大學附屬第一醫院采用程序化間歇單次輸注鎮痛模式的連續胸椎旁阻滯進行單側胸腔鏡肺葉切除手術后鎮痛24例作為胸椎旁阻滯鎮痛組（PVB組），另選取同期采用嗎啡靜脈鎮痛患者31例作為對照組（PCIA組）。本研究已獲本院倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。

1.2 方法endprint

兩組常規采用靜吸復合全身麻醉。麻醉誘導：靜注舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、羅庫溴銨1 mg/kg。術中吸入0.8～1 MAC七氟醚維持麻醉，氧流量1 L/min，間斷靜脈推注羅庫溴銨20 mg，瑞芬太尼術中鎮痛，術中根據患者血流動力學變化調整瑞芬太尼血漿靶濃度。PVB組術后鎮痛方法：PVB組術前采用超聲引導，在局麻下于T4～5椎旁間隙成功置管。首次胸椎旁阻滯用藥在全麻誘導后、手術開始前15 min，每組給予各自0.375%羅哌卡因15 mL，以利于局部麻醉藥在椎旁間隙充分擴散，輔助術中鎮痛。手術中間隔60 min椎旁阻滯給予0.375%羅哌卡因10 mL。患者術后接受0.2% 羅哌卡因胸椎旁阻滯自控鎮痛，間歇單次8 mL/h，單次負荷量5 mL，兩次間隔鎖定時間為30 min。如胸椎旁阻滯給藥負荷量5 min后患者疼痛程度仍超過中重度（VAS評分≥4分）或患者要求鎮痛時，可給予曲馬多50～100 mg或嗎啡1～2 mg靜脈注射，直至患者不再需要鎮痛藥物為止。

PCIA組術后鎮痛方法：PCIA組患者手術結束前30 min均予以嗎啡0.1 mg/kg靜脈注射；術畢根據患者疼痛程度進行嗎啡鎮痛滴定。若患者平靜呼吸VAS≥4分，則靜脈給予嗎啡滴定，直至平靜呼吸VAS≤3；每隔5 min經靜脈注射嗎啡3 mg，滴定期間每隔5 min對患者行VAS評分，待平靜呼吸VAS評分≤3分時，結束嗎啡滴定。滴定結束后兩組患者均予以靜脈鎮痛泵（嗎啡100 mg/100 mL，維持量為0，自控鎖定時間10 min，自控量3 mL）。

兩組患者術后常規給予帕瑞昔布鈉40 mg，每日2次。

1.3 觀察指標

疼痛程度釆用視覺模擬評分法（VAS）：用0～10分制：0分無痛；10分難以忍受的疼痛；兩組患者觀察記錄患者在出術后復蘇室時（T0）VAS評分，以及術后4 h（T1），8 h（T2），12 h（T3），24 h（T4），48 h（T5）的安靜、咳嗽時VAS評分；出院時詢問患者對此次術后鎮痛的滿意度，滿意度評分用1～5分制，1表示很不滿意，2表示不滿意，3表示一般，4表示滿意，5表示很滿意；統計兩組患者嗎啡及其他鎮痛藥物應用情況，患者不良反應和（或）并發癥及處理等。

1.4 統計學方法

所有數據統計均采用SPSS17.0統計軟件，正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組采用成組t檢驗。偏態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）[M（IQR）]表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料以%表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者一般情況，除PVB組體重指數顯著高于PICA組（P<0.05）外，其他兩組差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2 兩組患者不同時間點靜息時的疼痛評分比較

PVB組在不同時間點靜息時的疼痛評分顯著低于PICA組（P<0.05）。

2.3 兩組患者不同時間點咳嗽時的疼痛評分比較

PVB組在不同時間點咳嗽時的疼痛評分顯著低于PICA組（P<0.05）。

2.4 兩組患者鎮痛滿意度比較

PVB組術后滿意度顯著高于PICA組（P<0.001）。

2.5 兩組患者嗎啡及其他鎮痛藥物應用情況及不良反應

PICA組每個患者48 h的嗎啡總用量（48.0±4.6）mg，5例患者使用曲馬多；PVB組48 h羅哌卡因總量（768.0±110.0）mg，4例使用曲馬多。發生嘔吐PVB組3例，PICA組13例（P=0.02）。兩組術后均無低血壓、呼吸抑制和局麻藥物中毒等不良反應。

3 討論

胸腔鏡下肺癌手術創傷小，預后好，但術后疼痛程度與開胸手術相似，患者術后同樣疼痛刺激強烈，疼痛控制不佳嚴重影響患者深呼吸和咳嗽排痰，導致肺不張、肺炎、缺氧和二氧化碳蓄積等并發癥的發生，同時誘發交感興奮增加，并引起高血糖、高血壓、高氧耗，并對循環、消化、神經等各個系統產生不良影響，并且術后急性疼痛處理不佳可能會發展為慢性疼痛，對患者身心健康造成不良影響，因此積極有效的疼痛控制可以明顯降低各種并發癥的發生率，促進術后快速康復[6-9]。

胸椎旁間隙是一個與相應椎體相鄰的橫截面近似楔形的解剖間隙結構[10-12]。該間隙內側通過椎間孔與硬膜外間隙相通，外側與肋間間隙相通。胸椎旁阻滯即注射局部麻醉藥到此間隙藥物擴散阻滯多節段感覺、運動、交感神經，從而達到目標單側軀體的鎮痛與麻醉的目的。胸椎旁阻滯肋間神經及交感神經，緩解開胸手術及術后出現的胸壁及內臟疼痛，而且由于此法僅阻滯單側交感神經，因而對血流動力學影響小[13-15]。臨床證據表明在硬膜外腔間隔單次給藥比持續給藥，局麻藥擴散的范圍更廣，對分娩產婦鎮痛效果更佳[16，17]，而椎旁間隙作為一個潛在的腔隙，本文推測也可能獲得同樣的效果。因此臨床上最近幾年經常采用程序化間歇單次輸注鎮痛模式的連續椎旁阻滯進行胸科術后鎮痛。本研究表明PVB組的患者靜息和咳嗽時的鎮痛效果佳，鎮痛效果的滿意度也非常高[18-20]。這是由于程序化間歇單次輸注時單次給藥時壓力高，輸注時可經主孔和側孔擴散，局麻藥在椎旁間隙擴散廣，阻滯范圍大，可以阻滯更加廣泛的脊神經和交感神經，從而可以提供更完善的鎮痛。但是胸椎旁阻滯置管有一定的技術難度，PVB組的BMI指數明顯高于PICA組，因為BMI指數小的患者更容易在超聲引導下胸椎旁阻滯置管成功。

目前靜脈自控鎮痛是胸腔鏡下肺癌術后常用的鎮痛方式[21-23]。阿片類鎮痛藥是目前發現鎮痛作用最強的藥物，且沒有天花板效應，大劑量應用不會出現肝腎功能損傷，是疼痛治療的理想藥物，阿片類藥物對多種中樞神經系統的阿片受體具有藥理作用，可與脊髓背角感覺神經元上的阿片受體結合，抑制P物質的釋放，從而阻止疼痛傳入腦內；也可以作用于大腦的疼痛中樞，發揮下行抑制作用。但由于阿片類藥物存在個體反應差異，容易出現中樞性呼吸抑制或者鎮痛不足，及惡心嘔吐、瘙癢、尿潴留、胃腸道蠕動減慢等副作用，很難實現最佳的鎮痛效果和最小的副作用，嗎啡是控制疼痛的最重要及最具代表性的藥物。本研究中PICA組的嘔吐發生率顯著高于PVB組。本研究納入的靜脈鎮痛病例采用的嗎啡滴定法[24]，由患者自身控制，按需給藥，但是由于傳統習慣的影響，較多患者節制給予嗎啡，因此PICA組患者疼痛評分偏高。并且術后鎮痛藥物為嗎啡，作為阿片類藥物，它可抑制免疫功能[25]，免疫功能低下時感染的發生機率升高，不利于患者預后。endprint

Rabanal LJM等[26]的研究中術后連續椎旁神經阻滯鎮痛都并未出現與之相關的并發癥，認為連續椎旁神經阻滯安全可靠，是胸科手術術后鎮痛理想的止痛方式。本研究中術后兩組患者亦均未出現低血壓，呼吸抑制等不良反應，提示程序化間歇單次輸注聯合患者自控鎮痛模式其安全性良好，當然也可能由于本實驗的病例少的原因，臨床上我們會繼續增加病例數，觀察它的安全性。

終上所述，采用程序化間歇單次輸注連續胸椎旁阻滯對單側胸腔鏡肺葉切除術后的鎮痛效果確切，患者滿意度高，有一定的臨床價值。

[參考文獻]

[1] 張高峰，孫立新，陳懷龍，等.不同鎮痛方式在胸腔鏡肺葉切除術患者術后鎮痛效果的比較[J].臨床麻醉學雜志，2014，30（10）：984-988.

[2] Agarwal RR，Wallace AM，Madison SJ，et al. Single-injection thoracic paravertebral block and postoperative analgesia after mastectomy：A retrospective cohort study[J].J Clin Anesth，2015，27（5）：371-374.

[3] Rabanal LJM，Fayad FM，Bartolomé PMJ，et al.Continuous paravertebral block as an analgesic method in thoracotomy[J].Cir Esp，2010，88（1）：30-35.

[4] Okajima H，Tanaka O，Ushio M，et al.Ultrasound-guided continuous thoracic paravertebral block provides comparable analgesia and fewer episodes of hypotension than continuous epidural block after lung surgery[J]. J Anesth， 2015，29（3）：373-378.

[5] 平斯妍，劉丹彥.超聲引導下胸椎旁神經阻滯的研究進展[J].現代臨床醫學，2016，（1）：12-14.

[6] 崔玉尚，張志庸，阿伊都·阿布都熱伊木.開胸術后早期肺功能的變化規律及影響因素分析[J].中華外科雜志，2003，41（12）：909-912.

[7] 裘毅敏，唐亮，汪正平，等.全身麻醉復合椎旁阻滯對食管手術圍術期循環及術后鎮痛的影響叨[J].上海醫學，2011，34（12）：914-918.

[8] 游艷艷，張琴，張毅，等.超聲引導椎旁神經阻滯用于開胸術后鎮痛效果的比較[J].臨床麻醉學雜志，2013，29（9）：853-855.

[9] 朱韻甜，張潤澤，周大春，等.B超引導椎旁阻滯在肝癌手術中的應用研究[J].中國現代醫生，2017，55（2）：104-106.

[10] 鄭寶森.椎旁阻滯的解剖學基礎與穿刺技術[J].中國疼痛醫學雜志，1999，（2）：40-45.

[11] EAC B，Sieben JM，AJR B，et al.Boundaries of the thoracic paravertebral space：Potential risks and benefits of the thoracic paravertebral block from an anatomical perspective[M].Surg Radiol Anat，2017：1-9

[12] E-Boghdadly K，Madjdpour C，Chin KJ.Thoracic paravertebral blocks in abdominal surgery-a systematic review of randomized controlled trials[J].Br J Anaesth，2016， 117（3）：297-308.

[13] Casati A，Alessandrini P，Nuzzi M，et al.A prospective，randomized，blinded comparison between continuous thoracic paravertebral and epidural infusion of 0.2% ropivacaine after lung resection surgery[J]. Eur J Anaesthesiol，2006，23（12）：999-1004.

[14] Ilfeld BM，Madison SJ，Suresh PJ，et al.Treatment of postmastectomy pain with ambulatory continuous paravertebral nerve blocks：A randomized， triple-masked，placebo-controlled study[J]. Reg Anesth Pain Med，2014， 39（2）：89-96.

[15] Krediet AC，Moayeri N，van Geffen GJ，et al.Different approaches to ultrasound-guided thoracic paravertebral block：An illustrated review[J]. Anesthesiology，2015，123（2）：459-474.

[16] Capogna G，Camorcia M，Stirparo S，et al. Programmed intermittent epidural bolus versus continuous epidural infusion for labor analgesia：The effects on maternal motor function and labor outcome. A randomized double-blind study in nulliparous women[J]. Anesth Analg，2011，113（4）：826-831.endprint

[17] Wong CA，McCarthy RJ，Hewlett B.The effect of manipulation of the programmed intermittent bolus time interval and injection volume on total drug use for labor epidural analgesia：A randomized controlled trial[J]. Anesth Analg， 2011，112（4）：904-911.

[18] 游艷艷，張琴，張毅，等.超聲引導椎旁神經阻滯用于開胸術后鎮痛效果的比較[J].臨床麻醉學雜志，2013，29（9）：853-855.

[19] 李亞楠，張蔚青，萬政佐.不同濃度羅哌卡因應用于椎旁神經阻滯術后鎮痛的效果比較[J].健康研究，2015， 35（2）：168-170

[20] 施貞，李居宸，江曉菁.開胸手術后連續椎旁阻滯和硬膜外阻滯鎮痛效果比較的系統評價[J].中國循證醫學雜志，2015，15（5）：550—558.

[21] Yie JC，Yang JT，Wu CY，et al. Patient-controlled analgesia（PCA） following video-assisted thoracoscopic lobectomy：Comparison of epidural PCA and intravenous PCA[J].Acta Anaesthesiol Taiwan，2012，50（3）：92-95.

[22] Wang X， Wang K， Wang B， et al. Effect of oxycodone combined with dexmedetomidine for intravenous patient-controlled analgesia after video-assisted thoracoscopic lobectomy[J].J Cardiothorac Vasc Anesth，2016，30（4）：1015-1021.

[23] Yang HC，Lee JY，Ahn S，et al.Pain control of thoracoscopic major pulmonary resection：Is pre-emptive local bupivacaine injection able to replace the intravenous patient controlled analgesia？[J]. J Thorac Dis，2015，7（11）：1960-1969.

[24] 廖亞勇，陳耀成，陳素紅，等.靜脈嗎啡滴定治療13 例中重度癌痛患者臨床觀察[J]. 中國現代醫生，2012，50 （27）：82-84.

[25] 邢玉英，馬艷輝，趙雪蓮，等.舒芬太尼、瑞芬太尼或芬太尼對食管癌根治術患者細胞免疫功能的影響[J].中華麻醉學雜志，2008，28（11）：972-975.

[26] Rabanal LJM，Fayad FM，Bartolomé PMJ，et al. Continuous paravertebral block as an analgesic method in thoracotomy[J]. Cir Esp，2010，88（1）：30-35.

（收稿日期：2017-06-25）endprint