長期護理保險試點改革中的三個關鍵問題

張曉杰

長期護理保險作為應對老齡化的一項基本社會保障制度備受推崇，國外的很多發達國家都積極地推出這一制度。我國雖然步入老齡化社會較晚但發展極為迅速，而且一個顯著趨勢是失能老人規模不斷擴大。為此人社部于2016年推出了《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》（以下簡稱指導意見），明確提出探索建立長期護理保險制度是健全社會保障體系的重要制度安排，并進一步在部分區域開始推行試點實踐。鑒于該項制度的試點實踐復雜性，迫切需要在以下幾個關鍵性問題上達成共識。

定位問題

長期護理保險是養老保障中的重要內容。對應五大養老需求：居住、衣食、醫療、照護和精神需求等，我國已在相應制度上積極構建了居住、衣食的基本保障，廣覆蓋的醫療保險與全覆蓋的社會救助已基本滿足醫療需求。相比而言，長期照護這一需求卻是一大短板。由于長期照護涉及服務內容與管理部門的交叉復雜性，在試點實踐中，清晰的定位是解決后續問題的基礎。在定位問題上，目前有兩種觀點：一是長期護理保險應作為醫療保險的一個附加部分，二是長期護理保險應作為一個獨立保險支柱。

對于這一問題可以從兩個角度來分析，以便達成共識。一個角度是先行國家的經驗，主要是參照德國在構建長期護理保險制度之初的做法。在德國的健康社會保險體系中將“疾病”與“監護”嚴格區分開來。由“疾病”導致的急性護理費用可由健康保險疾病基金提供，而對于由“失能”導致的長期監護（護理）費用，疾病基金只能提供非常有限的支付，更多的是依賴于社會救助計劃來支付，這直接導致社會救助財政支出不堪重負，進而催生了1994年德聯邦議院頒布長期護理保險法案，立法實施長期護理社會保險體系，使之成為與健康保險、事故保險、養老保險、失業保險并重的第五大社會保障支柱。另一個角度是老人的切實需求。老年風險有三類：收入風險、疾病風險和失能風險。養老金解決的是收入風險，醫療保險對應的是老人的疾病風險，而長期護理保險對應的不單純是疾病治愈，而是由失能而形成的長期護理與照護需求問題，這不是醫療行為，應與醫療保險的支付渠道和支付行為嚴格區分，更應避免將兩者混為一談，穿插使用。

關鍵要素設計問題

長期護理保險制度能否良好運行主要取決于以下幾個方面：融資機制、給付模式、費用與成本的控制、保證護理服務質量等等，對這些關鍵性要素進行合理與精細的制度設計是長期護理保險試點改革成功的基礎。

1、責任共擔的融資機制。長期護理保險如何融資決定了護理費用的來源與規模，是制度實踐的基石。這與繳費對象和繳費模式緊密相關。指導意見中指出，“長期護理保險制度原則上主要覆蓋職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）參保人群” “試點階段，可通過優化職工醫保統賬結構、劃轉職工醫保統籌基金結余、調劑職工醫保費率等途徑籌集資金，并逐步探索建立互助共濟、責任共擔的長期護理保險多渠道籌資機制”。這明確了試點階段的繳費對象與繳費模式。但長期護理服務非醫療行為，即便試點階段為了方便推行，采取醫保劃撥的方式，也必須單獨建賬、專項管理。為了避免這一模式高度依賴于醫療保險而形成自身基金來源的不可控性，立足未來，還是要依據社會保險的繳費模式，籌建雇主與個人共同繳費、個人自付與政府補貼的責任共擔的融資機制。

試點階段之所以采取這一籌資機制是由于當下我國的社會保險繳費率過高，再增加一個長期護理保險的險種有一定難度。借鑒國外經驗，能夠長期運行的籌資模式包括社會保險模式、商業保險模式、社會保險與商業保險組合模式。例如德國采取組合模式，規定凡是擁有法定健康保險的人員必須相應地加入社會長期護理保險，其中高收入者也可選擇購買長期護理的商業保險。同時，德國在長期護理保險的融資機制上還進行了一定程度上的“轉移支付”設計，例如保險費用支出占繳費人總收入的比例是固定的，并且支出的總額將隨收入的增加而增加，但繳費人的受益水平卻與支出規模無關，這樣將形成由高收入者向低收入者進行支付轉移的收入再分配效應。此外，規定沒有收入的家庭和失業人員免費投保，有收入來源的家庭補貼無收入來源的家庭，有兩個主要收入來源的家庭補貼只有一個主要收入來源的家庭，沒有孩子的家庭補貼有孩子的家庭，以此制度設計實現風險共擔與互濟。

因此，我國可以借長期護理保險這一新制度對當下的整個社會保險融資結構進行一定程度的調整與改革，與降低企業與單位社會保險費率改革同步，根據人口結構預測調整各類社會保險的繳費率，為長期護理保險挪出空間。長期來看，長期護理保險應形成全民參保、企業與個人繳費、政府補貼的責任共擔融資機制。

2、精細合理的給付機制。長期護理保險的給付機制是包括受益資格、受益種類與受益方式等內容的一種資源分配方式。指導意見中明確提出：“長期護理保險制度以長期處于失能狀態的參保人群為保障對象，重點解決重度失能人員基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理等所需費用。”這需要進一步明確“長期”與“失能狀態”兩個概念。

在這一領域，先行的國家有非常詳細的界定。例如德國規定受益人為在至少六個月以上的較長時間內，因個人身體或精神方面問題導致在衛生、飲食、行動、家務四個方面中至少兩個方面需要提供經常性或實質性幫助的人員可以申請護理服務。申請后將會有專業的評估機構上門進行一級到五級的評估，根據評估結果提供不同的護理時間與護理次數。同時在受益種類與方式上進一步明確規定為三種，即對非正式的家庭護理人的現金支付、對專業的家庭護理機構的非現金支付、對專業護理機構的非現金支付等，以此涵蓋護理服務的可能類型，將家人的護理納入付費范疇，并為家庭中的護理人員提供專業的免費培訓。還有一個給付機制的設計導向，即鼓勵受益人選擇成本低的家庭護理以替代機構護理，選擇“家庭護理優先于護理院護理”的給付設計模式。

因此，我國的長期護理保險制度應著眼于該制度的可持續運行，合理精細地設計受益資格，構建統一可行的護理等級標準。在給付模式上可以采取實物給付、現金給付和混合給付相結合的方式來實現居家、社區與機構等三種護理資源的精準配給。在導向上重點發展非正式的家庭護理服務，對非正式的家庭護理服務提供免費培訓和一定的優惠政策。對家庭護理者給予一定的資助與認可，從長遠來看，這不僅能夠分擔公共機構的壓力、節省護理資源、減輕社會負擔，更有助于維持財務平衡。endprint

3、精準高效的質量保證機制。長期護理服務的質量保證機制主要可以通過兩個方面來實現：一方面是對服務質量的監督條款設計，另一方面是構建護理服務的供應商競爭機制。我國已越來越重視公共服務的標準化建設，這對服務質量的提升是一個有效保證，但需要進一步加大力度。

還是以德國為例，頒布質量保證和消費者保護法案確立服務供應商必須嚴格執行服務質量的專業標準與自我評估，并由健康醫療服務辦公室這一專門機構定期地對服務質量標準的執行與評估進行嚴格的審查，審查結果正式公開，對服務較差的供應商進行制裁。同時通過受益人接受服務的質量反饋，以及一定程度的觀察訪問形成一個完整的合格供應商評價體系。另外一個可操作性的做法是引入市場競爭機制形成多元化的護理服務供應商體系。護理服務供應商可以是非營利性機構，也可以是營利性護理機構，長期護理保險基金機構可以選擇質優價廉的最具競爭力的護理機構提供護理服務，盡可能控制支付成本。

故此，要出臺具有一定法律效力的相關質量保證法案，同時放開護理服務供給市場，允許營利性機構與非營利性機構共同競爭，形成一個較為完善的服務供應商體系。

配套體系構建問題

長期護理保險制度是否能夠有效地、可持續地運行，除了要在融資、受益條款、質量保證等方面精心設計與安排外，還需要構建相關的配套體系，包括：護理等級鑒定、服務供給機構遴選、護理質量監管與成本控制、護理人員培訓等等。

首先是應建立全國統一標準的失能等級認定與護理服務需求評估標準，并由專業的第三方機構對申請護理服務的人員進行客觀評估，形成評估結論，以此作為派送服務、確定受益水平的依據，實現護理服務供給與需求的精準匹配。

其次是引入競爭機制形成長期護理服務供應商的遴選機制。明確護理服務合格供應商的基本標準，構建多元化的服務供應商資源整合平臺，并通過競爭平臺促使各服務供應商致力于護理服務質量的提升。

再次，從發達國家的長期護理保險制度發展經驗來看，為了保障長期護理保險的財務可持續運行，必須要建立相應的成本控制機制。一方面要嚴格執行受益資格與受益等級的標準，避免護理服務面的擴大化與逆向選擇，另一方面是強化家庭非正式護理服務供給，加大對家庭的支持力度。這不僅能有效滿足老人的切實需求，而且節約社會成本。

最后是建立護理服務的國家級認證機制，建立護理從業人員的職業培訓常態化機制，兌現針對護理服務勞動者的相應補貼，增強其職業的社會認同度。endprint