高齡老人內鏡逆行胰膽管造影診療安全性評價

劉素麗，王鼎鑫，侯洪濤

（河北省人民醫院 消化一科，河北 石家莊 050051）

高齡老人內鏡逆行胰膽管造影診療安全性評價

劉素麗，王鼎鑫，侯洪濤

（河北省人民醫院 消化一科，河北 石家莊 050051）

目的 探討高齡老人（＞80歲）經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）診療的安全性。方法 回顧性分析80例實施ERCP診治的80歲以上老年患者，評估既往疾病譜對ERCP操作的影響并進行相應干預，在盡可能短的時間內完成ERCP操作，術后圍手術期嚴格管理，檢測血常規、血尿淀粉酶及必要生化指標，1周內檢測有無繼發或加重其他臟器損傷。結果 80例80歲以上患者中11例（13.75%）合并重要臟器疾病，2種以上疾病者占51.25%（41/80）。77例（96.25%）順利完成內鏡下治療，一次取石成功率為74.55%（41/55），3例無法行二次取石患者內鏡下將鼻膽引流管剪斷改為內引流；1例胰腺癌并十二指腸狹窄患者先行狹窄腸腔擴張后ERCP置入膽道金屬支架，后行十二指腸支架置入。80例患者中1例胰腺癌并膽總管結石患者ERCP行膽道金屬支架置入后1周繼發腎衰，死于心衰、呼吸衰竭；無其他嚴重并發癥發生，總的并發癥發生率為7.50%，ERCP平均操作時間為（26.64±8.31）min。結論 高齡老人（＞80歲）行ERCP操作相對比較安全，術后效果明顯，圍手術期全程進行管理，可降低并發癥發生。

老年人；經內鏡逆行胰膽管造影；安全性

隨著老齡化社會的到來，老年膽胰疾病因檢查方法提高其發病率逐年升高，由于生理和病理特點，治療具有復雜性和困難性，導致具有較高病死率。為明確經內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）操作的風險及對其相關危險因素進行評估，使得在今后的工作中能更好地規避風險，實施安全有效治療，本研究回顧2010年1月-2016年6月80例行ERCP診治的80歲以上老年患者，對其術前、術中及術后的綜合情況、并發癥發生情況及臨床效果等進行匯總分析。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月-2016年6月行ERCP診治的＞80歲的老年患者80例。其中，男41例，女39例；年齡80～92歲，平均83.65歲；膽總管結石55例，原發性膽管癌8例，胰腺癌9例，壺腹癌3例，膽管癌并膽總管結石4例，ERCP未見明顯異常1例。這些患者中1例為胃大部切除BillrothⅡ式吻合術后，1例胰腺癌并十二指腸狹窄。所有患者均符合ERCP診治適應證。

1.2 器械與附件

使用Olympus TJF 240電子十二指腸鏡，KD-401Q-0320型拉式雙腔乳頭切開刀，Boston黃斑馬導絲，膽道擴張氣囊、膽道取石碎石網籃、取石球囊、鼻膽引流管、膽道擴張探條，FB-26N-1、FB-45Q-1型膽道活檢鉗，BC-V600P-3010型膽道細胞刷，南京微創醫科科技有限公司鎳鈦記憶合金膽道引流支架，Endo-Flex GmbH公司的膽道塑料支架、ERBE 200高頻電發生器及內鏡下專用剪刀等。

1.3 方法

1.3.1 術前準備 所有患者術前行B超、CT和/或磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）及生化檢查，評估術前診斷及術后療效，制定初步內鏡診療計劃。常規凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）檢查，服用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝藥物者停藥1周后再行手術；應用華法林者停藥3 d或改用小劑量肝素替代治療。合并心腦肺腎等重要臟器疾病者進行相關科室會診，確保耐受麻醉和手術。術前禁食8 h建立靜脈通路，告知手術目的及風險，患者簽署知情同意書。所有患者在靜脈麻醉下行ERCP操作，給予吸氧，心電圖、血氧飽和度監測，由專職麻醉醫師進行麻醉和監護。

1.3.2 操作方法 常規ERCP，膽管插管成功后根據造影情況對病變部位、性質做出診斷，實施相應治療。膽總管結石者進行內鏡下乳頭切開/乳頭氣囊擴張，后用膽道取石網籃和取石球囊行膽管取石，常規行鼻膽引流管引流，結石較大無法取出者置入膽道塑料支架；膽道梗阻患者必要時行狹窄段膽管活檢或刷檢進行病理檢查，后置入膽道塑料支架或膽道金屬支架；急診患者先放置鼻膽引流管行膽道引流，待病情平穩后再行相應治療。

1.3.3 術后觀察 術后所有患者嚴密觀察腹部癥狀、體征及鼻膽管引流情況，術后3 h及第2天檢查血常規、血尿淀粉酶，術后3和7 d復查生化指標了解肝功能恢復情況。1周內檢測有無繼發或加重其他臟器損傷。

2 結果

2.1 疾病構成情況

80例患者中69例（86.25%）合并不同程度重要臟器疾病及其他部位占位，其中11例（13.75%）合并重要臟器疾病；合并2種以上疾病者占51.25%（41/80）；服用阿司匹林等活血藥物者占32.50%（26/80）。

2.2 內鏡完成情況

80例患者中膽管插管成功率為96.25%（77/80），55例膽總管結石一次取石成功41例（74.55%），9例充滿型膽總管結石或結石直徑＞1.5 cm置入膽道塑料支架，3～5個月后復查B超、CT顯示結石消失，胃鏡下取出支架。1例膽總管多發結石患者置入膽道塑料支架，4個月內反復發熱、黃疸，再次ERCP顯示支架移位至膽管內，用取石網籃將支架取出，取石球囊清理膽道后置入鼻膽引流管，3 d后拔除引流管痊愈出院，見圖1。12例（15.00%）行急診ERCP，其中1例膽管癌患者行膽囊穿刺引流次日出現膽漏、腹膜炎急診行膽道金屬支架置入，術后3 d復查膽紅素明顯下降，血象恢復正常；其余均為急性化膿性膽管炎，行膽管引流后病情緩解。1例胰腺癌并十二指腸狹窄，十二指腸鏡無法通過，先用擴張氣囊行狹窄部位擴張，再行ERCP置入膽道金屬支架，3 d后內鏡下置入十二指腸支架，取得滿意效果，見圖2。1例膽總管殘余結石和2例重癥化膿性膽管炎患者ERCP置入鼻膽引流，因心肺疾病復發無法行二次ERCP，胃鏡下于十二指腸球部將鼻膽引流管剪斷，改為內引流。1例滑動性食管裂孔疝患者取石過程中出現頻繁嘔吐，致胃疝入胸腔，撤鏡緩解后再次插鏡，胃扭轉，鏡身無法置入十二指腸，次日再次行ERCP，成功取石。80例患者內鏡操作時間在15～45 min，平均（26.64±8.31）min。

2.3 并發癥

1例（1.25%）胰腺癌梗阻性黃疸患者ERCP顯示膽總管中下段狹窄，上段可見大小約0.5 cm×0.5 cm結石陰影，置入膽道金屬支架及胰管塑料支架3 d后再次黃疸，考慮結石嵌頓于金屬支架，因既往心包積液、胸腹水、低蛋白血癥繼發腎衰，無法行二次ERCP，1周后死于心衰、呼吸衰竭，見圖3。2例（2.50%）消化道出血，其中1例膽總管充滿型結石、哮喘、胸腔積液患者，膽道塑料支架放置5 d后再行ERCP取石，術中膽道出血，用1/20 000腎上腺素鹽水膽道沖洗后出血中止，放棄取石置入鼻膽引流管；另1例術后第3天出現黑便，鼻膽引流管引流出暗紅色血液，急診胃鏡十二指腸乳頭開口下緣見大小約0.6 cm×0.5 cm淺潰瘍并出血（圖4），拔除引流管，局部止血后緩解；3例（3.75%）術后出現高淀粉酶血癥，藥物治療后恢復正常；1例（1.25%）術后出現膽管炎，體溫達39.0℃，予抗感染治療后好轉，無穿孔等其他嚴重并發癥發生，總的并發癥發生率為7.50%（6/80）。

圖1 膽總管多發結石Fig.1 Multiple choledocholithiasis

圖3 胰腺癌并膽總管結石Fig.3 Pancreatic carcinoma complicated with choledocholithiasis

圖4 鼻膽引流管摩擦致乳頭開口潰瘍形成Fig.4 Ulcer of duodenal papilla for endoscopic nasobiliary drainage

3 討論

膽道疾病隨著年齡增長發病率逐漸升高[1]，據文獻報道，80歲以上老年人膽石癥的發病率高達38.00%～53.00%，且易并發急性膽管炎，由于缺乏典型臨床表現，很易發展成急性化膿性膽管炎[2]，故急診ERCP行膽道引流是挽救老年患者生命的重要方法。

80歲以上高齡老人單純的增齡（不包括病理因素）可使各器官儲備功能下降50.00%[3]，且多患有某些慢性疾病，無法耐受手術，而且耐受內鏡操作的時機和機會也是有限的。本研究所觀察的80例患者中86.25%合并不同程度重要臟器疾病及其他部位占位，合并2種以上疾病者占51.25%，且15.00%為急診患者，無法耐受手術，行ERCP成功率為96.25%，操作時間平均（26.64±8.31）min，除1例繼發腎衰死于心衰、呼吸衰竭外無嚴重并發癥發生，總的并發癥發生率為7.50%，低于國內ERCP總體并發癥發生率7.92%的報道[4]。前瞻性研究證明ERCP近期并發癥發生率為5.00%～10.00%[5]，如胰腺炎、出血和穿孔等，有時也伴有心肺功能改變，嚴重時需手術干預，導致永久性殘疾或死亡[6-7]，死亡是比較罕見的并發癥（＜0.50%），通常由心肺并發癥引起[8-9]。國內有報道[4]并發癥發生率急性胰腺炎占4.31%、膽管炎占1.41%、消化道出血占1.71%、腸穿孔占0.26%、其他占0.23%。本研究分析的80例老人并發消化道出血占2.50%，高淀粉酶血癥占3.75%，術后感染占1.25%，無其他并發癥發生，均未超出國內資料的統計。由此，80歲以上高齡老人行ERCP操作時間短，微創，能及時緩解病痛，挽救生命。

高齡老年患者自身疾病復雜，行ERCP操作中易出現以下問題：①賁門口松弛，常患有滑動性食管裂孔疝，十二指腸鏡不宜插入，尤其在鏡身取直后退鏡再次插入時，本研究中1例患者在十二指腸乳頭切開后因惡心嘔吐，致胃疝入胸腔，急撤鏡，待再次插鏡時胃扭轉，鏡身無法通過，不得已次日再行ERCP取石成功，故在操作時動作盡可能輕柔，麻醉過程平穩；另外老年患者腸道松弛折疊，十二指腸鏡身取直后十二指腸乳頭不到位或位置擺不正，插管困難，可以變換體位或按壓腹部進行調整；②膽總管多發結石患者，避免操作時間過長，可考慮分次取石或放置膽道塑料支架，如近期再次取石，避免放置膽道塑料支架而置入鼻膽引流管，因塑料支架刺激膽管，引起黏膜充血水腫、質脆、易出血。本研究中1例患者放置膽道塑料支架后5 d再次ERCP取石，術中膽道出血，取石失敗；③對于膽總管擴張明顯，尤其乳頭括約肌切開后置入膽道塑料支架，應選擇圣誕樹或豬尾型膽道塑料支架，否則易引起支架移位，還有1例患者在ERCP術后4個月內反復發熱、黃疸，復診時發現支架上端移位至肝內膽管；④對于癱瘓或癡呆的老年患者，長時間被迫體位，鼻膽引流管長時間壓迫乳頭切緣易引起潰瘍繼發出血，本研究中1例患者術后第3天出現遲發性出血，胃鏡下見十二指腸乳頭開口下緣潰瘍形成并出血，拔除引流管后未再出血，故勤翻動身體改變體位，觀察引流管引流物，及時發現問題及時解決。

綜上所述，高齡老人（＞80歲）行ERCP操作相對安全，效果明顯，提倡圍手術期全程管理，可降低并發癥發生，使每位患者在ERCP診治中最大程度獲益、最小程度受損傷及最少并發癥發生。

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Safety evaluation of endoscopic retrograde cholangiopancreatography for elderly patients

Su-li Liu, Ding-xin WANG, Hong-tao Hou
(Department of Gastroenterology, Hebei Provincial People’s Hospital,Shijiazhuang, Hebei 050051, China)

Objective To evaluated the security of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)among the patients aged over 80 years. Methods 80 patients who were accepted ERCP and aged over 80 years were analgzed, to learn the diseases of patients and evaluate what the impact of ERCP. To complete ERCP in the shortest time, we observed of vital signs, abdominal symptoms and nasal biliary drainage rigorouly after the opration , and to test blood routine, serum amylase, urine amylase and biochemical indicators, detect whether secondary or aggravate other organs damage within 1 week. Results There were 11 cases (13.75%) had secondary organs damage, the percentage of with over two diseases is 51.25%, 78 cases (96.25%) accepted the ERCP, the primary success rate of lithotomy in 55 cases of common bile duct stones is 74.55%, among them there were 3 cases accepted internal drainage by cutting the nasobiliary since they can not be conducted lithotomy once more. One patient of pancreatic carcinoma complicated with duodenal stenosis was treated in implantation of biliary metal stent after accepted the dilation of bile duct , and then the stent was implanted in the narrow duodenum. One patient was died of heart failure,renal failure and respiratory failure after one week; There were no other serious complications occurred, the total incidence rate of complication was 7.50%, the average operation time was (26.64 ± 8.31) min. Conclusions The patients over 80 years old are relatively safe for ERCP, the effect is obviously, and appropriate management of perioperative can reduce the incidence of complications.

elderly patients; endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP; safety

R575.7

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.10.019

1007-1989（2017）10-0091-04

2017-02-09

（吳靜 編輯）