十二指腸乳頭異位于幽門口合并膽總管變異1例

蘇彬，婁麗華，郭海梅，薛潤國，崔冰，李建輝

（1.河北省承德市中心醫院 消化內鏡中心，河北 承德 067000；2.承德醫學院附屬醫院 ICU，河北 承德 067000；3.河北省承德市中心醫院 放射科，河北 承德 067000）

十二指腸乳頭異位于幽門口合并膽總管變異1例

蘇彬1，婁麗華2，郭海梅1，薛潤國1，崔冰3，李建輝1

（1.河北省承德市中心醫院 消化內鏡中心，河北 承德 067000；2.承德醫學院附屬醫院 ICU，河北 承德 067000；3.河北省承德市中心醫院 放射科，河北 承德 067000）

十二指腸乳頭；異位；膽總管變異

正常十二指腸乳頭位于十二指腸中段，隨著影像學技術，特別是近幾年十二指腸鏡技術的迅速發展，十二指腸異位的發現呈上升趨勢，不同的檢查手段，發現率各異，一般為5.6%～23.0%[1]。其異位的位置多見于十二指腸降段遠端，很少見于十二指腸球部[2]。現將承德市中心醫院收治的十二指腸乳頭異位于幽門口合并膽總管變異1例報道如下：

1 臨床資料

患者 男，81歲，主因間斷右上腹部疼痛伴尿黃6 d入院，入院查體：體溫37.5℃，心率90次/min，呼吸16次/min，血壓100/60 mmHg，全身皮膚黏膜中度黃染，右上腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及異常包塊，肝脾未及。無明確胃潰瘍及十二指腸球部潰瘍病史，Murphy氏征陽性，消化系B超提示膽總管擴張伴下段結石，實驗室檢查白細胞計數24.65×109/L，總膽紅素139.0μmol/L，直接膽紅素96.8μmol/L，診斷為：梗阻性黃疸，化膿性膽管炎。患者于入院1 h內，行經內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP），初次進鏡反復尋找十二指腸乳頭，無法找到。遂改用標準型胃鏡見十二指腸乳頭位于幽門口近球部1.0 cm處，在標準胃鏡下插管成功后，行ERCP+經內鏡鼻膽管引流術（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）。治療過程見附圖。

附圖 治療過程Attached fig. Therapeutic process

2 討論

乳頭異位的原因，有研究認為胚胎早期發育異常[1]，也有可能為潰瘍愈合牽拉變形而形成。對于此病例高齡、梗阻性黃疸、化膿性膽管炎的患者緊急行ENBD術，明確患者膽總管情況并解除膽管梗阻，為患者的進一步治療贏得了寶貴時間。此患者常規應用十二指腸鏡進鏡反復尋找并未找到十二指腸乳頭，于是筆者改用標準型胃鏡進行尋找，在幽門口近球部1.0 cm處，發現膽總管和胰管的分別開口，因為標準型胃鏡為前視鏡，更方便于觀察幽門口與球部相連這部分區域，經胃鏡選擇性插管成功后，ERCP顯示膽囊經管與肝總管匯合，未見膽總管影像，由于該患者存在化膿性膽管炎，遂行ENBD術。術后患者恢復良好。十二指腸乳頭變異于十二指腸球部的文獻報道并不多見，合并膽總管變異的未見報道。正常情況下膽總管為6.0～8.0 mm；肝總管平均長度為30.0～50.0 mm，外徑為0.5 mm；膽囊管平均長度為16.0～25.0 mm，外徑為2.0～3.0 mm[3]。有文獻報道[4]，雙膽總管（double common bile duct，DCBD）是極少見的肝外膽管解剖變異，常合并膽總管囊腫、膽胰管匯合異常（anomalous pancreaticobiliary ductal junction，APBDJ）等其他膽道解剖異常，易并發膽管結石甚至腫瘤等病變。而此病例恰恰和此文獻報道相反，在行ERCP時，并未見到明顯的膽總管影像，此病例不但存在十二指腸乳頭變異還同時伴有膽總管變異，較罕見。

[1]LI L, YAMWTKA A, WANG Y X, et al. Anomalous pancreatic duct anatomy,ectopic distal location of the papilla of vater and eongenital biliary dilatation: a new developmental trial[J]. Pedlatr Surg Int, 2003, 19(3): 180-185.

[2]KANEMATSU M, IMAEDA T, SEKI M, et al. Accessory bile duct draining into the stomach:cage report and review[J]. Gastrointest Radioi, 1992, 17(1): 27-30.

[3]努爾買買提·巴哈夏爾, 董建江. 膽總管變異1例[J]. 中國臨床解剖學雜志, 2008, 26(5): 471.

[3]NURMAMAT·B, DONG J J. Variation of common bile duct: one case report[J]. Chinese Journal of Clinical Anatomy, 2008, 26(5):471. Chinese

[4]孫海, 張豐深, 陳炎, 等. 2例Ⅴb型雙膽總管變異報道并文獻復習[J]. 中國普外基礎與臨床雜志, 2013, 20(4): 432-437.

[4]SUN H, ZHANG F S, CHEN Y, et al. Report of two cases of type Vp double common bile duct and review of the literature[J]. Chin J Bases Clin General Surg, 2013, 20(4): 432-437. Chinese

R57

D

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.10.025

1007-1989（2017）10-0111-02

2016-11-14

李建輝，E-mail：695177193@qq.com

綜上所述，在行ERCP術時，如果反復進鏡尋找十二指腸未果的情況下，不妨改用標準型胃鏡進行尋找，從而增加手術的成功率。

（彭薇 編輯）