A型肉毒毒素聯合2940 nm點陣激光治療面部皺紋的療效評價

屈園園 孫志文 康曉靜

新疆維吾爾自治區人民醫院皮膚科，烏魯木齊，830001

A型肉毒毒素聯合2940 nm點陣激光治療面部皺紋的療效評價

屈園園 孫志文 康曉靜

自A型肉毒素用于治療眉間紋以來，接受肉毒素治療面部皺紋的人群越來越多[1]，但是A型肉毒素主要對動力性和混合性皺紋有較好的治療效果，而對靜態性皺紋的改善效果甚微。為了尋求安全有效又能保持持久療效的除皺方法，我科將肉毒素與2940 nm點陣激光相結合祛除面部皺紋，取得了優于單項治療的美容效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2014年2月至2015年7月收治的105例要求非手術改善面部皺紋的求美者為研究對象，均為女性，年齡40～65歲，平均51.4歲，均有面部皺紋(額頭的額橫紋、眼角的魚尾紋、眉間的垂直紋、鼻背紋、口周紋)及膚質改變，皮膚類型為Fitzpatrick分型的III-IV型。

納入標準：①身體健康無免疫性疾病；②面部有較明顯之皺紋者；③要求非手術方式治療者。

排除標準：①對肉毒毒素及利多卡因過敏者；②6個月內有妊娠計劃或妊娠哺乳期婦女；③瘢痕體質者；④心肝腎功能異常、神經肌肉疾病、自身免疫性皮膚病活動期、多發性硬化癥患者；⑤使用氨基糖甙類抗生素者；⑥有嚴重傳染病和凝血功能障礙者；⑦局部破損或患者其他活動性皮膚病，如感染、銀屑病、單純皰疹等；⑧曾進行面部美容外科手術治療或治療部位進行過永久性填充治療或6個月內進行過填充治療的患者；⑨皮膚類型在V型以上者[2，3]；⑩無法按時復診和隨訪，對治療效果期望值過高者。

1.2 治療儀器和藥物 A型肉毒毒素(保妥適)，美國Allergan公司生產，進口藥物注冊證號S20070023。Profile 2940 nm鉺激光系統(美國Sciton公司)。

1.3 治療方法

1.3.1 分組 按門診就診順序將求美者隨機分為3組：注射對照組(35例)，激光對照組(35例)，聯合治療組(35例)。注射對照組僅給予A型肉毒毒素進行1次注射；激光對照組給予2940 nm點陣激光治療3次，每次間隔4周；聯合治療組先給予2940 nm點陣激光治療，1周后行A型肉毒毒素注射，此后按間隔時間再進行2次點陣激光的治療。在首次治療結束后的4周、12周、24周對面部皺紋的療效對比觀察。

1.3.2 治療步驟 治療前與求美者交談，交待治療情況和及不良反應等，簽署治療知情同意書。每次治療前清潔面部皮膚，并拍照存檔。

A型肉毒毒素治療：用0.9%生理鹽水2.5 mL稀釋100U保妥適，因肉毒素容易變性，在配制抽吸時使用粗針頭，盡量避免震搖，減少起沫。一般稀釋后的濃度為4 U/0.1 mL。用1 mL注射器抽取配置好的藥液，用30G短針頭注射。額紋注射：根據皺紋的多少可行兩排或三排對稱多點注射，每點間隔1.5～2 cm，以面中線為中軸對稱注射，選擇6～9個注射點，每點1～2 U，總劑量一般為6～15 U，距眉最近一行應距眉上緣至少1.5 cm，以免引起雙眼瞼上抬困難。魚尾紋注射：眼眶外側距外眥1.5 cm處3U，呈扇形向上向下1 cm各一點2 U，兩側總劑量不超過14 U。注射時避免注入眶緣內。眉間紋注射：在皺眉機和降眉間肌部位選擇3～7點，總劑量不超過8 U。進針深度為肌肉，避免進針過深引起上瞼下垂。鼻背紋注射：橫紋在鼻根降眉間肌中點，斜紋在鼻肌上距鼻中線兩側0.5 cm各選1點，每點1～2 U，總劑量不超過5 U。注射完畢可輕按壓消除淤腫，術后保持注射處4～6 h防水，直立6 h，1月內避免按摩。

激光治療：采用Profile 2940 nm鉺激光，全面部涂抹復方利多卡因乳膏30 g，保鮮膜封包1～1.5 h，清水清潔皮膚，面部75%乙醇消毒，眼罩護眼。將鉺激光系統調至微孔點陣模式，選擇剝脫深度在150～500 um，根據面部皺紋選擇點陣圖形大小及密度，治療頭緊貼皮損，光斑間重疊10%～20%，掃描2～3次。首次治療根據患者年齡、膚色、皺紋情況、發生部位設置激光參數，一般從低能量開始。治療完畢后冰敷，避免沾水，注意防曬。

1.4 療效評價根據Visia數字皮膚分析系統對治療前后面部皺紋進行檢測及醫患對其面部動靜態皺紋的評價來綜合評價療效。選定面部皮膚的測試區域，以Visia皮膚檢測系統自動生成絕對分值作為對照，絕對分值代表出現在選定區域的皮膚特征檢測的面積和強度。皮膚皺紋改善率(簡稱ID值)=(治療前測試值-治療后測試值)/治療前測試值×100%。按照四個等級評價整體療效。基本治愈：肉眼視面部皺紋改善≥80%，visia測量的ID值>55；顯效：肉眼視面部皺紋改善50%～79%，visia測量的ID值≥15；有效：肉眼視面部皺紋改善20%～49%，visia測量的ID值≥5；無效：肉眼視面部皺紋改善<20%，visia測量的ID值<1[4,5]。總有效率以基本治愈加顯效計。

1.5 統計學方法 所有數據采用SPSS 17.0軟件包進行分析。分類資料采用χ2檢驗，檢驗水準a值取雙側0.05，P<0.05有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效

2.1.1 面部動態皺紋的治療效果 首次治療后4周聯合治療組的動態皺紋改善明顯，總有效率91.4%，而同期激光對照組動態皺紋改善有效率17.1%，兩組差異有統計學意義(χ2=38.914，P<0.001)，與同期注射組(總有效率88.6%)相比，差異無統計學意義(χ2=0.159，P=0.69)。治療后12周聯合治療組的總有效率下降至82.9%，與激光對照組相比仍有統計學差異(χ2=4.480，P=0.034)，而與同期注射對照組的總有效率間無統計學差異(χ2=3.540，P=0.06)。第24周觀察聯合治療組對面部動態皺紋的改善明顯高于注射對照組(χ2=38.914，P<0.001)，與激光對照組無明顯差異(χ2=0.254，P=0.615)，見表1、圖1。

2.1.2 面部靜態皺紋的治療效果 聯合治療組在首次治療4周后面部靜態皺紋改善有效率85.7%，與激光對照組比較差異有統計學意義(χ2=19.286，P<0.001)，與同期注射組相比無明顯統計學差異(χ2=1.429，P=0.232)。在治療后第12周和第24周時，聯合治療組面部靜態皺紋改善有效率與激光組相比無統計學意義(χ2=2.520，P=0.112；χ2=0.280，P=0.597)，而與同期注射對照組相比差異有統計學意義(χ2=6.341，P=0.012；χ2=37.683，P<0.001)，見表2、圖2。

表1 不同時間段面部動態皺紋的評價 例

注：a與激光對照組相比，有統計學意義(P<0.05)；b與注射對照組相比，有統計學意義(P<0.05)

表2 不同時間段面部靜態皺紋的評價 例

注：a與激光對照組相比，有統計學意義(P<0.05)；b與注射對照組相比，有統計學意義(P<0.05)

圖1 a：治療前；b：聯合治療24周后動態皺紋改善情況 圖2 a：治療前；b：聯合治療24周后靜態皺紋改善情況

2.2 不良反應 聯合治療組中3例求美者注射部位出現淤青，2例給藥部位感覺麻木、面部表情活動不靈活，注射對照組中5例出現淤青，4例有面部僵硬感，此現象1～2周后逐漸消退，未采取特殊措施處理，文獻中提到的上瞼下垂、過敏反應、水腫等均未出現[5]；在激光治療后，治療區域均出現不同程度的紅腫，有3位求美者在額部、眶周出現點陣式的結痂，聯合治療組中有5例，均于激光治療后1周脫落。此外，聯合治療組有3例、激光對照組有4例求美者面部治療區域出現輕度色素沉著，囑其避免日曬，外出涂抹防曬霜，2～4個月色素恢復正常。

3 討論

面部皺紋分為靜態和動態兩種，動態性皺紋指顏面表情肌經常重復收縮而形成的溝紋，靜態性皺紋是皮膚松弛而導致的凹紋和皺褶。A型肉毒素是目前應用較廣泛的除皺藥物，除皺一次用量一般不超過100U，屬于微量水平，其作用機制是作用于運動末梢神經肌肉接頭處，阻斷神經介質的傳遞，抑制乙酰膽堿的釋放，從而麻痹肌肉，減輕肌收縮力達到減輕皺紋形成[6]。此外肉毒素可直接影響立毛肌，當皮膚的立毛肌被麻痹后，表層皮膚變松由此產生縮小毛孔的治療作用。但A型肉毒素的作用并不是永久的，一般只能保持半年左右，失活的神經末梢在隨后的時間里重新產生軸突芽生，重啟了神經肌肉的傳導作用[7]。肉毒素皮膚除皺常見的不良反應有眼瞼下垂、面肌無力等，一般認為主要是毒素向局部擴散所致，要注意掌握注射劑量，劑量過小會影響療效，過大則會出現肌肉過度松弛，故應根據面部皺紋的顯著情況而定，而且強調個體化。本研究嚴格控制給藥劑量，未出現嚴重的不良反應。此外，A型肉毒素作為一種異種蛋白質，具有免疫源性，可產生抗體，目前僅有事實說明頻繁注射和一次較大劑量注射易導致患者產生抗體，但尚無充分證據說明抗體水平高低與臨床療效的相關性。故認為A型肉毒素治療時要注意應用較小劑量，且要控制用藥頻率(一般2～4次/年)。作為一種可逆性的治療手段，A型肉毒素符合醫療美容安全、簡便、高效的原則，是極受美容科醫生歡迎的一種治療手段[8]。

2940 nm點陣激光的工作原理是局灶性光熱作用，其產生陣列樣排列的微小光束作用于皮膚，皮膚組織水吸收激光能量后形成多個柱形結構的微小熱損傷區，稱為微治療區或微熱損傷區，這種點陣狀的熱刺激會均勻地啟動皮膚的修復程序，最終導致包括表皮和真皮在內的全層皮膚發生重塑和重建，達到治療目的。同時微治療區間未受激光作用的正常皮膚可以協助皮膚迅速恢復，進而達到撫平細小皺紋，淡化深皺紋以及緊致肌膚的作用[9，10]。

因此，我們采用2940 nm點陣激光作為面部皮膚靜態皺紋和質地改善的首選治療，而肉毒素能使皮膚下方的肌肉張力降低，活動減少，能進一步促進新膠原的排列，使激光治療后的皮膚按照無皺紋的方式愈合，膚質光滑，有效防止皺紋復發。我們的研究結果表明A型肉毒素注射可明顯減輕動態皺紋，而點陣激光則對靜態皺紋療效明顯，此外肉毒素注射除皺效果一般只能保持半年，而2940 nm點陣激光除皺一般半年之后逐漸明顯，故兩種方法聯合可以取長補短，起效快，短期長期效果良好，操作簡便，患者滿意度高，值得臨床推廣。

[1] Dayan SH, Arkins JP, Patel AB, et al. A double-blind, randomized, placebo-controlled health-outcomes survey of the effect of botulinum toxin type A injections on quality of life and self-esteem[J]. Dermatol Surg, 2010,36(4):2088-2097.

[2] 曾東,余文林,熊杰,等.A型肉毒毒素微滴注射嫩膚53例臨床療效及安全性觀察[J].中國美容整形外科雜志,2014,25(1):10-13.

[3] Yan X, Xu J, Lu C, et al. A multicenter study of the efficacy and safety of resty lane in the treatment of nasolabial folds in China[J]. Plast Reconstr Surg,2009,124(5):256e-257e.

[4] 樊昕,劉麗紅,岳丹霞,等.Q-開關1064nm激光治療黃褐斑臨床療效的定量評價[J].中國美容醫學,2011,5(20):806-808.

[5] 陳蘭.黃褐斑的健康管理及臨床療效觀察[J].醫學美學美容,2014,11:126-127.

[6] Cavallini M, Cirillo P, Fundaro SP, et al. Safety of botulinum toxin A in aesthetic treatments: a systematic review of clinical studies[J]. Dermatol Surg,2014,40(5):525-536.

[7] Hexsel D, Rutowitsch MS, de Castro LC, et al. Blind multicenter study of the efficacy and safety of injections of a commercial preparation of botulinum toxin type A reconstituted up to 15 days before injection[J]. Dermatol Surg,2009,35(6):933-939.

[8] 何亞會,封興華,魏建華,等.A型肉毒素注射治療面上部動力性皺紋的臨床應用[J].中國美容醫學,2008,17(6):799-800.

[9] Conkling N, Bishawi M, Phillipa BT, et al. Subjective rating of cosmetic treatment with botulinum toxin type A: do existing measures demonstrate interobserver validity?[J]. Ann Plast Surg,2012,69(4):350-355.

[10] 馬少吟,朱慧蘭.點陣激光在皮膚科的應用進展[J].中華醫學美學美容雜志,2010,8(16):283-285.

[11] 梁虹.2940 nm餌激光在面部年輕化綜合策略中的應用[J].中國激光醫學雜志,2014,23(5):265.

(收稿：2016-09-05 修回：2016-10-16)