2型糖尿病發生視網膜病變的中醫證候特征分析

王養忠 ，柳紅芳 ，姜旻 ，許家駿 ，柴鍵 ，李穎

2型糖尿病發生視網膜病變的中醫證候特征分析

王養忠1，柳紅芳2，姜旻3，許家駿2，柴鍵1，李穎1

目的 探討2型糖尿病發生視網膜病變的中醫證侯特點，指導糖尿病性視網膜病變（DR）的中醫防治。方法 2型糖尿病患者295例，根據眼底表現分為DR組和非DR組，規范收集中醫四診資料并進行證素判定，基于差異性對兩組患者的中醫癥狀及中醫證素進行分析。結果 1.中醫癥狀：DR組中醫四診信息頻次最高的10個癥狀依次分別是：倦怠乏力、少氣懶言、性欲減退、咽燥口干、齒松動脫發、腰膝酸痛、視物昏花、肢體困重、目睛干澀、夜尿頻多。非DR組頻次最高的10個癥狀依次是：倦怠乏力、咽燥口干、性欲減退、腰膝酸痛、齒松動脫發、肢體困重、口干口苦、目睛干澀、健忘、自汗。與非DR組相比，DR組少氣懶言、小便黃赤、周身浮腫的發生率明顯高于非DR組（P<0.05），而自汗、頭暈眼花、五心煩熱、喘促氣短、健忘、口苦口干癥狀的發生率則明顯低于非DR組（P<0.05）。2.證素：DR組證素頻次由高至低依次為：氣虛、陰虛、血虛、陽虛、血瘀、熱盛、痰濁、氣滯、濕熱。非DR組的結果依次為：陰虛、氣虛、陽虛、血瘀、血虛、濕熱、痰濁、氣滯、熱盛。DR組陰虛、濕熱證素發生率明顯低于非DR組（P<0.05）。結論 比較而言，2型糖尿病發生DR者的虛證表現更為廣泛，熱盛的表現也更為明顯。

發生；臨床研究；糖尿病視網膜病變；中醫癥狀；證素；證候

糖尿病性視網膜病變 （diabeic retinopathy,DR）的發生相關因素包括全身及眼局部兩方面，各因素對DR的發生進展有不同的影響強度，具體哪些因素起作用，有多大的作用一直是近年來DR研究的熱點。已有的研究多集中于DR的臨床表現、生化指標等，對中醫癥及證的研究報道較少，為了從中醫的角度探討中醫病證與2型糖尿病患者發生DR的相關性，我們以門診2型糖尿病患者為對象，比較了DR與非DR者在中醫癥狀及證素方面的差異，具體報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為2014年3月—2015年12月就診于北京中醫藥大學大學東直門醫院及衛生部中日友好醫院的2型糖尿病患者。性別不限。所有患者均接受合理飲食、運動等基礎治療，控制血糖、血壓、血脂等規范藥物治療，血糖、血壓、血脂均控制在合理范圍。根據糖尿病患者眼底情況，分為兩組：合并糖尿病視網膜病變患者112例，為DR組；未合并糖尿病視網膜病變患者183例，為非DR組。

2型糖尿病診斷標準 糖尿病診斷標準采用美國糖尿病協會2006年標準[1]。①糖尿病癥狀±任意時間血漿葡萄糖 （葡萄糖氧化酶法）水平≥11.1 mmol/L；或②空腹血漿葡萄糖 （FBG）水平≥7.0 mmol/L；或③口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中，2 h血糖水平≥11.1mmol/L。對未明確高血糖者，另一日重復試驗確診；無癥狀者至少有兩次血糖異常方能診斷。排除1型及其他特殊類型糖尿病。

糖尿病視網膜病變診斷標準 DR診斷標準參考中華醫學會眼科學分會眼底病學組制定的我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南[2]。（1）2型糖尿病患者；（2）眼底檢查可見微血管瘤、點狀或片狀出血、硬性滲出、軟性滲出、新生血管形成、或發生增殖性玻璃體視網膜病變；（3）排除年齡相關性黃斑變性、視網膜靜脈阻塞、視網膜脫離等眼科疾病以及高血壓性視網膜病變、單純腎功能不全等導致的視網膜病變。

糖尿病視網膜病變嚴重程度分級 DR嚴重程度分級標準參考美國糖尿病視網膜病變早期治療研究協作組 （early treatment diabetic retinopathy study research group,ETDRS）和Wisconsin糖尿病視網膜病流行病學研究組共同制訂的DR嚴重程度分級標準。 （1）無明顯 DR：無異常。（2）輕度非增生 DR：僅有微血管瘤。（3）中度非增生DR：不僅有微血管瘤，但病變程度輕于重度非增生DR。（4）重度非增生DR具有下列任何一項：①4個象限中任何一個象限有20個以上的視網膜內出血點；②2個以上象限有明確的靜脈串珠樣改變；③1個以上象限有明確的視網膜內微血管異常，無增生性DR體征。（5）增生性DR具有下列一項或多項：①新生血管形成；②玻璃體積血/視網膜前出血。以病變嚴重患眼為觀察對象。

納入標準 （1）年齡≥18歲，簽署知情同意書。（2）符合2型糖尿病診斷標準。

排除標準 （1）1型糖尿病及繼發性糖尿病。（2）明確診斷的原發性腎小球疾病，自身免疫性疾病及結締組織病、血液病、腫瘤、藥物繼發腎損害。（3）6個月內有心肌梗死、腦血管意外、惡性高血壓或糖尿病酮癥酸中毒等危急重癥病史者。（4）合并有嚴重的呼吸、消化、血液系統等原發疾病以及目前并發感染及精神病者。（5）合并充血性心功能衰竭者。（6）癌癥、妊娠、哺乳者。（7）患有青光眼、視網膜動脈阻塞、視網膜靜脈阻塞、年齡相關性黃斑變性、視神經病變等眼部疾病者。（8）角膜混濁、白內障、玻璃體混濁等影響眼底觀察者。（9）曾行眼底激光或內眼手術治療者。（10）患有閉角型青光眼不宜散瞳檢查者。

中醫證素判定標準（1）虛證：①氣虛證：倦怠乏力，少氣懶言，自汗。②血虛證：唇甲色淡，面色蒼白萎黃，頭暈眼花，經少色淡（未絕經女性）。③陰虛證：咽燥口干，五心煩熱，怕熱汗出或有盜汗，小便黃赤，大便干結。④陽虛證：形寒肢冷，面足浮腫，便溏，尿頻量多。（2）實證：①熱盛證：渴喜冷飲，多食易饑，溲赤便秘。②氣滯證：急躁易怒或抑郁喜嘆息，胸脅脹滿，脘腹脹滿。③濕熱證：肢體困重，食少納呆，脘腹脹滿，口干口苦，舌苔黃膩。④血瘀證：面色黧黑或晦暗，口唇紫暗，肌膚甲錯，痛有定處、入夜尤甚，舌紫暗、舌下靜脈迂曲青紫，皮膚瘀點或瘀斑。⑤氣郁證：胸悶或善太息，胸脅、腹部脹滿，情緒抑郁，舌邊有濁沫，脈弦。⑥痰濁證：惡心，嘔吐，皮膚瘙癢，脘腹脹滿，口中粘膩。該標準參考以下專業標準：（1）1992年中華中醫藥學會糖尿病專業委員會第3次大會《消渴病中醫分期辨證與療效評定標準》；（2）1987年中華中醫藥學會內科腎病專業委員會慢性腎衰中醫辨證分型診斷專題討論會通過的標準；（3）《中藥新藥臨床研究指導原則》糖尿病的標準；（4）2007年中華中醫藥學會糖尿病分會組織專家編寫的 《糖尿病中醫防治指南》及《中醫診斷學》《證素辨證學》（朱文鋒編）、《中醫癥狀鑒別診斷學》（姚乃禮編）。

1.2 臨床信息采集

臨床資料信息采集 按照統一制定的病例觀察表（CRF表）進行調查，然后統一錄入數據采集系統。采集資料信息包括以下內容：（1）基本信息：患者姓名、性別、年齡、出生日期、民族、職業、伴隨病癥、個人史，過敏史、家族史、糖尿病病程、藥物服用情況、飲食運動情況。（2）中醫四診信息采集：臨床癥狀、體征、舌象、脈象。

眼底檢查 結合本研究臨床調查研究的特點，采用散瞳90 D間接檢眼鏡檢查結合眼底彩色照相檢查的方法，觀察有無以下病變發生：（1）視網膜微動脈瘤情況；（2）視網膜內出血范圍及數量；（3）視網膜靜脈串珠范圍；（4）視網膜內微血管異常情況；（5）視網膜新生血管形成情況；（6）玻璃體出血情況；（7）視網膜前出血情況。

1.3 質量控制方案

（1）嚴格執行制訂的臨床試驗標準操作規程（standard operation procedure,SOP）。 （2）課題實行統一規范的四級質控制度。（3）在進行癥狀采集和證候判定時須排除如下幾種情況：①并發急性感染性疾病；②應激狀態，如糖尿病酮癥酸中毒、高滲性綜合征、低血糖等危急重癥及2周內外傷、手術、精神創傷史。（4）中醫辨證表在應用前進行一致性培訓。①負責單位內部培訓：負責單位課題組人員對中醫證候表學習、培訓。②各分中心培訓及合格檢驗：對各分中心人員培訓，并選取臨床典型病歷6份，由參加培訓人員進行證候評定，計算一致性，若低于85%，重新進行培訓，直到一致性≥85%。（5）DR檢查者進行一致性培訓。①負責單位內部培訓：負責單位課題組人員對DR診斷標準記及分期標準學習、培訓。②各分中心培訓及合格檢驗：對各分中心人員培訓，并選取臨床典型病歷6份，由參加培訓人員進行DR評定，計算一致性，若不一致，重新進行培訓，直到一致。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料用xˉ±s表示，數據正態分布、方差齊者組間比較采用兩獨立樣本t檢驗或配對t檢驗，非正態分布或方差不齊者組間比較采用兩樣本或兩相關樣本的非參數檢驗。率的組間比較采用χ2檢驗。所有的統計檢驗均采用雙側檢驗，P≤0.05判定為有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

非DR組183例，男103例，女80例，平均年齡（58.67±11.30）歲；DR 組 112例，其中男 61 例，女 51例，平均年齡（59.97±10.91）歲，兩組年齡及性別分布無統計學差異（年齡比較，t=0.678，P=0.499；性別比較，χ2=0.093，P=0.760）。

2.2 四診信息比較

非DR組中醫四診信息頻次最高的10個癥狀依次是：倦怠乏力、咽燥口干、性欲減退、腰膝酸痛、齒松動脫發、肢體困重、口干口苦、目睛干澀、健忘、自汗（表 1）。

DR組中醫四診信息頻次最高的十個癥狀依次是：倦怠乏力、少氣懶言、性欲減退、咽燥口干、齒松動脫發、腰膝酸痛、視物昏花、肢體困重、目睛干澀、夜尿頻多（表2）。

表1 非DR組四診信息頻次居前的10項（n=183）

組間比較顯示，DR組少氣懶言、小便黃赤、周身浮腫的發生率明顯高于非DR組，而自汗、頭暈眼花、五心煩熱、喘促氣短、健忘、口苦口干癥狀的發生率則明顯低于非DR組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表 3）。

2.3 兩組患者中醫證素情況的比較

非DR組中醫各證素頻次由高至低依次為：陰虛、氣虛、陽虛、血瘀、血虛、濕熱、痰濁、氣滯、熱盛。DR組中醫各證素頻次由高至低依次為：氣虛、陰虛、血虛、陽虛、血瘀、熱盛、痰濁、氣滯、濕熱。與非DR組相比，DR組陰虛、濕熱證素發生率明顯低于非DR組，差異具有統計學意義（P<0.05）（表4）。

3 討論

糖尿病屬中醫“消渴病”范疇，DR相應地被稱為“消渴內障”。李傳課[3]認為DR是在陰虛燥熱與脈絡瘀滯的基礎上發展而來，其主要病機為陰傷、燥熱、血瘀，陰陽失衡、臟腑功能失調是發病的關鍵。

證素辨證體系所確立的辨證思維模式揭示了辨證的基本原理和普遍規律，既有規律可循，又能體現中醫辨證的圓機活法，并能克服辨病分型、以證套癥的弊端，從而使辨證準確。以證素辨別為核心的辨證體系抓住了辨證的關鍵。只要把握50項左右證素的基本特征和組合規律，便抓住了辨證的核心和本質。證素辨證體系非常符合中醫辨證原則，抓住了問題的根本部分，避免了既往很多錯誤的認識與看法[4]。

表2 DR組四診信息頻次居前的10項（n=112）

表3 DR組與非DR組中醫四診信息頻次分布比較[例數(發生率/%)]

表4 DR組與非DR組中醫證素頻次分布比較[例數(發生率/%)]

消渴病發展至一定階段，陰虛導致火旺，火性炎上，可隨肝氣上沖于目竅而損及雙目，小便黃赤為火熱內盛之象，本研究發現DR組小便黃赤癥狀頻次較非DR組明顯提高。證素頻次分布順序結果顯示，熱盛在非DR組出現頻次最低，而在DR組，頻次明顯提升，這也與DR早期多表現眼底出血等熱盛表現相符。熱盛表現掩蓋陰虛及濕熱表現，導致DR組陰虛、濕熱證素頻次分布明顯降低。陰虛證、濕熱證是消渴病的常見證素，病位多在脾腎，本研究結果表明，陰虛和濕熱在DR的發病過程中未發揮獨特的病理作用。

中醫認為DR的發生與肝腎陰精虧虛、不能滋養眼竅關系最為密切。秦裕輝[5]認為糖尿病視網膜病變“腎虛是根、陰虛為本”。糖尿病氣陰兩虛長期不解，由陰津虧虛發展到陰精虧虛，久必及腎，腎陰為一身陰液之源，腎精為腎陰化生之根，腎陰精虧虛，水虧不能滋木，進一步耗傷肝經陰血，目絡失養是造成DR發生的主要病機。倦怠乏力是氣陰兩虛證的主要臨床表現，少氣懶言是氣虛證進一步發展的結果，咽干口燥為陰液不能上承于咽喉出現口咽部干燥不適的癥狀。腎精充足是維持人體正常性欲的前提，也是牙齒堅固有力的根基，頭發滋養的前提，腎精虧虛則多半會影響性欲而出現性欲減退，牙齦失養故見齒松脫發。腰為腎之腑，腎虛則腰府失養而見腰膝酸軟，視物昏花、目睛干澀為肝血虧虛，目睛失養的主要癥狀，也可以是DR的常見臨床表現。潮熱盜汗為陰虛生內熱，津液內蒸外泄所致。氣陰兩虛是糖尿病最常見臨床證型，故在發生DR的證素中以氣虛、陰虛、血虛最為常見，肝為藏血、行血之腑，血瘀、血虛證的主要病變臟腑在肝，與目睛關系最為密切。

綜上所述，糖尿病視網膜病變是在糖尿病長期不解發展而來，具有糖尿病的氣陰兩虛基本病機特點，與糖尿病相比有一定的連續性與特異性，也有區別于單純糖尿病的病機特點，其病變臟腑主要涉及肝腎，病性為腎陰精虧虛，肝血失養，病邪涉及瘀血、郁熱、濕熱等。中醫治療糖尿病視網膜病變的臨床治則要在益氣養陰、滋陰清熱的基礎上，適當加入養肝血、疏肝郁、清肝熱、通肝絡的藥物。

[1] ADA.Clinical practice recommendations 2006 [J].Diabetes Care,2006,29(supp1):s11-s14.

[2] 中華醫學會眼科學分會眼底病學組.我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南(2014年)[J].中華眼科雜志,2014,50(11):851-865.

[3] 李波,李傳課.李傳課治療糖尿病視網膜病變經驗 [J].中國中醫眼科雜志,2015,25(4):284-286.

[4] 唐亞平,姜瑞雪,樊新榮.證素及證素辨證的研究近況[J].時珍國醫國藥,2008,19(10):2543-2544.

[5] 秦裕輝.糖尿病視網膜病變中醫辨治探討 [J].中國中醫眼科雜志,2013,23(3):213-215.

Characteristics of TCM syndromes in type 2 diabetes mellitus cases with retinopathy

WANG Yangzhong,LIU Hongfang,JIANG Min,et al.Dongzhimen Hospital,Beijing 100100,China

OBJECTIVE To investigate the characteristics of TCM syndromes of type 2 diabetes mellitus cases with retinopathy and to provide guide the prevention and treatment of diabetic retinopathy(DR).METHODS A total of 295 patients with type 2 diabetes were divided into DR group and non-DR group according to their fundus manifestations.Then standardized the collection of TCM diagnostic data and evidence judgment,based on the difference of the two groups of patients with clinical symptoms and TCM syndrome factor analysis.RESULTS 1.TCM symptoms:the most common 10 symptoms of TCM four diagnostic information in DR group were fatigue,lack of qi and no desire to speak,loss of libido,dry mouth and throat,loose teeth and hair loss,waist and knee pain,blurred vision,heavy sensation in the limbs and body,eye dryness,frequent urination at night.The most frequently seen 10 symptoms in non-DR group were fatigue,dry mouth and throat,loss of libido,waist and knee pain,loose teeth and hair loss,dry and bitter taste in the mouth,eye dryness,forgetfulness,spontaneous perspiration.The incidence rate of edema,lack of qi and no desire to speak,yellow urine and swelling in the DR group were significantly higher than that in the non-DR group (P<0.05),while incidence rate of spontaneous perspiration,dizziness and blurred vision,vexing heat in the chest,palms and soles,asthma incidence,panting and shortness of breath,forgetfulness,dry and bitter taste in the mouth were significantly lower than non-DR group(P<0.05).2.Syndrome element:the most prevalent syndrome elements in DR group were qi deficiency,yin deficiency,blood deficiency,yang deficiency,blood stasis,exuberant heat,phlegm turbidity,qi stagnation,damp heat consecutively.The results of the non-DR group were yin deficiency,qi deficiency,yang deficiency,blood stasis,blood deficiency,damp heat,phlegm turbidity,qi stagnation,exuberant heat.The incidence rate of yin deficiency and dampness heat syndrome in DR group was significantly lower than that in non-DR group (P<0.05).CONCLUSIONS By contrast,the deficiency syndrome in type 2 diabetes mellitus cases with DR was the most common ones,and the manifestation of exuberant heat was obvious.

occurrence;clinical research;diabetic retinopathy;symptoms of Chinese medicine;syndrome element;syndrome

R774.1

A

1002-4379（2017）04-0228-05

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.04.004

北京市科技計劃項目（D131100004713004）；北京中醫藥大學自主課題（2015-JYB-JSMS071）

1北京中醫藥大學東直門醫院東區，北京101121

2北京中醫藥大學東直門醫院，北京100007

3北京中醫藥大學第三附屬醫院，北京100029

柳紅芳，E-mail：lhfdoctor@163.com