胸痛中心急診綠色通道護理流程對提高主動脈夾層病人治療效果的作用

劉 慧

胸痛中心急診綠色通道護理流程對提高主動脈夾層病人治療效果的作用

劉 慧

[目的]總結胸痛中心急診綠色通道護理流程對提高主動脈夾層病人治療效果的經驗。[方法]選取我院胸痛中心成立前后的82例主動脈夾層病人，其中對照組47例，為成立胸痛中心前收治的病人給予常規急救護理措施；觀察組35例，為成立胸痛中心后收治的病人行急診綠色通道護理流程。觀察記錄兩組病人的確診時間、急診停留時間、急診治療期間死亡率、急診救治有效率、轉運時間、治療轉歸等。[結果]觀察組確診時間、急診停留時間及轉運時間明顯短于對照組(P<0.05)，而且觀察組急診治療期間病人死亡率(5.7%)低于對照組(10.6%)，觀察組痊愈出院率(87.5%)高于對照組(76.2%)。[結論]胸痛中心急診綠色通道護理流程的實施為主動脈夾層病人的進一步治療贏得了寶貴時間，對提高病人的治療效果有重要意義。

主動脈夾層；胸痛中心；急診護理；綠色通道；護理流程；治療效果

主動脈夾層(aortic dissection，AD)是一種極其兇險復雜的心血管急癥，起病急，病情兇險，而且臨床表現復雜多樣，容易誤診而延誤治療時機，多數病人在起病數小時至數天內死亡[1-3]。主動脈夾層病人在檢查、治療過程中需要多科室的配合與協助，山西省心血管病醫院于2015年4月成立了由急診科、導管室、影像科、心內科、心外科、檢驗科組成的胸痛中心， 建立了完善的急診主動脈夾層綠色通道護理模式，取得了較好的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本院急診科于2012年1月—2016年12月共收治主動脈夾層病人82例。觀察組35例，為胸痛中心成立后實施急診護理綠色通道護理流程，其中男29例，女6例；對照組47例，為胸痛中心成立前實施常規急診護理，其中男39例，女8例。多數病人表現為突發的劇烈胸背部胸痛，疼痛難以忍受如刀割樣或撕裂樣，伴大汗淋漓、面色蒼白、惡心嘔吐。所有病人均經心臟大血管計算機斷層掃描造影(CTA)和心臟彩色超聲檢查確診為主動脈夾層。主動脈夾層分型依據Stanford分型標準，分為Stanford A型和B型，觀察組Stanford A型8例和B型27例，對照組Stanford A型10例和B型37例。兩組病人年齡、性別、主動脈夾層分型、入急診時血壓的收縮壓、高血壓病史等比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1．2 護理方式 對照組：按主動脈夾層常規護理進行。急診分診護士根據病人臨床表現，按照病情分級分至急診普通診室或者搶救室，接診醫師根據病人臨床表現、查體，結合臨床經驗下達相關醫囑及輔助檢查，護士遵醫囑執行，擬診主動脈夾層者，則行主動脈血管CT造影，根據檢查結果，請相關科室會診，確定治療方案后轉運病人。觀察組：按照急診主動脈夾層綠色通道護理流程進行，而且對流程中涉及的所有科室護理人員進行主動脈夾層相關知識培訓，熟練掌握主動脈夾層的臨床表現、體征、分型、診斷方法、急診救治措施、治療手段、并發癥、預后等。

1.2.1 對照組護理 ①一般護理：低流量吸氧，心電監護；流質飲食或禁食，絕對臥床休息，通便；嚴密觀察血壓、心率、呼吸、意識、尿量的變化；及時和病人家屬簽訂知情同意書和病危通知書，提高病人及家屬對醫療護理措施的依從性。②疼痛護理：一般止痛藥物常難以緩解，需要強效鎮痛藥如嗎啡10 mg肌內注射。③血壓護理：嚴密觀察記錄四肢血壓變化；聯合應用β受體阻斷劑和血管擴張劑，以降低血管阻力、血管壁張力和心室收縮力，血管擴張劑可通常選用硝普鈉20 mg或尼卡地平20 mg加入生理鹽水50 mL微量泵泵入，根據血壓情況調整用量，使血壓控制在(100～120)/(60～80) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。④心率的觀察及護理：病人的緊張、恐懼、疼痛和高血壓狀態可使心率加快，可通過口服或泵入β受體阻斷劑，使心率控制在60/min～80/min。⑤心理護理：加強與病人的溝通，傾聽病人的心理感受，進行針對性的疏導，提供情感支持，提供有益于病人的治療信息，幫助病人樹立信心，積極配合治療。⑥安全護理：所有主動脈夾層病人均應制動，加強巡視，防止墜床，轉運途中需帶氧氣袋，保持靜脈輸液通暢，并隨時觀察病人病情變化，做好急救準備[4-5]。

1.2.2 觀察組護理

1.2.2.1 急診主動脈夾層綠色通道護理流程 急診主動脈夾層綠色通道護理流程是在上述常規護理的基礎上，建立急診綠色通道，見圖1。

圖1急診主動脈夾層綠色通道護理流程

1.2.2.2 人員管理 護士培訓在該護理流程中起著不可忽視的作用，護士必須具備扎實的專業理論知識、豐富的臨床經驗、熟練的急救技能、過硬的應變能力和良好的職業素養。①理論培訓：培訓學習主動脈夾層的相關基礎知識，包括病因、治療、護理等，并聘請專家舉辦講座，講授疾病護理的新知識和新進展，護士到相關科室輪轉培訓；②技能培訓：內容包括快速建立靜脈通道(淺靜脈置管、配合醫生深靜脈置管)、心肺復蘇、氣管插管等必要搶救技能；③綜合測評：包括理論、技能、心理素質、職業素養等；④協調環節：需要護士能熟練地完成各項工作并與各部門協作，為病人贏得治療的時間窗；⑤檢查環節：縮短病人掛號、繳費時間，避免頻繁和過度檢查，減少病人的轉運和搬動；⑥診斷環節：依據病情和檢查結果，優先診斷，協助醫生通知相關科室的會診和收治；⑦轉運環節：暢通轉運通道，及時通知急診綠色電梯；⑧設備環節：完善急診綠色通道印章、院內轉運車及相關工具、急救藥品及搶救器械等。

1.3 觀察指標 觀察記錄兩組病人的確診時間、急診停留時間、急診期間死亡率、急診救治有效率、轉運時間、治療轉歸等。急診救治效果判斷標準：①有效，即疼痛緩解，收縮壓控制在(100～120)mmHg，心率控制在(60～80)/min；②無效，即疼痛不緩解或加重，血壓波動難以維持正常水平。

2 結果

2.1 確診時間 觀察組確診時間為(36.4±15.2)min，明顯短于對照組(62.7 min±21.8 min)，差異具有統計學意義(P<0.01)。

2.2 急診停留時間 觀察組急診停留時間為(57.2±13.1)min，明顯短于對照組(91.5 min±22.8 min)，差異具有統計學意義(P<0.01)。

2.3 急診期間死亡率 在急診檢查治療期間，因主動脈夾層破裂死亡7例，其中觀察組2例，死亡率為5.7%，對照組5例(10.6%)，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4 急診救治有效率 觀察組急診救治有效率為74.3%(26/35)，而對照組為59.6%(28/47)，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.5 轉運時間 觀察組病人從急診轉運至ICU、導管室或手術室的時間為(6.8±2.6)min,明顯短于對照組(9.1 min±3.5 min)，差異具有統計學意義(P<0.01)。

2.6 治療轉歸 兩組共有8例(A型3例，B型5例)轉至外院治療。其余病人，觀察組2例Stanford A型病人于外科術后死于多臟器功能衰竭，痊愈出院率為87.5%(28/32)；對照組有2例Stanford A型病人分別死于ICU等待期間主動脈夾層破裂，2例Stanford A型分別死于外科術后肺部感染和多臟器功能衰竭，1例Stanford B型病人死于介入術后肺部感染，對照組痊愈出院率為76.2%(32/42)。

3 討論

主動脈夾層是指主動脈腔內的血液從主動脈內膜撕裂口進入主動脈中膜，使中膜分離,并沿主動脈長軸方向發展，從而造成主動脈真假兩腔分離的一種病理改變[2]。主動脈夾層是一種極其兇險復雜的心血管急癥，具有起病急驟、進展迅速、病死率高等特點[3]。為規范胸痛病人的診治流程，改善病人預后，自2011年起，我國在全國范圍內推廣“胸痛中心”的建設。胸痛中心是為以急性胸痛為主要臨床表現的急危重癥病人提供的快速診療通道，通過多學科整合實現對胸痛病人的快速危險評估、診斷和治療，以改善病人預后。已有大量證據表明：胸痛中心的建立能顯著降低胸痛確診時間，減少再灌注治療時間，縮短住院時間、再就診次數和再住院次數，改善病人健康相關生活質量和就診滿意度。

自2015年4月我院成立胸痛中心后，護士對急診主動脈夾層綠色通道流程組病人的救治效率明顯升高，主要體現在：①確診時間、急診停留時間、轉運時間明顯縮短，從分診護士、搶救室護士對癥狀體征細致觀察，對床旁心電圖和快速檢驗的評估，到經CTA檢查的綠色通道，明顯縮短了確診和急診停留時間，同時轉運、交接更流暢；②血壓控制和疼痛緩解的有效率高，急診期間死亡率降低，基于護士對主動脈夾層認識的不斷加深，主動脈夾層病人的血壓和疼痛等癥狀能得到更及時的處理，基礎護理及心理護理更到位，以至于急診期間因主動脈夾層破裂導致死亡的病人數量也得到一定程度的控制；③治療效果提升，由于急診快速、準確的檢查和診斷，及時的轉運，使病人避免了頻繁過度的檢查和搬動，為病人贏得了最佳治療特別是專科或手術治療的時間，提高了搶救效率，降低了死亡率。

另外，在急診主動脈夾層流程環節中需要加強多科室之間的配合與協助，特別是與影像科、超聲室、檢驗科、導管室、手術室、后勤保障處等相關部門密切配合，這需要護士扮演重要的協調角色，解決很多環節的工作；分診護士要有降階梯思維[6-7]，胸痛病人一旦懷疑為主動脈夾層時，應立即啟動急診主動脈夾層護理流程，及時告知醫師，并協助搶救室護士和醫師進行病人的護理、檢查、轉運，本研究觀察組5例以胸悶、暈厥為主要癥狀的病人，經護士敏銳觀察到具備主動脈夾層體征，且血漿D-二聚體升高，提醒醫師完善檢查確診，因此急診護士運用降階梯思維方式實施搶救，能縮短對主動脈夾層的預警時間并提高搶救的時效性[8]。

綜上所述，胸痛中心的成立及急診主動脈夾層護理流程啟用，使護士工作變得有條不紊、有章可循，為主動脈夾層病人的進一步治療贏得了寶貴的時間和機會，更容易獲得病人及家屬的理解和信任，對提高病人的治療效果和預后有著重要的意義。

[1] 楊春明.現代急癥外科學[M].北京:人民軍醫出版社,2001:487.

[2] Braurwald E.心臟病學[M].陳灝珠,譯.北京：人民衛生出版社,2001:1408-1421.

[3] Meszhros L,Moroze J,Sxlavi J,etal.Epidemiology and clinic opathology of aortic dissection[J].Chest,2000,117(5):1271-1278.

[4] 陳錦明,彭水先,楊常軍,等.主動脈夾層的早期診斷與治療[J].內科急危重癥雜志,2001,7(1):20-23.

[5] 姜海英,許勤,章希煒,等.主動脈夾層動脈瘤腔內治療的圍手術期護理[J].上海護理,2007,7(1):29-31.

[6] 王佩燕.獨特的急診臨床思維——降階梯式鑒別診斷[J].世界急危重病醫學雜志,2007,4(3):1828.

[7] 孫立琴,張小紅.降階梯思維在主動脈夾層患者急診搶救護理中的應用[J].中華現代護理雜志,2014,20(4):443-445.

[8] 姚晨玲,黃培志,童朝陽,等.D-二聚體在急性主動脈夾層中的診斷價值[J].中華急診醫學雜志,2009,18(12):1309-1312.

Effect of emergency green channel nursing process in chest pain center for improving treatment effect of patients with aortic dissection

Liu Hui

(Shanxi Cardiovascular Hospital,Shanxi 030024 China)

劉慧，主管護師，本科，單位：030024，山西省心血管病醫院。

信息 劉慧．胸痛中心急診綠色通道護理流程對提高主動脈夾層病人治療效果的作用[J]．護理研究，2017,31(31)：4026-4028．

R472.2

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.31.040

1009-6493(2017)31-4026-03

2017-02-25；

2017-10-16)

(本文編輯 李亞琴)