超聲乳化及青光眼白內障聯合手術在合并白內障的閉角型青光眼中的治療作用

譚茜

（懷化市第二人民醫院靖州醫院五官科，湖南 懷化 418200）

超聲乳化及青光眼白內障聯合手術在合并白內障的閉角型青光眼中的治療作用

譚茜

（懷化市第二人民醫院靖州醫院五官科，湖南 懷化 418200）

目的 探討超聲乳化及青光眼白內障聯合手術在合并白內障的閉角型青光眼中的治療作用。方法 收集本院2015年3月～2016年8月70例合并白內障的閉角型青光眼患者，均為單眼癥狀，按照入院順序分成觀察組與對照組，每組35例，對照組患者采用青光眼白內障聯合手術治療，觀察組采用超聲乳化術治療，觀察兩組患者臨床治療效果及視力及眼壓改善情況。結果 觀察組治療后總有效率97.14%高于對照組總有效率74.29%（P＜0.05）；觀察組術后視力水平為（0.75±0.08）明顯高于對照組（0.29±0.07）（P＜0.05）；觀察組術后眼壓水平（12.02±1.68）明顯低于對照組（18.29±2.56）mmHg（P＜0.05）；觀察組術后前房深度（3.60±0.16）mm高于對照組（3.09±0.35）mm（P＜0.05）。結論 超聲乳化治療合并白內障的閉角型青光眼與青光眼白內障聯合手術比較具有更為明顯的效果，對于患眼恢復具有明顯促進作用，臨床應用價值更高。

白內障；閉角型青光眼；青光眼白內障聯合手術；視力；超聲乳化術

閉角型青光眼在青光眼中是比較常見的一種類型，主要發病原因是由于前房角出現關閉，從而使得眼內房水難以正常排除，受到一定的阻滯。閉角型青光眼的解剖特點為前房淺且房角窄、晶狀體變大等。白內障在青光眼之外的另一種具有較高致盲性的眼部疾病，而且青光眼前期若合并白內障，單純采用抗青光眼手術進行治療往往導致白內障病情更為嚴重。所以，閉角型青光眼合并白內障（angle closure glaucomawith cataract，ACGWC）患者應采用合理的治療方法，青光眼白內障聯合手術是較為常見的治療方法，但往往導致患者受到明顯手術創傷而存在較多并發癥，從而使得應用具有一定局限性。伴隨臨床醫學的發展，超聲乳化得到越來越廣泛的使用[1]，對于合并白內障的閉角型青光眼具有較為良好的治療效果。本文選取70例合并白內障的閉角型青光眼患者，探討超聲乳化及青光眼白內障聯合手術的治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集本院2015年3月～2016年8月70例合并白內障的閉角型青光眼患者，均為單眼癥狀，按照入院順序分成觀察組與對照組，每組35例。對照組中有男16例，女19例；年齡48～75歲，平均年齡（58.6±3.1）歲；眼壓為25～70 mmHg，平均（47.1±6.5）mmHg；房角關閉（209±23）°；按照LOCSⅡ白內障分級標準，其中10例為核硬度Ⅱ級，19例為Ⅲ級核硬度，6例為Ⅳ級核硬度。觀察組中有男15例，女20例；年齡48～75歲，平均年齡（59.2±2.7）歲；眼壓25～70 mmHg，平均（47.6±5.3）mmHg；房角關閉為（210±22）°；按照LOCSⅡ白內障分級標準，其中7例為核硬度Ⅱ級，23例為Ⅲ級核硬度，5例為Ⅳ級核硬度。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有臨床對比價值。

1.2 納入標準與排除標準 所有患者納入標準為：患者均符合晶狀體超聲乳化吸出術和青光眼白內障聯合手術的適應證范圍；患者均出現不同程度晶狀體混濁、皮質膨脹。閉角型青光眼合并白內障；視力值≤0.8；在房角處存在粘連現象；患者能夠完成治療方案；患者均自愿參與本研究，均簽署知情同意書。

所有患者排除標準：經青光眼濾過術治療者或其他內眼術治療者；患有其他眼部病變會對本次手術療效造成影響；患有基礎疾病對預后造成影響：例如未良好控制的糖尿病患者，嚴重的心、肺、肝、腎功能障礙患者；術中出現嚴重并發癥；青光眼晚期、視野為管狀[2-3]。

1.3 方法 觀察組患者在治療時應用白內障超聲乳化吸除，或是予以白內障超聲乳化吸除聯合房角分離術，手術治療前患者應接受復方托品酰胺眼液的治療，使之得到散瞳處理。其中17例患者房角關閉＜180°，對其單純予以白內障乳化吸除人工晶體植入術治療；18例患者房角關閉范圍＞180°，采取白內障乳化吸除人工晶體植入聯合房角分離術治療。患者通過單純白內障乳化吸除人工晶體植入術治療時，予以合理表面麻醉，眼上方偏右位置予以透明角膜切口，切口保持在3.2 mm左右，然后采用環形方式連續撕囊5～6 mm，按照術前核硬度分級對白內障乳化吸除予以相應的能量，且植入后房型人工晶體。完成手術治療后將眼部包封。需將切口進行嚴格密封，防止術后產生并發癥。患者若存在虹膜后粘連則需在撕囊前將虹膜后粘連予以分離，由此可散大瞳孔。患者實施白內障乳化吸除人工晶體植入聯合房角分離術治療時，在白內障乳化吸除人工晶體植入術后，予以人工晶體植入后需將粘彈劑（愛維）注入房角，對其實施有效的鈍性分離操作。

對照組患者在治療時予以青光眼白內障聯合術，患者在實施手術治療前均需通過適宜藥物使得眼壓得到合理控制，術前同樣使用復方托品酰胺眼液，便于進行散瞳處理，通過2%利多卡因、0.75%布吡卡因混合液完成阻滯麻醉處理，首先需放出房水，將粘彈劑及時注入，在囊袋中植入后房型人工晶狀體，予以縮瞳后，對患者應用小梁切除術進行治療，使虹膜得以復位。成功予以手術治療后使用慶大霉素2萬U、地塞米松2.5 mg。

患者在手術完成術后的第1天開放進行滴眼，通過典必殊滴眼液4次/d予以滴眼治療，根據角膜、前房反應情況確定具體的使用次數。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者臨床治療效果；觀察兩組患者力水平、眼壓水平、前房深度變化情況。

1.5 療效判定標準 顯效：患者手術治療后眼壓值保持在10.0～21.0 mmHg范圍；有效：患者手術后眼壓值保持在21.0 mmHg以內，應通過降眼壓類藥品予以維持治療；無效：患者手術后眼壓值顯著高于21.0 mmHg，且應予以大量降眼壓類藥品實施治療。

1.6 統計學方法 研究所得基礎數據均通過SPSS19.0系統處理，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效果對比 通過相應的治療，顯示觀察組總有效率對比對照組顯著上升，組間差異有統計學意義（χ2=15.268，P＜0.05），見表1。

表1 2組臨床療效對比[n（%）]Table 1 Comparison of the two groups of clinical efficacy[n(%)]

2.2 兩組視力水平以及眼壓水平比對 兩組在手術治療前視力水平、眼壓水平、前房深度的組間差異無統計學意義，通過手術治療，觀察組與對照組的視力水平、眼壓水平、前房深度組間差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后視力、眼壓情況比較（x±s）Table 2 Comparison of postoperative visual acuity and intraocular pressure in both groups(x±s)

2.3 兩組并發癥情況比較 觀察組患者均未出現并發癥。對照組患者中2例在結膜瓣及燒灼止血時出現嚴重疼痛，需增加球結膜下浸潤麻醉。術中1例患者出現后囊破裂，剪除脫出的玻璃體，植入人工晶體。2例患者在術后前房成形滲出，予以激素、散瞳后將滲出吸收。

3 討論

閉角型青光眼在臨床中是較為常見的一種青光眼類型，由于患者前房角關閉，前房較淺、晶狀體較厚、眼軸較短、位置靠前等癥狀導致眼內房水難以正常排出從而形成此疾病。主要病理變化為虹膜周邊前粘連，導致虹膜根部及瞳孔緣處的位置有一定靠前，從而造成瞳孔阻滯，因此后房水難以正常流入前房，引發房壓力的明顯提高，使得房角出現狹窄、粘連現象，有的還會直接關閉。原發性閉角型青光眼出現的機制通常是：晶狀體所處部位偏前，使得瞳孔緣相對虹膜根部的位置靠前從而導致瞳孔阻滯；當瞳孔阻滯出現后，后房水無法正常流入前房，使得后房壓力明顯增加，而且前房水依然需要經小梁排出，從而使得前房壓力降低小，因為前后房壓力存在一定差異性，周邊虹膜往前發生膨隆，從而導致房角變窄或直接關閉。原發性閉角型青光眼發生發展中，晶狀體膨脹是導致青光眼形成的重要因素。

過去對合并白內障的閉角型青光眼進行治療時，通常需進行兩次手術完成治療，由于二次手術往往導致患者受到嚴重損傷，引發多種并發癥，從而在臨床使用中存在較為顯著的局限性。超聲乳化及青光眼白內障聯合手術在對閉角型青光眼合并白內障進行治療時均能夠一次性完成，可有效預防二次手術而造成的患者痛苦。青光眼白內障聯合手術屬于一次性治愈手術，在方法治療后患者視力可快速恢復。此手術方式在過去存在較大爭議，如今隨著臨床治療效果的不斷提高，使得臨床使用逐漸廣泛性。在此手術方法治療過程中，應明確掌握指征，若患者眼壓未得到良好控制或患者結膜部位存在顯著充血癥狀，需先實施小梁切除術，然后再實施白內障手術治療。而且此手術方式的并發癥與超聲乳化方式對比顯著增加[4-5]。

超聲乳化白內障吸除術治療過程中，使用低于1.0 mm厚的人工晶狀體，與5.5 mm人眼晶狀體相比較，其中央前房的深度可顯著增加，瞳孔緣與晶狀體相接觸的平面往后移動明顯，縮短瞳孔存在的阻滯狀態得以解除，晶狀體不再受到不利影響，超聲乳化的治療可有效加深前房，眼前段擁擠可解除，瞳孔不再保持阻滯狀態，房角得到開放；白內障超聲乳化手術治療過程中，手術切口可保持良好密閉性，術中可形成較高灌注壓；灌注液壓力會對房角形成反復沖擊，有可能對房角粘連進行有效松解，房角得到開放。超聲震蕩及眼內灌注沖洗效會使得術后開放或原本開放的房角小梁網的糖氨多糖溶解，會使得小梁網孔明顯擴增，誘導小梁細胞產生分裂，提高小梁細胞的吞噬能力，明顯提高小梁網具有的通透性，可增強房水排出作用；在實施房角粘連分離術時，若有意對房角粘連部位予以注射粘彈劑，通過粘彈劑產生的彈力可有效分離房角，而且有可能將關閉的房角再次開放[6-8]。

通過研究可知，觀察組術后視力水平為（0.75±0.08）明顯高于對照組（0.29±0.07）（P＜0.05）；觀察組術后眼壓水平（12.02±1.68）明顯低于對照組（18.29±2.56）mmHg（P＜0.05）；觀察組術后前方深度（3.60±0.16）mm高于對照組（3.09±0.35）mm（P＜0.05）。有的患者在白內障術后會發生短暫眼壓上升現象，往往出現在24 h之內，發生此情況的原因通常認為是粘彈劑存在一定的殘留，但是過數個小時往往可恢復到正常狀態。若患者手術治療前存在眼壓過高的現象，完成手術治療時極易存在短暫性的眼壓上升情況，所以完成白內障手術治療后需及時予以早期眼壓監測。若青光眼患者存在視神經萎縮癥狀，當手術完成后若有一過性高眼壓癥狀，極有可能導致視神經受到的損害更為嚴重。在本文研究中并無患者發生短暫術后高眼壓，通常認為是由于患者在術前的眼壓均得以顯著控制，而且手術操作者可完成手術治療，但是若單純采用患者主訴進行判定，有可能出現漏診[9-11]。

超聲乳化白內障吸除聯合人工晶狀體植入術在對青光眼白內障進行治療時，可經一次手術同時治療兩種疾病，可達到較高的成功率，而且術后通常不會出現較多并發癥。但合并白內障的閉角型青光眼患者往往存在急性房角關閉發作史，造成前房較淺的情況發生，前節存在擁擠現象，若長期予以縮瞳藥則形成小瞳孔，虹膜色素往往播散速度較快，明顯的虹膜后粘連，無較為良好的角膜內皮細胞功能等特征。相比較常規白內障手術存在，需要臨床醫生在操作時具備更高的手術技巧，因此需要注意以下幾個問題：術前應盡可能控制眼壓到21 mmHg以下，預防高眼壓造成并發癥增加；手術切口為角鞏膜緣隧道切口，促進術中前房的穩定性，緩解術后角膜水腫及源性角膜散光；盡可能降低囊袋受到的損傷，促進核塊達到更為安全的乳化吸出；通過粘彈劑張力可受到散大存在難度的瞳孔得以有效推開，預防術后炎性反應[12-15]。

綜上所述，超聲乳化治療合并白內障的閉角型青光眼時，與青光眼白內障聯合手術相比較具有更為良好治療效果，臨床應用價值較高。

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Therapeutic effect of phacoemulsification and glaucoma cataract surgery in closed angle glaucoma with cataract

Tan Qian
(Jingzhou Hospital of Huaihua Second People's Hospital ENT,Huaihua,Hunan,418200,China)

Objective To investigate the therapeutic effect of phacoemulsification and glaucoma cataract surgery in closed angle glaucoma with cataract.Methods From March 2015 to August 2016,70 patients with angle-closure glaucoma with cataract were collected.The patients were divided into observation group and control group according to the order of admission.35 patients in each group were treated with glaucoma cataract The patients were treated with phacoemulsification,and the clinical treatment effect and visual acuity and intraocular pressure were observed.Results The total effective rate was 97.14%in the observation group and 74.29%in the control group(P＜0.05).The visual acuity was(0.75±0.08)in the observation group was significantly higher than that in the control group(0.29±0.07)(P＜0.05).The level of intraocular pressure(12.02±1.68)in the observation group was significantly lower than that in the control group(18.29±2.56)mmHg(P＜0.05).The anterior chamber depth(3.60±0.16)mm in the observation group was significantly lower than that in the control group(3.09±0.35)mm(P＜0.05).Conclusion Phacoemulsification combined with cataract with angle-closure glaucoma combined with glaucoma cataract surgery has a more obvious effect,for the recovery of eye has a significant role in promoting the clinical application of higher value.

Cataract;Angle-closure glaucoma;Glaucoma cataract surgery;Visual acuity;Phacoemulsification

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.31.001