神經內鏡微創手術與開顱血腫清除術治療高血壓腦出血的臨床比較

于本帥

（遼寧省本溪市中心醫院神經外科，遼寧 本溪 117000）

神經內鏡微創手術與開顱血腫清除術治療高血壓腦出血的臨床比較

于本帥

（遼寧省本溪市中心醫院神經外科，遼寧 本溪 117000）

目的 總結探討神經內鏡微創手術與開顱血腫清除術在高血壓腦出血治療中的應用效果。方法 選擇2014年1月～2015年12月期間在本院接受手術治療的80例高血壓腦出血患者為研究對象，根據手術方式不同分為觀察組和對照組各40例，對照組患者接受開顱血腫清除術，觀察組患者接受神經內鏡微創手術治療，觀察比較兩組患者的手術治療效果。結果 觀察組手術時間、術中出血量、術后ICU住院時間明顯低于對照組，且血腫清除率明顯高于對照組，組間差異具有統計學意義（P＜0.01）；觀察組術后并發癥發生率明顯低于對照組，組間差異具有統計學意義（χ2=2.635，P＜0.05）。結論 與開顱血腫清除術相比，神經內鏡微創手術治療高血壓腦出血的臨床效果更佳，值得推廣使用。

神經內鏡微創手術；開顱手術；高血壓出血；治療效果

高血壓性腦出血是一種最嚴重的高血壓并發癥，常發生于50～70歲，男性略多，冬春季易發[1]。高血壓會導致患者的腦底的小動脈會產生一些病理性的改變，比如以下幾種情況比較常見，玻璃樣、纖維樣變性、局灶性出血、缺血和壞死等，上述這些狀況會對血管壁的強度起到削弱的作用，同時還會導致出現局限性的擴張的情況，微小動脈瘤也常伴隨發生[2]。因情緒激動、過度腦力與體力勞動或其他因素引起血壓劇烈升高，導致已病變的腦血管破裂出血所致[3]。臨床上對于高血壓腦出血患者的治療以外科手術干預為主，但外科手術方式有多種，且預后也不盡相同。本院對神經內科微創手術與開顱血腫清除術治療高血壓腦出血的臨床效果做了詳細的對比研究，詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月～2015年12月期間在本院接受手術治療的80例高血壓腦出血患者為研究對象，入選標準：所有入選者均在發病12 h內住院，頭顱CT檢查顯示腦出血。排除標準：排除動脈或靜脈畸形出血、中樞循環衰竭、重要臟器功能衰竭類患者。根據手術方式不同分為觀察組和對照組，各40例，其中對照組：男19例、女21例；年齡43～72歲，平均（55.8±2.9）歲；手術距離發病時間為2～18 h，平均（8.5±1.6）h；GCS評分（6.5±2.1）分；多田公式計算血腫量為45～62 mL，平均（55.6±2.8）mL。觀察組：男21例、女19例；年齡45～70歲，平均（55.5±2.2）歲；手術距離發病時間為2～20 h，平均（8.8±1.2）h；GCS評分（6.1±2.5）分；多田公式計算血腫量為40～65 mL，平均（55.1±2.3）mL。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者都選擇氣管插管全身麻醉。對照組患者應用開顱血腫清除手術治療。幕上出血者選擇距離血腫最近處做切口，避開血管區及功能區，順沿腦回方向逐層切開到血腫區，在顯微鏡下清除血腫，置管引流，常規關顱。血腫清除后出現腫脹加重則需進行去骨瓣減壓手術。術后3天拔除引流管。幕下出血者應用顱窩血腫清除術聯合骨瓣減壓術，在俯臥位下，選擇枕下旁正中位置做切口，剪開硬腦膜后切開小腦皮層，清楚血腫，止血、留置引流管、縫合頭皮各層。觀察組患者接受神經內鏡微創手術治療，在術前進行CT檢查，選擇血腫中心位置和血腫量多、距離顱骨內板最近的位置進行鉆孔，避開功能區。再以骨孔作為中心點，分別向四周做3.5 cm切口。在顱骨處再鉆一個1.3 cm直徑的骨孔。以雙極電凝將硬膜切開，以一次性腦穿刺套管穿刺，拔除套管內芯，留置薄壁外套管以消除血腫。在內鏡下從多角度徹底清除血腫、止血，并在血腫腔壁上覆蓋止血紗。術畢，在血腫腔外留置引流管，并退出穿刺外套管，以明膠海綿將骨孔堵塞、縫合皮膚。術后3天拔除引流管。

1.3 觀察指標 觀察比較兩組患者手術時間（min）、術中出血量（mL）、血腫清除率（%）、預后、并發癥等，其中血腫清除率=（術前血腫量-術后血腫量）/術前血腫量×100.00%。預后判定標準：①恢復良好，術后患者能生活自理、說話清楚、行動自由；②輕度殘疾，術后說話清晰，行動需家人協助；③重度殘疾，生活無法自理、說話不清楚；④植物狀態，術后不能說話、行動，生活完全依賴他人。手術治療有效率=（恢復良好+輕度殘疾）/總例數×100.00%。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0計量軟件進行數據處理，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般性觀察指標比較 觀察組手術時間（92.5±2.8）min、術中出血量（65.6±5.2）mL、術后ICU住院時間（9.5±2.2）d明顯低于對照組，且血腫清除率（92.5±2.5）%明顯高于對照組，組間差異具有統計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 兩組患者一般性觀察指標比較（±s）Table 1 Comparison of general observation indicators in two groups of patients(±s)

表1 兩組患者一般性觀察指標比較（±s）Table 1 Comparison of general observation indicators in two groups of patients(±s)

P值＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01項目手術時間（min）術中出血量（mL）血腫清除率（%）術后ICU住院時間（d）觀察組（n=40）92.5±2.8 65.6±5.2 92.5±2.5 9.5±2.2對照組（n=40）156.8±8.7 125.5±6.7 75.6±3.7 15.7±2.9 t值44.445 9 44.668 5 23.936 1 10.772 4

2.2 兩組術后并發癥比較 觀察組術后未出現切口感染病例，3例出現肺部感染；對照組術后4例出現切口感染、4例肺部感染。觀察組術后并發癥發生率7.50%明顯低于對照組術后并發癥發生率20.00%，組間差異具有統計學意義（χ2=2.6350，P＜0.05）。

3 討論

高血壓腦出血屬于腦血管疾病中常見的一種[4]，我國急性腦出血中20%左右為高血壓腦出血，而急性腦出血的死亡率、致殘率極高，50%患者會在發病1個月內死亡，20%左右的患者在積極治療干預后可逐漸恢復生活自理，對家庭和社會來說都是沉重的負擔[5]。腦內血腫是腦出血病理生理變化核心，其發生、演變都會繼發性損傷中樞神經系統[6]。臨床內科治療以控制血壓升高和腦水腫、維持營養與水電解質平衡、抗感染治療等為主，外科手術術式較多，包括，①小腦減壓術：是高血壓性小腦出血最重要的外科治療，可挽救生命和逆轉神經功能缺損，病程早期病人處于清醒狀態時手術效果好；②開顱血腫清除術：占位效應引起中線結構移位和初期腦疝時外科治療可能有效；③鉆孔擴大骨傳血腫清除術；④鉆孔微創顱內血腫清除術；⑤腦室出血腦室引流術。外科手術清除血腫能緩解占位效應和改善缺血狀態，降低血腫分解釋放的毒性物質，提高生存幾率。在微創神經外科技術發展下，神經內鏡微創手術在腦出血治療中的應用得到認可和推廣，術中通過1.5 cm常規骨孔、在內鏡直視下徹底清除腦內血腫，該術式下不需做骨瓣，切口很小，對腦組織損傷小，達到降低顱內壓和改善神經功能的目的[8]。同時，神經內鏡微創手術所用時間相對縮短。在內鏡直視下，術野良好，能從多個側面觀察血腫腔。相比之下，傳統的開顱血腫清除術雖然也能有效解除血腫占位效應，但其對患者創傷較大、手術過程漫長、需要去骨瓣減壓、電凝腦皮層和分離牽拉腦組織，手術過程中腦部組織受重創，術后腦水腫加重、感染率增加。本組的對比研究結果表明觀察組患者在手術時間、出血量、血腫清除率、術后住院時間、術后并發癥等方面都明顯優于對照組，且組間差異具有統計學意義（P＜0.05）。本研究結果與葛新等[7]研究結果相似，該研究認為神經內鏡微創手術在治療效果和安全性方面，比開顱血腫清除術治療高血壓腦出血更具有優勢。而時敬國等[8]研究認為，對于出血量在30～40 mL基底節區高血壓腦出血患者,神經內鏡手術創傷小,手術時間短、預后良好,但血腫清除率較開顱手術低，該結論與浦奔放[6]的研究成果有相似之處，認為出血量較大的，應該采用開顱血腫清除術，但是需要早診斷早治療，及時采取該手術，而血腫位置深的患者，則采用微創技術，此類優勢也比較明顯。

綜上所述，對于高血壓腦出血患者來說，傳統的開顱清除血腫手術創傷大，老年患者手術耐受性差。選擇神經內鏡微創手術更佳，具有微創、高效、安全等優勢，是腦出血患者的首選術式，但同樣要嚴格把握其手術適應證與禁忌證。

[1] 易振恒.微創顱內血腫清除術治療高血壓性腦出血95例臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志,2011,14(23):78-80．

[2] 李立.微創顱內血腫清除術及亞低溫療法治療腦出血15例分析[J].中國航天醫藥雜志,2013,5(4):116-118．

[3] Demchuk AM, Dowlatshahi D, R odriguez-Luna D, et al.For PREDICT/ Sunnybrook ICH CTA study group. Prediction of haematoma growth and outcome in patients with intracerebral haemorrhage using the CT- angiography spot sign (PREDICT): a prospective observational study[J]. Lancet Neurol, 2012,11(4):307-314．

[4] 陳祎招,林波淼,徐如祥,等.神經內鏡高血壓腦出血微創手術的三維重建手術定位[J].中華神經醫學雜志,2011,10(3):280-283.

[5] 吳世強,駱安林,關惠東,等.高血壓腦出血微創穿刺引流治療106例療效觀察[J].中國現代醫生，2013，51(3):133-134．

[6] 浦奔放.神經內鏡手術與開顱血腫清除術治療高血壓腦出血的療效對比[J].中國老年學雜志，2014，34(3):786-787.

[7] 葛新,陳曉雷,孫吉慶,等.神經內鏡微創手術與開顱血腫清除術治療高血壓腦出血療效比較[J].中國神經精神疾病雜志,2016,10(10):605-608.

[8] 時敬國,常鵬飛,李明,等.神經內窺鏡與開顱手術治療高血壓腦出血的療效比較[J].中華實驗外科雜志,2017,34(2):308-310.

The clinical comparison of neuroendoscopic minimally invasive surgery and craniotomy for treatment of
hypertensive cerebral hemorrhage

Yu Ben-shuai
(Department of neurosurgery,Liaoning Benxi city centraler hospital,Benxi,Liaoning,117000,China)

Objective To explore the application of minimally invasive endoscopic surgery and craniotomy hematoma in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage.Methods 80 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage who underwent surgical treatment from January2014 to December 2015 were enrolled in this study.According to the different surgical methods,40 cases were divided into observation group and control group.The control group

Craniotomy hematoma evacuation surgery,observation group received neuroendoscopic minimally invasive surgery,observed and compared the two groups of patients with surgical treatment.Results The operation time,intraoperative blood loss and postoperative ICU hospital stay were significantly lower than those of the control group,and the hematoma clearance rate was significantly higher than that of the control group(P＜0.01).The incidence of complications was significantly lower than that of the control group,and the difference was statistically significant(χ2=2.635,P ＜ 0.05).Conclusion Compared with craniotomy and hematoma evacuation,neuroendoscopic minimally invasive surgery is effective in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage and is worthy of popularization.

Neuroendoscopic minimally invasive surgery;Craniotomy;Hypertensive bleeding;Treatment effect

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.31.024