關節鏡治療肱骨大結節骨折的應用及效果初評

苗巍，張鑫，杜增利

（河南省焦作煤業集團中央醫院 1.骨科；2.麻醉科，河南 焦作 454000）

.臨床研究.

關節鏡治療肱骨大結節骨折的應用及效果初評

苗巍1，張鑫1，杜增利2

（河南省焦作煤業集團中央醫院 1.骨科；2.麻醉科，河南 焦作 454000）

目的 研究并分析治療肱骨大結節骨折患者使用關節鏡的效果。方法 收集肱骨大結節骨折患者共206例，患者均接受關節鏡治療，將治療前后患者的肩關節評分、疼痛程度評分進行對比。結果 治療后患者的肩關節評分為（33.15±3.47）分，顯著高于治療前的（19.52±3.42）分，差異有統計學意義（t =12.694，P =0.000）；治療后疼痛程度0級患者9例，疼痛程度I級患者21例，疼痛程度II級患者6例，無人存在Ⅲ級疼痛，與治療前比較，差異有統計學意義，均P ＜0.05。結論 在肱骨大結節骨折患者的治療過程中，關節鏡能夠顯著促進骨愈合，確保治療效果，使患者預后更佳，值得推廣應用。

；肱骨大結節骨折；關節鏡；肩關節評分；疼痛程度；治療效果

肱骨大節結骨折通常由間接暴力或直接暴力導致，且根據合并傷及致傷暴力可分為無移位型、移位型、合并肩關節脫位型、合并肱骨外科頸骨折型[1-2]。患者在傷后會出現肩峰下方壓痛、腫脹、肩關節活動受限等癥狀，若患者治療不當，或者在傷后繼續進行體力勞動，那么會進一步損傷其肩關節功能，導致隱性骨折移位，容易造成漏診[3-4]。在本次研究中，對肱骨大結節骨折患者采用關節鏡進行治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年4月‐2016年7月，本院肱骨大結節骨折患者共206例，其中，男133例，女73 例；年齡31～72歲，平均（44.1±9.3）歲。致傷原因：126例交通傷，52例跌倒摔傷，34例運動傷，6例高空墜傷。納入標準：對本次研究目的、意義知情同意，并簽署同意書者；經X線檢查確診者。排除標準：合并其他骨折者；不耐受手術治療者。

1.2 方法

患者均接受關節鏡治療：通過磁共振、X線等檢查掌握患者骨折具體情況，在手術中患者取側臥位，行全身麻醉。手術中行后入路手術口，并行關節鏡檢查，嚴密監測并控制關節鏡泵的壓力，避免造成軟組織腫脹。移動關節鏡至肩峰下，在患肢外側分離關節囊組織，充分暴露大結節的后側部位。若患者肩袖包裹較為完整，那么通常無法確定骨折碎片是否移位或者移位方向，可通過探針觸及，并聯合電動手術刀實施局部清創手術。若患者骨碎片出現了輕度移位，那么應使用骨刀進行分離。之后移動關節鏡至盂肱關節，將18號腰穿針插入肱盂關節，并在關節軟骨或肩袖下擰入錨釘，并使用2號尼龍線縫合。移動關節鏡至肩峰下，給予橋式縫合固定。手術完畢后患者行頸腕吊帶懸吊，時間為2周，期間可行適當肩關節外展前屈和擺鐘練習。

1.3 評價指標

將肩關節評分、疼痛程度評分作為本次研究的評價指標。肩關節評分通過加州大學（University of California at Los Angeles, UCLA）肩關節評分系統量表進行評估，包括肩關節前屈曲力量、向前側屈曲活動、功能、疼痛及滿意度等多個條目，患者得分越高提示其肩關節功能恢復越佳[5]。

使用主訴疼痛分級法（Verbal Rating Scale,VRS）對患者術后疼痛程度進行評估，根據患者自身感受進行分級：0級，無疼痛；I級，存在輕度疼痛，但能夠忍受，睡眠及生活均未受到干擾；II級，疼痛明顯，患者無法耐受，睡眠受到干擾，需服用鎮痛藥物；III級，患者出現劇烈疼痛，睡眠受到嚴重影響且伴隨被動體位或自主神經紊亂，必須服用鎮痛藥物[6]。

1.4 統計學方法

將研究所得的最后數據使用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理。在數據處理過程中，計量資料以均數±標準差（±s）表示，計量資料比較采用t檢驗；計數資料以百分比（%）表示，計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意 義。

2 結果

治療前患者的肩關節評分為（19.52±3.42）分，治療后為（33.15±3.47）分；在疼痛程度評分方面，治療前患者的疼痛程度均為II級或III級，治療后54例0級，119例I級，33例II級，無III級疼痛患者。見表1、表2。

表1 治療前后肩關節評分對比 （±s，分）

表1 治療前后肩關節評分對比 （±s，分）

時間點 例數 肩關節評分治療前 206 19.52±3.42治療后 206 33.15±3.47 t值 12.694 P值 0.000

表2 患者治療前后疼痛程度對比 例（%）

3 討論

肱骨大結節骨折通常由于肩關節猛烈外展、肩關節脫位及直接暴力等因素導致，在骨折后大結節塊容易向后、向上移位，同時伴隨撕脫骨片的翻轉和旋轉。值得注意的是，大結節是整個肩袖的附著點，無法自行復位，即使進行手法復位也無法達到理想的效果，甚至可能造成骨片的再移位[7]。若患者同時合并肩袖撕裂，不但肌肉的牽拉減弱，而且肩關節的上舉和外展功能均會受到嚴重影響。相關的研究發現，肩關節對于大結節骨折移位的耐受差，認為一旦移位超過5 mm應立即進行手術治療干預，才能有效減少并發癥和功能障礙的二次打擊[8]。

在本次研究中，對206例肱骨大結節骨折患者采用了關節鏡治療，經對比可知，治療前患者的肩關節評分為（19.52±3.42）分，治療后為（33.15±3.47）分，差異有統計學意義（t =12.694，P=0.000）；治療后疼痛程度0級患者54例，疼痛程度I級患者119例，疼痛程度II 級患者33例，無人存在III級疼痛，與治療前比較，差異有統計學意義，均P＜0.05。研究發現，當骨折發生時，骨膜、骨髓、周圍的組織血管均會破裂出血，導致軟組織缺血而壞死，同時由于大量的炎性因子的釋放會引發血漿滲出和毛細血管擴張，進而形成血腫和水腫，使皮膚張力顯著增加，導致骨折部位疼痛劇烈，患者關節功能也會受到嚴重影響[9]。手術復位固定是所有骨折患者的主要治療干預方式，但是傳統的手術治療會暴露骨折的關節面軟骨和滑膜，導致術后關節粘連和感染，造成骨折區的血液循環障礙，因此療效不甚理想[10]。

而關節鏡治療能夠將關節當中的炎性刺激物徹底清除，并對關節液的酸堿度、滲透壓進行調整，改善關節的內環境，補充電解質，消除滑膜炎和腫脹，進而使患者疼痛得到顯著緩解[11]。另一方面，關節鏡手術不用切開關節囊，因此創傷小，對軟組織的剝離少，因此有助于促進患者術后的早期鍛煉，加速關節運動功能的恢復。更重要的是，關節鏡能夠將手術視野放大約26倍，因此保證術野的清晰和開闊，使手術操作者能夠對關節面的移位和塌陷狀況進行直觀觀察，從而保證復位的準確性[12]。值得注意的是，在關節鏡手術操作中還能夠對磨損及退變的關節軟骨進行修整，同時取出游離體并處理增生的骨贅，將導致關節退行性變的相關因素一并取出，從而恢復關節的正常活動，提高患者的生活質量[13]。

綜上所述，在肱骨大結節骨折患者的治療過程中，關節鏡能夠顯著促進骨愈合，確保治療的效果，使患者預后更佳，值得推廣應用。

[1]陳春, 李威, 林建寧, 等. 關節鏡下治療肱骨外科頸骨折術后肩峰撞擊綜合征1例[J]. 中國骨與關節損傷雜志, 2015, 30(5):560-561.

[2]湯海軍, 蔡國榮, 許元元, 等. 關節鏡治療移位肱骨大結節陳舊骨折可行性分析[J]. 浙江創傷外科, 2017, 22(1): 21-22.

[3]劉玉杰, 王志剛, 李眾力, 等. 關節鏡技術在關節外手術的臨床應用[J].解放軍醫學雜志, 2013, 28(3): 275-276.

[4]陳志超, 顧祖超, 段鑫, 等. 關節鏡微創治療陳舊性肱骨大結節撕脫骨折合并肩袖損傷的臨床療效研究[J]. 中華肩肘外科電子雜志, 2016, 40(3): 162-165.

[5]張之智, 杜傳耀, 趙鵬, 等. 關節鏡下空心螺釘固定治療肱骨大結節撕脫骨折的臨床研究[J]. 中醫正骨, 2013, 19(11):62- 63.

[6]許國松, 許斌, 陳偉義, 等. 肱骨大結節骨折行肩關節鏡下經皮空心釘固定治療的臨床療效觀察[J]. 中國實用醫刊, 2015,42(2): 34-35.

[7]蔣林朗, 劉彥群. 肩關節鏡治療16例肱骨大結節骨折及其相關合并損傷臨床觀察[J]. 延邊大學醫學學報, 2012, 35(4):292- 294.

[8]謝波, 楊洪彬. 肱骨大結節骨折手術治療方案的選擇[J]. 瀘州醫學院學報, 2016, 39(2): 176-178.

[9]黃祖輝, 譚志超, 李征, 等. 肩關節鏡下雙滑輪結合雙排縫線橋技術治療大結節撕脫骨折療效觀察[J]. 青島醫藥衛生,2016, 48(1): 35-37.

[10]何耀華, 趙金忠, 皇甫小橋, 等. 肩關節鏡輔助下治療急性肱骨大結節骨折[J]. 中華醫學雜志, 2014, 90(21): 1494-1496.

[11]張晉, 魯誼, 朱以明, 等. 肩關節鏡輔助經皮空心釘或縫合錨固定治療肱骨大結節骨折[J]. 中華創傷骨科雜志, 2015, 12(4):303-307.

[12]Dreyfuss D, Eidelman M. Treatment of complex intercondylar humeral fractures in adolescents by open reduction and internal fixation through the transolecranon approach[J]. Journal of Pediatric Orthopaedics Part B, 2014, 23(4): 364-368.

[13]Brunner A, Thormann S, Babst R. et al. Minimally invasive percutaneous plating of proximal humeral shaft fractures with the proximal humerus internal locking system (PHILOS)[J]. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 2012, 21(8): 1056-1063.

（張立芳 編輯）

Application of arthroscopy in treatment of large tuberosity fracture of humerus and its effect

MIAO Wei, ZHANG Xin, DU Zengli
(1. Department of Orthopedics; 2. Department of Anesthesiology, Central Hospital of Jiaozuo Coal Industry Group,Jiaozuo, Henan 454000, China)

【Objective】To study and analyze the effect of arthroscopy in the treatment of patients with large nodular fractures of humerus.【Methods】A total of 206 patients with large tuberosity of the humerus were collected. The patients were treated with arthroscopy. The scores of the shoulder and the degree of pain were compared before and after treatment.【Results】After treatment,the shoulder score of the patients was (33.15 ± 3.47), which was signi fi cantly lower than (19.52 ± 3.42) before treatment, and the difference was statistically signi fi cant (t =12.694,P=0.000); there were 9 cases of pain grade 0 after treatment, 21 patients with pain grade I and 6 patients with pain grade II, no pain III was found, and there was no signi fi cant difference between the two groups(P＜0.05).【Conclusion】Arthroscopy can signi fi cantly promote bone healing during the treatment of patients with large nodular fractures of humerus, and ensure the effect of treatment, so that the prognosis of patients is better and it is worthy of popularization and application.

humeral large nodule fracture; arthroscopy; shoulder score; pain degree; treatment effect

R683.41

B

10.19338/j.issn.1672-2019.2017.08.012

2017-05-09