呼吸機集束化護理升級對促進重癥監(jiān)護病房護士依從性及減少患者呼吸機相關(guān)性肺炎的效果

劉秀萍

（山東省巨野縣人民醫(yī)院 內(nèi)科，山東 菏澤 274900）

.臨床研究.

呼吸機集束化護理升級對促進重癥監(jiān)護病房護士依從性及減少患者呼吸機相關(guān)性肺炎的效果

劉秀萍

（山東省巨野縣人民醫(yī)院 內(nèi)科，山東 菏澤 274900）

目的 探討在重癥監(jiān)護病房（ICU）護理中運用呼吸機集束化護理升級方案對ICU護士依從性的影響，同時觀察其對呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生情況的作用效果。方法 納入該院ICU病房進行機械通氣的患者100例，將其隨機分為觀察組和對照組，每組各50例，觀察組在機械通氣的基礎上實行呼吸機集束化護理升級護理措施，對照組在機械通氣基礎上進行ICU的常規(guī)護理，待患者撤機后，對比兩組護理人員雙手清潔、口腔護理、體位護理、呼吸機管路護理和冷凝水更換的頻次以評價其依從性，同時觀察兩組患者機械通氣時間、住院總天數(shù)的差異及呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生情況。結(jié)果 經(jīng)過呼吸機集束化升級護理干預后，觀察組ICU護士的依從性明顯高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；觀察組患者的機械通氣時間及住院總天數(shù)短于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率顯著低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。結(jié)論 對ICU進行機械通氣的患者施以呼吸機集束化護理升級，能夠增強病區(qū)護理人員的依從性，減少呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生，有利于綜合地提升護理質(zhì)量，改善臨床的療效。

呼吸機集束化護理；ICU；護士依從性；呼吸機相關(guān)性肺炎

呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP）是呼吸功能衰竭的重癥患者運用呼吸機機械通氣后常出現(xiàn)的一種醫(yī)院內(nèi)感染性肺炎，指機械通氣48 h后和停用或拔除人工氣道48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺部感染。VAP的產(chǎn)生將不斷增加患者的痛苦，使患者機械通氣及住院時間不斷延長，隨之而來醫(yī)療費用的增加將加重患者家庭經(jīng)濟負擔及社會衛(wèi)生經(jīng)濟的壓力。病程的延長伴隨著病原菌的不斷增殖，其多為多藥耐藥或泛耐藥菌，治療難度不斷增加，同時也會提高患者的病死率。在臨床過程中，重癥監(jiān)護病房（intensive care unit, ICU）的護理干預對于規(guī)范病區(qū)護理，維護病區(qū)設施，改善VAP的情況，提高醫(yī)護人員的積極性等方面均具有重要的作用。研究顯示，國外醫(yī)療機構(gòu)在重癥患者中運用集束化的治療及護理措施得到了較好的療效[1]，因此本研究將呼吸機集束化護理升級方案運用于ICU病房的護理工作中，納入100例患者進行對比觀察，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2014年10月‐2016年3月期間本院ICU病房收治的進行機械通氣的患者100例，按照1∶1的隨機分組原則將其分為觀察組與對照組，每組各50例，所有患者均在本病房行經(jīng)口氣管插管并進行呼吸機的機械通氣，通氣時間均＞48 h。排除標準：外院行氣管插管，入院時已進行機械通氣的患者；于入院前已出現(xiàn)肺部感染的患者；機械通氣48 h以內(nèi)出現(xiàn)肺部感染、撤機或死亡的患者。觀察組患者男34例，女16例；年齡38～81歲，平均（57.6±11.4）歲；其中慢性阻塞性肺疾病的患者18例，腦血管意外患者14例，多功能臟器衰竭患者9例，中毒患者6例，其他患者3例。對照組患者男32例，女18例；年齡37～79歲，平均（55.9±12.5）歲；慢性阻塞性肺疾病的患者16例，腦血管意外患者15例，多功能臟器衰竭患者10例，中毒患者4例，其他患者5例。經(jīng)比較，兩組患者性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有臨床可比性。

1.2 方法

將100例患者按照1∶1的隨機分組原則分為觀察組與對照組，每組各50例，其中觀察組在機械通氣的基礎上實行呼吸機集束化護理升級的干預措施，對照組在機械通氣的基礎上實施ICU的常規(guī)護理措施，兩組的觀察終點均為患者的撤機時間。

1.2.1 觀察組 ①病區(qū)環(huán)境管理及無菌護理：嚴格實行病區(qū)的管理工作，限制和規(guī)定探視時間，加強無菌化的管理，進入病房的外來人員必須更換隔離衣、帽子和鞋套、佩戴口罩，醫(yī)務人員由普通病房進入時亦須更換消毒隔離服裝。保持病區(qū)的定時通風，室溫及濕度需達到一定的標準，每日進行地面與床單消毒3次。監(jiān)測醫(yī)護人員的手衛(wèi)生情況，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生工作，在接觸患者、污染的物品或使用手套后，按照六步洗手法進行手部清洗，于病床尾端放置免洗手消毒凝膠，盡量保持病區(qū)的無菌情況和無菌護理。

②口腔及氣道護理：根據(jù)患者的口腔酸堿度和細菌的培養(yǎng)結(jié)果選擇適合的漱口溶液，每天均進行2次口腔護理，及時清除口腔及其周圍的分泌物，保持患者口腔清潔。插管球囊內(nèi)充氣后進行消毒氣管導管，同時密切觀察氣道內(nèi)壁是否存在損傷及壞死情況。對機械通氣的人工氣道加強濕化、溫化處理，根據(jù)患者氣道分泌物的黏稠度對濕化量進行調(diào)節(jié)，濕化液每日0.5～1 L，調(diào)節(jié)氣道溫度為37℃，氣體濕度保持在60%～70%，并且濕化器內(nèi)的滅菌用水需每日更換。

③吸痰護理：把握吸痰時機，根據(jù)患者情況進行適當?shù)奈担M量減少不必要的吸痰操作以減輕對氣道黏膜的損害，吸痰時間應避免在進食半小時以內(nèi)，吸痰時使用一次性吸痰管，采用先吸、后叩再吸的方式，遇痰液黏稠者應先將痰液進行適當濕化并及時向主管醫(yī)師匯報。

④體位護理：取患者體位為半臥位，將患者病床床頭抬高30°～45°，以降低胃內(nèi)容物及上呼吸道分泌物誤吸及返流的風險。并且定期對患者進行翻身、叩背，每次約20 min，輔助痰液引流和降低尾骶部的壓瘡風險。

⑤呼吸機管路護理：使用一次性的呼吸機管路，根據(jù)患者情況24～48 h內(nèi)更換1次，若遇分泌物過多及污染時適當增加更換頻率。同時避免呼吸機管里或濕化罐中的冷凝水返流入肺氣道內(nèi)，定期對集水瓶裝置進行排空和消毒，24 h更換1 次滅菌水，每周更換濕化罐，更換后進行嚴格的低溫等離子消毒措施。

⑥鼻飼護理：進行鼻飼前首先需要進行吸痰操作，排除胃潴留情況。需保證鼻飼管位置的正確性，確認插入深度，鼻飼是將鼻飼物勻速注入胃中，控制鼻飼物溫度為40℃左右，每次注入量控制在200 ml以內(nèi)。若鼻飼過程中出現(xiàn)明顯嗆咳及呼吸急促情況應立即停止鼻飼。鼻飼后0.5 h內(nèi)禁不必要的拍背、翻身及吸痰以防誤吸發(fā)生。

⑦程序化鎮(zhèn)靜：根據(jù)患者的鎮(zhèn)靜程度和意識狀態(tài)，在每人設定的時間，如每日清晨將患者鎮(zhèn)靜用藥停止并嘗試進行拔管和脫機操作。根據(jù)患者的自主呼吸情況以評價患者是否能夠拔管脫機。若患者心肺功能保持穩(wěn)定且呼吸試驗順利，可進行拔管脫機，若心肺功能不穩(wěn)定且試驗不順利則次日繼續(xù)進行程序化的鎮(zhèn)靜試驗。程序化鎮(zhèn)靜期間應嚴密監(jiān)測與評估患者情況，避免意外發(fā)生。

⑧深靜脈護理：每日密切觀察患者深靜脈穿刺部位的腫脹及滲血情況，檢查穿刺導管的穩(wěn)定性，注重穿刺處及外露導管的消毒護理，定期更換敷料以防止發(fā)生深靜脈血栓。對于長期臥床下肢制動的患者應運用彈性襪子或下肢加壓泵以增加下肢靜脈血液的回流。

1.3 觀察指標

在患者脫機后對比兩組護理人員雙手清潔、口腔護理、體位護理、呼吸機管路護理、冷凝水更換的頻次，同時觀察兩組患者機械通氣時間、住院總天數(shù)的差異及呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生情 況。

VAP的診斷標準參照2013年發(fā)布的呼吸機相關(guān)性肺炎預防、診斷和治療指南進行診斷[2]。

1.4 統(tǒng)計學方法

運用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)材料進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示；數(shù)據(jù)資料符合正態(tài)性及方差齊性者采用t檢驗，不符合者則采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料統(tǒng)計描述以頻數(shù)及百分比（%）表示；比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護理人員依從性情況比較

觀察組護理人員的雙手清潔、進行口腔護理、體位護理、呼吸機管路護理以及冷凝水更換的次數(shù)均大于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者機械通氣時間及住院總天數(shù)比較

觀察組患者的機械通氣持續(xù)時間和住院總天數(shù)均低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 2。

2.3 兩組患者VAP發(fā)生情況比較

觀察組共發(fā)生7例VAP，對照組發(fā)生16 例VAP，兩組VAP的發(fā)生率分別為14.00%和32.00%，觀察組顯著低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組護理人員依從性情況的比較 次

表2 兩組患者機械通氣時間及住院總天數(shù)的比較 （±s, d）

表2 兩組患者機械通氣時間及住院總天數(shù)的比較 （±s, d）

組別 例數(shù) 機械通氣時間 住院總天數(shù)觀察組 50 12.78±5.37 21.26±7.34對照組 50 19.03±8.36 30.22±9.48 t值 16.520 24.565 P值 0.000 0.000

表3 兩組患者VAP發(fā)生情況的比較

3 討論

在ICU病房中針對呼吸功能衰竭的重癥患者運用呼吸機進行機械通氣的方法是臨床中一種常用的治療手段，隨著長期使用機械通氣，加之患者病情較重，多臟器功能的衰竭及長期臥床狀態(tài)，將會導致重癥患者中醫(yī)源性的VAP發(fā)生率不斷提高。國內(nèi)相關(guān)資料顯示，在ICU病房中呼吸機的平均使用率為27.1%，呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)病率為16.3%[3]，國內(nèi)運用呼吸機進行機械通氣治療后48 h內(nèi)有15%的患者發(fā)生VAP以致病情加重導致死亡[4]，由此說明VAP的發(fā)生將嚴重影響患者的治療與預后，對VAP進行全面的預防護理對患者的整體治療具有重要的作用。在日常ICU常規(guī)護理實施工作中發(fā)現(xiàn)，由于護理措施囊括面較窄，管理制度不夠完善往往導致護理人員護理依從性下降，導致護理效果欠佳，在一定程度上增加VAP的發(fā)生。結(jié)合近年來國內(nèi)外普遍采用集束化護理干預取得較好的效果[5-6]，筆者認為，進行更具有針對性和全面性的護理措施，運用呼吸機集束化護理升級的干預方法對于提高病區(qū)內(nèi)護理人員的依從性，改善護理質(zhì)量，提高治療效果具有至關(guān)重要的意 義。

集束化護理是醫(yī)護人員在患者處于難以避免的風險的治療過程中，為其提供安全、有效的護理措施的綜合集合。呼吸機集束化護理是一種針對ICU機械通氣患者的，具有多樣性及針對性的綜合護理方案，2010年美國醫(yī)療改進學院（Institute for Healthcare Improvement, IHI）推薦呼吸機集束化護理主要包括口腔護理、體位護理、鼻飼護理、深靜脈護理及程序化鎮(zhèn)靜5個方面，其包含范圍全面，有利于機械通氣重癥患者的綜合護理[7]。研究結(jié)果顯示，實施呼吸機集束化護理的干預措施能夠?qū)AP的發(fā)生率降低45%[8]。

本研究對國際上常運用的呼吸機集束化護理措施進行升級，從病區(qū)的無菌管理、口腔及氣道的護理、吸痰護理、體位護理、呼吸機管路護理、鼻飼護理、程序化鎮(zhèn)靜及深靜脈護理7個層面入手，對ICU實施機械通氣的患者進行全方位的集束化護理干預。完善病區(qū)的管理制度，優(yōu)化并保持病區(qū)環(huán)境的無菌性是實施ICU呼吸機集束化護理升級方案的基礎，僅手衛(wèi)生這一項就能夠使院感的發(fā)生率降低50%[9]，且保持雙手衛(wèi)生是降低院感的最直接及最簡單的方法，同時在一定程度上也能夠降低醫(yī)護人員自身的院感風險。在日常護理中發(fā)現(xiàn)，患者口腔中存在著牙菌斑及附著在口腔上皮細胞上的定植菌，當這些病菌進入下呼吸道將容易產(chǎn)生VAP，相關(guān)研究認為，保持口腔清潔，不僅能夠提高患者的生理舒適度，在一定程度上能夠減少VAP的發(fā)生并且促進患者疾病的轉(zhuǎn)歸[10]。在體位護理中，半臥位的體位被認為是預防VAP的重要措施，將患者病床床頭抬高30°～45°，有利于胃內(nèi)容物依靠重力作用進入消化道，從而防止患者平躺時由于位置較低，出現(xiàn)食管返流或誤吸的情況[11]。研究發(fā)現(xiàn)，胃食管返流是導致肺部感染的重要胃源性因素，并且進行機械通氣的患者存在著更多的返流因素，氣管插管長期的氣囊壓迫亦會導致食管上端的括約肌功能減退，從而加劇返流的發(fā)生。同時當患者位置抬高后，增加肺的參與容量，有利于肺通氣功能。據(jù)國外一項Meta分析研究結(jié)果顯示，相較于仰臥位，45°半臥位的VAP發(fā)生率較低[12]。護理計劃中的程序化鎮(zhèn)靜又稱“每日喚醒計劃”，它通過暫停使用鎮(zhèn)靜藥物及進行脫機相關(guān)的自主呼吸試驗來評估患者是否能夠進行拔管和脫機，研究發(fā)現(xiàn)機械通氣的時間與VAP的發(fā)生率成正比，因此通過對不同患者實施程序化鎮(zhèn)靜在一定程度上有利于減少呼吸機的平均使用時間，從而減少VAP的發(fā)生[13]。ICU患者多為長期臥床的危重患者，多數(shù)已進行深靜脈穿刺置管術(shù)，由于肢體長期缺乏活動，患者血流速度減緩，容易導致血粘度增加，對于年老的患者更容易出現(xiàn)深靜脈血栓，因此本研究中加入了深靜脈進行護理方案，意在對患者深靜脈穿刺部位進行護理以減少創(chuàng)面感染的可能，同時注意患者下肢靜脈血液的狀態(tài)，這些均有利于防止深靜脈栓塞的發(fā)生。

本研究通過對100例ICU病區(qū)進行機械通氣的患者分別進行不同的護理干預方式后發(fā)現(xiàn)，運用呼吸機集束化護理升級的觀察組患者經(jīng)過護理干預后，其所在的護理人員的雙手清潔、進行口腔護理、體位護理、呼吸機管路護理以及冷凝水更換的次數(shù)均大于對照組，同時觀察組患者的機械通氣時間及住院總天數(shù)明顯短于對照組，呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率顯著低于對照組，比較差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。由此說明，本研究與其他相關(guān)研究的結(jié)果存在著一致性[14-16]，呼吸機集束化護理升級方案能夠顯著提高ICU病區(qū)護理人員的護理依從性從而進一步提高護理的效果與質(zhì)量。同時，集束化護理升級的方案地實施還能夠減少患者的機械通氣時間，當氣管置管的時間縮短，VAP的發(fā)生風險也將相應降低，同時也能夠減少患者的住院天數(shù)，達到了預期的研究效果，有利于患者康復。

綜上所述，對機械通氣患者實施相應的呼吸機集束化護理升級方案能夠提高整體的治療效果以及護理質(zhì)量，并且減少患者使用呼吸機的時間，降低VAP的發(fā)生。在臨床中，若是能夠持續(xù)且全面地實施每一項干預措施，堅持集束化的護理觀念，首先對于醫(yī)護人員以及整個病區(qū)的水平提高都具有至關(guān)重要的意義。其次，每項措施看似平常及繁瑣，但若將其集合，將在患者中發(fā)揮全面的巨大的綜合效益值得廣泛推廣，臨床護理工作主要能夠使護理人員能夠主動地發(fā)現(xiàn)問題并且將問題扼殺于萌芽狀態(tài)，避免產(chǎn)生嚴重后果。因此，護理人員若均能以日常出現(xiàn)的問題作為出發(fā)點，將所有問題進行最全面地集中考慮和處理，采用集束化的護理升級方案，特別是對于ICU的機械通氣患者，能夠通過主動預防來防范可能出現(xiàn)的問題，通過全面有效的護理措施，增強護士的依從性，盡最大努力為重癥患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護理服務，同時減少VAP的發(fā)生率，值得在臨床中廣泛推廣。

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（胥洪娟 編輯）

Effect of nursing care of ventilator bundle on promoting compliance of ICU nurses and reducing ventilator-associated pneumonia in patients

LIU Xiuping
(Department of Internal Medicine, Juye County People's Hospital in Shandong Province,Heze, Shandong 274900, China)

【Objective】To explore the influence of nursing care of ventilator bundle on the compliance of intensive care unit (ICU) nurses in ICU nursing, and to observe its effect on the occurrence of ventilator-associated pneumonia.【Methods】One hundred patients treated with mechanical ventilation in the ICU ward of our hospital were included, and were randomly divided into observation group and control group, with 50 cases in each group. Observation group carried on ventilator bundle nursing measures on the basis of mechanical ventilation, and the routine nursing care of ICU was performed on the basis of mechanical ventilation in the control group. After the weaning of patients, personnel hand cleanliness of nurses in the two groups, the frequency of oral care,body care, ventilator tube nursing, condensed water replace of the two groups were compared to evaluate its compliance, and the differences in mechanical ventilation time, total hospital days and the occurrence of ventilator-associated pneumonia were observed in the two groups.【Results】After ventilator bundle nursing, ICU nurses compliance of the observation group was signi fi cantly higher than that of the control group (P＜0.05), mechanical ventilation time and hospitalized days of patients in the observation group were shorter than the control group (P＜0.05), and the incidence of ventilator-associated pneumonia of the observation group was signi fi cantly lower than that of the control group (P＜0.05).【Conclusion】The application of ventilator bundle care in ICU patients with mechanical ventilation, can enhance the compliance of nursing staff in the wards and reduce the incidence of ventilatorassociated pneumonia, comprehensively promote the nursing quality and improve clinical curative effect.

ventilator bundle nursing; intensive care unit; nurse compliance; ventilator-associated pneumonia

R473.6

B

10.19338/j.issn.1672-2019.2017.08.016

2016-12-19