基于社會生態理論的我國老年人住院服務利用影響因素研究*

陳樂樂 曾雁冰 方 亞△

國家自然科學基金(71403229)；福建省自然科學基金面上項目(2017J01133)

1.廈門大學公共衛生學院(361102)

2.福建省高校衛生技術評估重點實驗室

△通信作者：方亞，E-mail：fangya@xmu.edu.cn

基于社會生態理論的我國老年人住院服務利用影響因素研究*

陳樂樂1,2曾雁冰1,2方 亞1,2△

目的從社會生態視角探討老年人住院服務利用的影響因素,預測老年人條件期望費用和非條件期望費用,為合理有效分配衛生資源提供依據。方法以CLHLS調查中的2011年60歲及以上老年人為研究對象,以住院概率和住院費用反映其住院服務利用情況,采用兩部模型法分別構建住院概率和住院費用影響因素的社會生態模型,探討影響住院服務利用的微觀、中觀和宏觀因素,并測算老年人條件期望費用和非條件期望費用。結果共納入8483例老年人,住院率為24.6%,平均住院費用為8082.8元。老年人住院服務利用主要受微觀、中觀和宏觀因素的影響,微觀系統中患慢性病、自評健康差、睡眠質量不好的老年人住院服務利用較高;中觀系統中在婚老年人住院服務利用較高;宏觀系統中居住城市和擁有一種以上社會保障的老年人住院服務利用較高。老年人的條件期望費用為8397.32元,其中以男性、城市、80～89歲老年人較高;非條件期望費用為2478.92元,其中以男性、城市、70～79歲老年人較高。結論老年人住院服務利用行為受社會生態多層因素的影響,個人特征中的慢性病和自評健康,個人行為中的睡眠質量,家庭環境中的婚姻狀況,社會環境中的居住地和社會保障水平是老年人住院服務利用的重要影響因素;不同特征老年人條件和非條件期望費用不同,應合理有效分配衛生資源,促進老年人衛生服務利用的公平性。

社會生態理論 老年人 住院服務 兩部模型

隨著我國老齡化問題日益嚴峻,老年人健康問題不斷凸顯,其醫療服務需求和醫療負擔也隨之加劇。統計數據顯示,我國60歲及以上老年人占總人口的13.26%,65歲以上占8.87%[1];60歲及以上老年人兩周患病率和慢性病患病率分別高達56.9%和71.8%;老年人住院率為17.9%,應住院而未住院比例為18.2%[2]。可見,我國老年人的醫療服務需要大但利用率低,醫療服務需要沒有完全轉化為醫療需求,探討老年人醫療服務利用影響因素十分必要。本文將結合社會生態理論分析老年人醫療服務需求(住院概率)和醫療服務利用(住院費用)的現狀及其影響因素,并預估老年人的條件期望費用與非條件期望費用,為合理有效分配衛生資源和促進老年人健康公平提供參考依據。

資料與方法

1.資料

本文資料來源于“中國老年健康影響因素跟蹤調查”(Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey,CLHLS)2011年的調查數據,共有60歲及以上老年人9749名,剔除住院費用缺失者,本文最終研究對象為8483例。

2.方法

(1)理論方法

布朗芬布倫納(U Bronfenbrenner)提出的社會生態系統理論(society ecosystems theory)由個體發展模型演化而來[3],它是建立在系統論、社會學和生態學基礎上考察個體行為受社會環境影響及與之交互關系,并強調個體發展與周圍環境之間相互聯系構成的若干個系統(微觀系統、中觀系統和宏觀系統)之間相互影響和相互作用[4]。本研究擬基于社會生態系統理論,從微觀系統、中觀系統、宏觀系統三個角度將醫療服務利用影響因素相應地分為個人特征與個人行為、家庭環境和社會環境四類(圖1)。個人特征包括性別、年齡、BMI、教育程度、自評健康和慢性病,個人行為包括吸煙、飲酒、睡眠和鍛煉等,家庭環境包括養老類型、自評經濟狀況和婚姻狀況,社會環境包括居住地、距醫院距離、年常規體檢、社會保障和社區服務。

圖1 住院服務利用影響因素社會生態理論模型

(2)實證模型

醫療費用數據往往包涵較大比例零觀測值,呈現半連續、右偏態,并可能存在異方差。研究者往往采用Tobit模型[5]、工具變量模型[6]、兩部模型[7]等統計方法進行分析。本研究借用兩部模型法,將住院服務分成是否利用(即住院費用等于零和大于零)和利用后醫療費用支出兩部分,建立logistic和對數線性模型,運用SAS 9.4 GLIMMIX過程聯立兩部模型進行參數估計和費用預測。

第一部為住院概率模型,反映上一年住院概率,記為:

(1)

其中Pr(Y>0|Xi)表示上一年利用住院服務的概率,Xi為影響因素,βi為回歸系數,β0為截距項,μ為誤差項。

第二部為住院費用模型,反映上一年實際花費的住院醫療費用,記為:

E[ln(Y|Y>0)]=Xβi

(2)

E[ln(Y|Y>0)]表示有住院費用開支者的條件對數期望值,模型表示對數期望值與一組協變量X呈線性關系。

在兩部模型的條件下,非條件期望費用同時考慮人群住院概率和住院支出,可以表示為:

E(Y>0|X)=Pr(Z=1|Y>0)×E(Y|Y>0,X)

(3)

結 果

1.老年人的基本特征

本次納入的8483例老年人中,以女性(55.0%)、文盲(57.7%)、喪偶(60.3%)、睡眠質量較好(61.3%)者占比較大,79.6%老年人BMI小于24,61.4%患有慢性病,53.3%自評健康狀況一般或不好;52.4%老年人居住農村,以居家養老(81.7%)為主,具有兩種及以上社會保障者占30.5%,大部分老年人無體檢(69.7%)和社區服務(50.7%)。

2.住院服務利用

老年人住院率為24.6%,男性(26.5%)高于女性(23.0%),以城市、70～79歲最高,隨年齡增長呈下降趨勢。從性別看,男性以80～89歲最高,70歲以下男性低于女性住院率,70歲以上男性高于女性,見圖2。從城鄉看,城市80～89歲老年人的住院率最高,城鎮和農村70～79歲老年人住院率最高;70歲以上老年人住院率城市高于城鎮、農村,70歲以下農村高于城鎮,80歲以上城鎮高于農村,見圖3。住院老年人的醫療費用開支均數為8082.8元,中位數為3000元。其中男性住院費用(4000元)高于女性(3000元),以70～89歲較高(4000元),≥100歲最低(2300元);城市住院費用(6000元)高于城鎮(3000元),城鎮高于農村(2650元)。

3.住院服務利用影響因素

分別將個人特征、個人行為、家庭環境和社區環境引入住院概率和住院費用模型,采用最大似然法進行估計,兩部模型法回歸結果如表1所示。隨變量的引入,模型擬合效果逐漸改善,住院概率模型中(-2LogL=8904.05),男性、在婚、患有慢性病、自評健康和睡眠質量較差的老年人住院率較高,城鎮和農村、無體檢、擁有社區服務的老年人住院率較低;住院費用模型中(-2LogL=6691.27),患慢性病、鍛煉、城市、睡眠質量較差、一種以上社會保障的老年人住院支出較高,非在婚老年人住院支出較低,見表1。

圖2 不同性別老年人年齡別住院率

圖3 不同居住地老年人年齡別住院率

4.老年人預期住院費用

表2是基于兩部模型法估計的不同性別、年齡、城鄉老年人平均住院概率、條件期望費用和非條件期望費用。老年人平均住院概率為29.5%,男性高于女性、70～79歲最高,城市高于城鎮、農村;老年人條件期望費用為8397.32元,男性高于女性、80～89歲最高,城市高于城鎮、農村;非條件期望費用為2478.92元,男性高于女性、70～79歲最高,城市高于城鎮、農村。

討 論

本研究引入社會生態理論,結合兩部模型法分析影響老年人住院服務利用的微觀、中觀和宏觀因素,進一步預估不同性別、年齡、居住地老年人的條件期望費用和非條件期望費用。

本研究顯示,老年人住院率隨年齡增長呈下降趨勢,老年人住院率明顯低于美國等國家[9],可能是由個體特征、行為、家庭和社會環境因素造成。微觀系統(個人特征和行為)中,慢性病和自評健康影響老年人住院概率和費用,說明慢性病和自評健康決定老年人的醫療服務需求和醫療服務利用;睡眠較差的老年人具有更高的醫療服務需求,與毛瑛等學者的研究一致[10],可能是因為睡眠質量與抑郁、焦慮等疾病相關[11]。住院概率模型中,男性住院概率是女性的1.28倍,可能由于男性在各年齡段的死亡率比女性高,有較強的支付能力和較弱的環境適應能力[12];住院費用模型中,參加鍛煉的老年人住院費用高于非鍛煉老年人,非文盲老年人住院費用是文盲老年人的1.12倍,可能是因為參加鍛煉的老年人57.3%為非文盲,高于未參加鍛煉的老年人(χ2=329.9,P<0.001)非文盲比例,非文盲老年人具有較高的疾病認知和健康素養[13]。

表1 老年人住院概率和費用兩部模型法回歸結果

*:表中數值為回歸系數,*P<0.1;**P<0.05;***P<0.01.

表2 不同性別、年齡、居住地老年人預期住院費用

中觀系統(家庭環境)中,婚姻是影響老年人住院概率和費用的主要因素,住院概率和費用不受經濟狀況的影響。非在婚老年人住院概率和費用較低,可能與缺乏同伴健康關注,孤獨感增加,影響身心健康有關[14]。然而住院概率和費用不受家庭收入的影響,與Li X[15]等學者的研究一致,說明家庭愿意以更大投入促進老年人健康。

宏觀系統(社會環境)中,老年人住院概率和費用主要受居住地和社會保障水平決定,體檢可以提高住院概率,社區服務可以降低住院概率。城市老年人較城鎮、農村有較高住院概率和費用,與Weeks WB[16]學者對城鄉醫療服務利用的研究一致,可能與城市較農村擁有更多優質的衛生資源和衛生條件有關;社會保障水平高的老年人住院率高,與姜秀波[17]、雷衛河[18]等人的研究一致,一種以上保障水平的老年人住院率和住院費用均較高。體檢可提高疾病檢出率,促進住院概率的提升;上門看病、送藥,健康宣教等服務對住院服務發揮部分替代作用,致使有社區服務的老年人住院概率較低。

不同年齡老年人預期費用存在差異,其中80～89歲住院老年人條件期望費用為9339.72元高于70～79歲老年人,而80～89歲老年人的非條件期望費用為2898.43元低于70～79歲老年人,說明80～89歲老年人具有低住院率、高醫療支出的特點,提示應給予80～89歲老年人更多的健康關注,積極預防病情加劇,以減少衛生資源的消耗。

綜上所述,我國老年人健康狀況不佳,醫療服務需要較高,醫療服務利用較低,應從微觀、中觀、宏觀等層次促進醫療服務需要轉換成需求和利用。首先在個人層面,關注患慢性病、自評健康較差老年人,改善老年人睡眠質量,提高老年人身心健康;在家庭層面,給予非在婚、獨居老年人更多的家庭支持和社會關注;在社會環境層面,關注非城市、社會保障水平低的老年人,提高醫療服務公平。政府應合理有效分配衛生資源,促進健康公平,以積極應對老齡化引起的疾病負擔。

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TheInfluencingFactorsofInpatientCareUtilizationamongtheElderlyinChinaBasedonSEM

Chen Lele,Zeng Yanbing,Fang Ya

(SchoolofPublicHealth,KeyLaboratoryofHealthTechnologyAssessmentofFujianProvince,XiamenUniversity(361102),Xiamen)

ObjectiveTo examine the utilization and cost of inpatient care and their influencing factors among the elderly in China from the view of social-ecology and to estimate the conditional and the unconditional cost,so as to provide reference for allocating health resource efficiently among the elderly.MethodsWe build a social-ecological model(SEM) of the inpatient services utilization to estimate personal,familial and community circumstance factors of inpatient service utilizing a two-part model.Using joint modeling of likelihood and cost of inpatient care to estimate the parameter and predict the conditional and unconditional cost of inpatient.Data were extracted from Chinese longitudinal healthy longevity survey (CLHLS) in 2011 on 8483 men more than 60 years old.ResultsThe average cost of the elderly,24.6% of whom actually utilize the services,is￥8082.8.There are many reasons account for the utilization of inpatient care.In micro system,it was found that the elderly with chronic condition,having bad self-reported health and worse sleep quality have higher proportion of utilization and more cost of inpatient services.In mezzo system,the married men are more likely use inpatient services and spend more money curing disease than other groups.In macro system,the man who reside in the city or own more than one kind of social security have higher proportion and cost of inpatient care utilization.The predicted conditional and unconditional cost of inpatient service is ￥8397.32,￥2478.92,respectively.The male are higher than the female,theurban are higher than others.The elderly from 80 to 89 years old have the most expense in conditional predicted cost and 70～79 years old have most expense in unconditional predicted cost.ConclusionSocial-ecological factors influence the behaviors of inpatient care utilization.Having chronic disease,self-reported health,sleep quality,marital status,residence and social security levels from different aspects are the primary factors which influence proportion and expenditure of inpatient service utilization.The elderly with different characteristics have different conditional costs and unconditional costs,we should allocate health resources efficiently to promote the equity in health care utilization.

Social-ecological model;Elderly;Inpatient service;Two part model

(責任編輯：劉 壯)