公立醫院績效資料的多層級可拓評價分析*

南京中醫藥大學衛生經濟管理學院(210046)

楊 莉△ 鄧 敏 肖增敏

江蘇省教育廳高校哲學社會科學基金資助項目(2016SJB630041)

△通信作者：楊莉，E-mail：yldelight@163.com

公立醫院績效資料的多層級可拓評價分析*

南京中醫藥大學衛生經濟管理學院(210046)

楊 莉△鄧 敏 肖增敏

績效評價是有效監督和管理醫療衛生機構的科學方法之一。公立醫院作為我國醫療衛生服務體系的主體，擔負著為廣大人民群眾提供基本醫療服務的社會職能。科學、合理的公立醫院績效評價是促進公立醫院可持續發展的重要手段，也是新醫改中保障公立醫院改革成功的重要基礎。公立醫院績效評價指運用科學、規范的管理學、財務學和數理統計學等方法，對公立醫院一定時期內的經營管理效益，包括社會效益和經濟效益，進行定量與定性的考核、分析，做出客觀、公正的綜合評價[1]。目前，有關公立醫院績效評價方法的研究主要有層次分析法與模糊綜合評價法相結合[2],主成分分析結合加權秩和比法[3-4]，加權TOPSIS法[5]等。這些方法大都是依據各評價指標值和指標權重，綜合算出績效等級，得到的結果多屬于反映公立醫院績效等級的靜態數據，沒有考慮到績效轉化的趨勢及績效變化的速率。

多層級可拓評價方法利用可拓學中關聯函數評價事物。關聯函數可以描述事物發生質變和量變的程度，而且能體現變化趨勢的強弱，從而說明事物變化的一般規律[6]。公立醫院績效在其運營過程中是不斷變化的，且對某一方向的運動趨勢有強弱之分。強則表明績效轉化比較容易，反之則較難。在公立醫院績效評價時，不但要看到績效等級與理想目標值之間的偏差，也要認識這種偏差轉化的趨勢。本文根據可拓學中物元模型與關聯函數理論，構建描述公立醫院績效狀況的物元模型，依據物元模型的特征因子，建立關聯函數，通過計算物元模型的綜合關聯度，得出定量的數值評定結果。這種結果不但顯示出當前公立醫院績效合格的程度，而且能說明績效轉化趨勢的強弱，從而便于管理者們盡早發現醫院績效管理存在的問題并及時制定改進措施。

資料與方法

1.資料來源

資料主要來源于江蘇省衛生廳網站2014年的統計信息，課題組在2013年至2014年期間對江蘇省內7家醫院進行問卷調查，收集醫院績效數據并對江蘇省內衛生部門管理者、醫院管理者進行專家訪談，采集相關的醫院管理數據。

2.評價方法

(1)建立物元模型

根據物元分析理論，確定節域物元、正域物元及待評物元

1)節域物元Mp

Mp=(O,C,Vp)

式中O表示公立醫院績效狀況，Ci(i=1,2,…,n)表示影響公立醫院績效狀況的特征因子，Vpi=(i=1,2,…,n)，分別為O關于Ci所允許的量值范圍，即節域。

2)正域物元Mo

Mo=(O,C,V0)

式中V0i=(V0i?Vpi,i=1,2,…,n)，分別為O關于Ci符合要求的量值范圍，即正域。

3)待評物元Mj

式中Hj表示待評公立醫院績效狀況，Ci(i=1,2,…,n)為Hj的特征因子，xi(i=1,2,…,n)表示Ci的具體取值。

(2)確定評價指標體系及其權重與量值范圍

達到合格及以上的取值范圍。正域是在確定其節域的基礎上，參考衛生醫療行業標準及相關衛生事業發展規劃，并結合醫院的類別和級別而設定。指標屬性將指標分為四類：指標取值越大越好,稱為高優指標;指標取值越小越好,稱為低優指標;指標取值在正域內中點達到最優,稱為區間中點優指標;指標取值在正域內非中點處達到最優,稱為區間優指標,具體見表1。

表1 公立醫院績效評價指標體系及量值域

(3)建立關聯函數

評價待評公立醫院績效狀況，需計算待評物元與正域物元和節域物元之間的關聯度。由于本文涉及各評價指標的屬性和正域類別不盡相同，因而關聯函數也不一樣。參照文獻[6]，根據每個指標Cilt的屬性和正域類別不同,分別建立關聯函數如下：

指標C111、C112、C211、C212、C213、C215、C311、C312、C321、C322、C323、C411、C412、C421和C422屬高優指標，且正域皆為正有限區間，則建立簡單關聯函數：

(1)

指標C121、C122、C214、C222、C231、C232、C241、C242和C243屬低優指標，且正域皆為正有限區間，則建立簡單關聯函數：

(2)

指標C223和C224屬區間中點優指標，則建立初等關聯函數：

(3)

指標C221屬區間優指標，則建立最優點在區間內v0ilt處的初等關聯函數：

(4)

ρ(xilt,v0ilt,V0ilt)=

ρ(xilt,v0ilt,V0ilt)=

由于上述各種關聯函數的最大值和最小值不同，需對計算得到的關聯度進行規范化處理。設關聯度kilt(xilt)的規范關聯度為：

(5)

公立醫院績效評價指標較多，導致各指標權重必然很小，從而難以真實地反映各績效評價指標在整體中的地位。為此，本文從三級指標開始，向上依次計算各分級指標關聯度和規范關聯度，最后得出綜合規范關聯度。設公立醫院績效三級規范關聯度為gkilt(xilt)，則公立醫院績效二級規范關聯度為：

(6)

公立醫院績效一級規范關聯度為：

(7)

最后，得公立醫院績效的綜合規范關聯度如下：

(8)

各級指標綜合關聯度不但反映該層級指標績效合格的程度，也體現出該層級指標績效轉化趨勢的強弱。當關聯度大于0時表示績效合格，且數值越大表示績效合格程度越高，績效往最優方向轉變的趨勢越強；當關聯度小于0時表示績效不合格，且數值越小績效不合格程度越大，績效往最差方向轉變的趨勢越強。

結果與分析

表2為江蘇省內一家三級綜合醫院2014年的相關績效管理數據。表2中績效評價指標的節域和正域，依據醫院的級別和類別，及該區域公立醫療衛生機構績效評價指南中的相關標準而設定。根據式(1)～(5)，計算可得各三級指標的關聯度kilt(xilt)和規范關聯度，根據式(6)和(7)計算分別得二級指標規范關聯度gkil(xil)和一級指標規范關聯度gki(xi)，詳見表2。根據式(8)計算，最終得到該公立醫院績效的綜合規范關聯度為GK(Mj)=0.2826。表明該醫院綜合績效合格，但績效合格程度不高且向最優方向轉化的趨勢一般。

分析表2，患者維度C1規范關聯度值最大,為0.344，超過了綜合規范關聯度值,表明患者維度C1績效最好,其合格程度優于綜合績效合格程度,且該維度向最優方向轉化的趨勢較強；內部流程維度C2規范關聯度值0.3103,略低于C1,但也超過了綜合規范關聯度值。C2中醫療服務質量C21規范關聯度值最高,為0.525，表明其績效合格程度最好，且向最優方向轉化的趨勢強;醫療服務效率C22中由于醫師日均擔負診療人次C223過高，使得C223績效不合格，可知由于醫師超負荷運轉，長期疲勞工作，導致醫療服務效率C22績效低于醫療服務質量C21績效;費用控制C24規范關聯度值最低，且為負數，表明C24績效不合格，這是由于醫院門診收費、住院收費都較高，藥品收入占業務收入比重過高，超過了相關標準規定的目標值。財務維度C4規范關聯度值0.2518，略低于綜合績效規范關聯度，這主要是由于費用控制C24績效不合格，使得公立醫院過于追求經濟效益，偏離了公立醫院公益性的本質屬性，這與當前新醫改背景下，公立醫院綜合績效評價中以公益性為主，兼顧經濟性的宗旨不相符，從而使得C4績效合格程度略低于綜合績效。學習成長維度C3中，人力資源C31指標和科研能力C32指標的績效雖然都合格，但科研能力C32績效合格程度太低，尤以其中的成果轉化率C32績效最低，因沒有達到相關標準規定的目標值范圍，其規范關聯度為負數，從而降低了整個C3維度績效的合格程度。

綜合來看，患者維度C1績效最好，其向最優方向轉化的趨勢最強;內部流程維度C2中醫療質量績效最高，這與該醫院為三級甲等醫院，醫療技術實力雄厚的現實情況相一致，但問題在于醫療服務效率C22中醫師日均擔負診療人次C223績效不合格，醫師長期處于超負荷工作狀態，費用控制C24績效不合格，門診和住院費用都高，且藥品費用占業務收入比較高，三項指標都沒有達到相關標準規定的要求。學習成長維度C3績效合格，但由于科研成果轉化率績效不合格，從而降低了整個維度的績效合格程度。這些與目前大型公立醫院普遍存在的“看病難、看病貴”等現實情況相一致，需要制定相應的改進措施。根據上述分析，可知該醫院績效改進的重點在費用控制、醫師門診工作量和科研成果轉化等問題上。因此，管理者應通過降低醫療費用、提高醫療效率、注重科研成果轉化等方面來提高公立醫院的整體績效。

表2 某三級綜合醫院績效評價數據

討 論

評價公立醫院績效曾有多種方法，但得到的都是“靜態”數據。本文采用可拓學中關聯度評價公立醫院績效狀況，不但可以描述績效合格的程度，而且能說明績效轉化的難易，便于管理者在公立醫院管理中能盡早發現并規避問題。此外，由于公立醫院績效評價指標較多，各指標間數據類型和屬性各不相同，使用關聯函數可以消除多指標間不同量級與量綱的影響。需要注意的是，由于本文的公立醫院績效物元模型中各評價指標的正域、節域的取值范圍只考慮了一般的情況，實際使用時會依據公立醫院的類別和級別，及相關評價標準而有不同設定,此處，各績效評價指標的節域和正域可作為公立醫院績效管理調節變量而設置。

[1] 勝娟，熊季霞.公立醫院績效評價體系分析及建議.中國衛生事業管理,2014,31(6):404-406.

[2] 胡曉媛,吳娟,孫慶文,等.多層次模糊綜合評價法在軍隊醫院績效評價中的應用.第二軍醫大學學報,2012,33(9):1041-1043.

[3] 陳永聰,白飛,韓雪梅,等.主成分分析和加權秩和比在醫院績效評價中的應用.中國衛生統計，2013,30(1):105-107.

[4] 唐紅,李萍,楊建南.基于RSR的醫院績效指標動態綜合評價.中國衛生事業管理，2010,27(7):443-444.

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[6] 楊春燕，蔡文.可拓工程.北京:科學出版社，2007.

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(責任編輯：劉 壯)