兩種經臍單孔腹腔鏡手術治療小兒腹股溝斜疝的對比研究①

周立軍，李功俊，沈 剛，陳 媛，王曉一

(大連醫科大學附屬大連市兒童醫院，遼寧 大連，116012)

·論 著·

兩種經臍單孔腹腔鏡手術治療小兒腹股溝斜疝的對比研究①

周立軍，李功俊，沈 剛，陳 媛，王曉一

(大連醫科大學附屬大連市兒童醫院，遼寧 大連，116012)

目的探討兩種經臍單孔腹腔鏡手術治療小兒腹股溝斜疝的臨床價值。方法2013年1月至2014年12月選取600例腹股溝斜疝患兒，隨機分為完全腹腔鏡組(n=300)與硬膜外穿刺針組(n=300)。完全腹腔鏡組于臍部放置Trocar，置入單孔帶操作孔道的腹腔鏡，由操作孔道置入持針器，1-0帶針絲線由腹壁穿入腹腔，荷包縫合未閉內環口，腹腔內打結。硬膜外穿刺針組同樣于臍部放置Trocar，以硬膜外針分別縫合內半圈及外側半圈內環口，由硬膜外穿刺針導入絲線，線結打在腹膜外。結果兩組出血量、復發率、住院時間差異無統計學意義，完全腹腔鏡組手術時間較長，硬膜外穿刺針組線結反應較大。結論兩種方式行疝囊高位結扎術微創、術后復發率低。采用硬膜外穿刺針手術時間更短，更容易掌握，但線結反應不可避免。完全腹腔鏡組完全無疤痕，手術難度稍大，但無線結反應。

疝，腹股溝；腹腔鏡檢查；單孔；經臍；兒童

隨著微創外科器械、技術的日益發展及人們對手術創傷、外觀要求的逐步提高，腹腔鏡疝囊高位結扎術已逐步替代傳統開放手術成為治療兒童腹股溝斜疝的新選擇，腹腔鏡疝囊高位結扎目前多通過完全腹腔鏡腹腔內打結與腹腔鏡監視下配合疝針腹腔外打結兩種方法完成，兩者到底有無區別是術者關注的焦點，本研究分析2013年1月至2014年12月我院收治的600例腹股溝斜疝患兒，分別行完全腹腔鏡手術與硬膜外穿刺針手術，收集兩組患兒臨床資料，旨在探討兩種微創術式的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病例選擇標準：(1)臨床診斷為腹股溝斜疝：(2)3個月～13歲；排除嵌頓疝、滑疝患兒。本研究納入600例腹股溝斜疝患兒，主要癥狀表現為：腹股溝區可復性包塊，查體患兒腹股溝區觸及質軟包塊，透光陰性，活動后明顯，按壓包塊可還納入腹腔。分組前患兒家長均對本研究內容知情并同意，征得醫院醫學倫理委員會批準。采取隨機原則將其分為完全腹腔鏡組與硬膜外穿刺針組，300例行完全腹腔鏡手術，300例行硬膜外穿刺針治療。兩組患兒一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

組別年齡(月)性別(n)男女側別(n)右側左側雙側(術前)隱匿完全腹腔鏡組3．98±2．422485217210721151硬膜外穿刺針組3．67±2．46257431791129147t/χ2值1．5581．0135．0900．107P值0．1650．3710．0820．807

1.2 手術方法 兩組術前準備相同，術前禁飲食4 h，備皮，排空小便，患兒取頭低腳高15度，仰臥位。術中監測心率、血壓、呼吸及血氧飽和度。

1.2.1 完全腹腔鏡手術 臍下緣弧形切開10 mm切口，直視下穿刺10 mm Trocar，置入10 mm單孔帶操作孔道的腹腔鏡，觀察有無對側隱匿疝，由操作孔道置入加長42 mm、直徑5 mm持針器(圖1)，經腹壁穿入腹腔，內環口外上方2 cm處自側腹壁刺入1-0帶針不可吸收絲線(圖2)，荷包縫合未閉合的內環口1周。體內持針器配合體外尾線打結，打結時應擠出疝囊內積氣、積液，并下拉睪丸，避免陰囊氣腫及醫源性隱睪。同時用加長剪刀腹腔內剪斷絲線，再次檢查內環口(圖3)，確認線結無松弛，局部無出血，解除氣腹。用4-0可吸收線逐層縫合臍部切口，包扎切口。術后外觀見圖4。

1.2.2 硬膜外穿刺針手術 臍部下緣皺褶處弧形切開10 mm，直視下穿刺10 mm Trocar，置入10 mm單孔帶操作孔道的腹腔鏡，由操作孔道置入加長42 mm、直徑5 mm抓鉗，內環投影處以硬膜外針(圖5、圖6)先沿內環口內側緊貼腹膜外分離潛行，于貼近精索血管處穿透腹膜進入腹腔，導入1-0雙股絲線，用抓鉗牽拉雙股線，將穿刺針緩慢回撤至腹膜外，將穿刺針沿內環口外側腹膜外潛行，由同一腹膜穿刺點進入腹腔，將帶單線疝針穿過預置于腹腔內的圈套內，退出疝針，牽拉雙股絲線使其將后置入的單股1-0絲線線尾牽拉出體外，擠壓排出陰囊內氣體，收緊1-0絲線，體外打結埋于腹膜外，余步驟同完全腹腔鏡手術組。

1.3 觀察指標 出血量、單側手術時間、雙側手術時間，切口感染、復發、線結反應、住院時間。術后隨訪6個月～2年。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0進行統計學分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患兒均順利完成手術，無術中意外情況發生。兩組患兒一般資料、出血量、切口感染率、復發率、住院時間差異無統計學意義；完全腹腔鏡組手術時間較長，硬膜外穿刺針組線結反應較大，術后2例出現感染，5例疼痛，差異有統計學意義。見表2。

3 討 論

腹股溝斜疝系發育過程中鞘狀突未閉所致，目前小兒腹股溝斜疝的治療主要有傳統開放疝囊高位結扎術及腹腔鏡手術，腹腔鏡手術分為腹腔內打結及體外打結兩種方法，腹腔鏡體內打結技術可經三孔、二孔、單孔施術[1]。相較傳統開放疝囊高位結扎術，腹腔鏡手術在并發癥、復發率方面差異無統計學意義[2]，但具有微創、美觀、無疤痕、可修復對側隱匿疝的優勢。腹腔鏡下體外打結法1995年由Takehara等[7]首次施行，主要通過腹腔鏡監視內環口，利用各種穿刺針縫合內環口，體外打結，將線結留于皮下[3-6]。此方法簡單、易行，操作方便，手術時間短。但仍存在以下問題：(1)雖然各種疝針經過改進，理論上只要同一通道進入，線結打在腹膜外，神經、肌肉在內的腹壁組織不被結扎在線結內，即可避免引起術后腹壁牽扯疼痛不適，但實際操作中很難完全做到。(2)線結異物反應問題。我們采取硬膜外穿刺針法，其中5例術后反復局部疼痛，2例出現線結處感染。李索林等[6]采用水分離雙鉤套扎針輔助施行單孔腹腔鏡腹股溝疝腹膜外結扎術，574例中3例形成線結肉芽腫。姚干等[8]報道6 100例利用雪橇針縫合內環口、腹膜外打結的病例，其中8例出現線結異物瘺，分析其原因為:使用多股非合成線(粗絲線)，患兒對線頭出現排斥反應。(3)線結處外觀仍有瘢痕。采取體內打結方法，將線結留于腹腔內，可避免上述缺點。我們在腹腔內縫合打結的病例未出現局部線結反應，考慮線結位于腹腔內，無明顯局部刺激、異物反應，因復發再次手術時發現，線結與腹膜完全融合。完全腹腔鏡體內打結法有三孔、二孔、單孔法。因三孔、二孔除臍部外，腹壁仍有1～2枚Trocar瘢痕，不能完全做到無瘢痕，手術過程相對復雜，在切口美觀、操作性及手術時間等方面并無明顯優勢[9]。

圖1 使用帶操作孔的腹腔鏡、加長持針器 圖2 內環口外上方2 cm處刺入1-0帶針不可吸收絲線

圖3 內環口縫合打結后 圖4 完全腹腔鏡組患兒術后外觀

圖5 使用的硬膜外穿刺針 圖6 利用穿刺針縫合內環口

組別出血量(ml)單側時間(min)雙側時間(min)切口感染(n)復發(n)線結反應(n)住院時間(d)完全腹腔鏡組1．63±0．3420．36±2．5625．78±2．111203．94±1．02硬膜外穿刺針組1．52±0．4215．43±1．5718．45±2．522474．01±1．00t/χ2值?0．6222．853．860．3320．6737．083?0．824P值0．3430．0060．0020．6240．6860．0150．251

我們采取的單孔方法，與二孔、三孔法相比，只需置入一枚Trocar，可更美觀、微創，術后由于少1～2個切口，術后疼痛更輕。與硬膜外穿刺針相比，手術出血量、切口感染、復發率、住院時間差異無統計學意義。硬膜外穿刺針組手術時間更短，完全腹腔鏡組手術時間較長，我們分析原因，考慮與腹腔鏡學習曲線有關，最開始操作熟練程度不夠，縫合內環口時用時較長，隨著腹腔鏡操作技術的提高，時間會越來越短。怎樣才能提高縫合速度，一是多進行模擬訓練，以提高腹腔鏡熟練程度。再者帶針縫線在刺入腹腔前應做相應處理，將針略取直，這樣更利于縫合；對于較肥胖的患兒，應在將針取直的同時，用持針器腹腔內頂住刺入點附近腹壁，否則無法將針刺入腹腔內。在線結局部反應方面兩組差異有統計學意義。硬膜外穿刺針組2例線結處感染，將線結剪開取出后換藥約1個月好轉，并未出現復發。對本研究中復發病例，我們二次手術均采取完全腹腔鏡法，術中發現復發原因均為線結松動。因此縫合內環口后打結應可靠，怎樣避免線結松動？避免復發？我們的經驗是：(1)縫扎組織不易過多，將針扎入腹膜后一定能透過腹膜看到針。(2)第一個結打外科結，將陰囊內液體及氣體擠入腹腔內，收緊外科結。(3)第二個結先打好，收緊前再次收緊第一個外科結，確保外科結可靠，再打第二個結。(4)共計打5個結，打結后檢查陰囊有無漏氣情況，如有漏氣，說明線結松動，重新縫合。單孔完全腹腔鏡手術可同時解決隱匿疝問題，Esposito等[10]總結了腹腔鏡手術治療小兒疝的20年經驗，發現約40%對側出現隱匿疝；在我們的病例中發現率約50%(151/300)，兩者相近。完全腹腔鏡法將線結留在腹腔內，避免了局部異物反應問題，腹腔內打結的患兒均未出現線結反應。姜萬里等[11]采用完全經臍單孔腹腔鏡手術治療小兒腹股溝疝，術后均無出血、睪丸移位、睪丸萎縮等并發癥發生及腹股溝區疼痛不適現象。

因此，我們認為單孔完全腹腔鏡法優勢更明顯，雖較硬膜外穿刺針法手術操作稍難，但經過培訓后完全可掌握，此方法僅臍部一個切口，完全無瘢痕，避免了線結反應，患者疼痛輕、創傷小，值得推廣應用。

[1] Jun Z,Juntao G,Shuli L,et al.A comparative study on trans-umbilical single-port laparoscopic approach versus conventional repair for incarcerated inguinal hernia in children[J].J Minim Access Surg,2016,12(2):139-142.

[2] Steven M,Carson P,Bell S,et al.Simple Purse String Laparoscopic Versus Open Hernia Repair[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2016,26(2):144-147.

[3] 李索林,劉琳,楊曉峰.腹腔鏡技術診治小兒腹股溝斜疝的現狀與評價[J].中華小兒外科雜志,2014,35(6):406-409.

[4] 張世偉,張浩然,馬計超,等.改良單孔疝針經皮腹膜外結扎術治療小兒腹股溝疝[J].中華小兒外科雜志,2016,37(10):754-756.

[5] 李述劍,方向.腹腔鏡下自制套針組合治療小兒腹股溝斜疝的臨床應用價值[J].腹腔鏡外科雜志,2015,20(11):870-873.

[6] 李索林,費川,張永婷,等.水分離雙鉤套扎針輔助單孔腹腔鏡腹股溝疝腹膜外結扎術[J].中國微創外科雜志,2017,17(1):42-45.

[7] Takehara H,Yakabe S,Kameoka K.Laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure for inguinal hernia in children:clinical outcome of 972 repairs done in 3 pediatric surgical institutions[J].J Pediatr Surg,2006,41(12):1999-2003.

[8] 姚干,楊慶堂,張慶峰,等.微型腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝6100例報告[J].腹腔鏡外科雜志,2011,16(1):18-20.

[9] 劉琳,李索林.腹腔鏡技術診治小兒腹股溝疝的演化[J].中華小兒外科雜志,2016,37(10):796-800.

[10] Esposito C,Escolino M,Cortese G,et al.Twenty-year experience with laparoscopic inguinal hernia repair in infants and children:considerations and results on 1833 hernia repairs[J].Surg Endosc,2017,31(3):1461-1468。

[11] 姜萬里,李云,蘇傳雷.完全經臍單孔腹腔鏡手術治療小兒腹股溝疝32例報告[J].腹腔鏡外科雜志,2014,19(9):670-672.

Comparativestudyontwokindsoftransumbilicalsingle-portlaparoscopicapproachesforthetreatmentofinguinalherniainchildren

ZHOULi-jun,LIGong-jun,SHENGang,etal.

TheSecondWardofSurgery,DalianChildren’sHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116012，China

Objective:To explore the clinical value of two kinds of transumbilical single-port laparoscopic approaches for the treatment of inguinal hernia in children.MethodsThe clinical data of 600 children with indirect inguinal hernia who underwent laparoscopic high ligation of hernia sac from Jan.2013 to Dec.2014 were analyzed.They were divided into two groups randomly.300 cases performed total laparoscopy (TL group) and the other 300 cases performed epidural needle operation (EN group).In the TL group,Trocar was put through umbilicus.A laparoscope with an operating channel was inserted.The needle-holder was inserted through the operating channel.A needle with 1-0 non-absorbable suture was introduced into the peritoneal cavity through the anterior abdominal wall.The orifice of the hernia sac was closed around the internal inguinal ring,and then intraperitoneal knot-tying was performed.In the EN group,the Trocar was put as TL group.The epidural needle was used to suture the medial side of the internal ring and the lateral side.A silk suture was introduced into the peritoneal cavity by epidural needle.The internal ring was closed by knotting outside of peritoneum.ResultsThere were no significantly statistical differences between two groups in blood loss,recurrence incidence,and hospital stay.Operation time was longer in TL group than EN group,suture reaction was more obvious in EN group.ConclusionsTotal laparoscopy and epidural needle approaches for the treatment of inguinal hernia in children are minimally invasive with low recurrence rate.The operation time is shorter in EN procedure,the operation skill can be mastered easily,but the knotting reaction cannot be avoided.There is totally no scar in total laparoscopy,the operation is a little difficult,but suture reaction will not happen.

Hernia,inguinal;Laparoscopy;Single-port;Transumbilicus;Child

周立軍(1983—)男，大連醫科大學附屬大連市兒童醫院外科二病房主治醫師，主要從事腹腔鏡外科的研究。

1009-6612(2017)09-0696-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.09.696

R656.2+1

A

2017-04-20)

(英文編輯：夏平鈿)