老年患者腹腔鏡膽囊切除術并發癥發生的相關危險因素分析

王煜環，鄔繼云，陳清鋒，羅小敏，趙美萍，蔣 威

(寧波市奉化區人民醫院，浙江 寧波，315500)

①①通訊作者：陳清鋒，E-mail：cqf20150511@163.com

·論 著·

老年患者腹腔鏡膽囊切除術并發癥發生的相關危險因素分析

王煜環，鄔繼云，陳清鋒，羅小敏，趙美萍，蔣 威

(寧波市奉化區人民醫院，浙江 寧波，315500)

目的探討老年患者腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)并發癥發生情況及其相關危險因素，為LC并發癥的防治提供可借鑒依據。方法收集2013年4月至2016年4月783例行LC的老年患者的臨床資料，分析并發癥情況，并采用單因素及多因素分析的方法篩選并發癥發生的相關危險因素。結果并發癥總發生率為4.47%(35/783)，單因素回歸分析結果顯示，病程、專科手術經驗、手術時間、膽囊壁厚度、膽囊與周圍粘連、Calot三角粘連、膽囊頸結石、解剖變異、放置引流、合并基礎疾病等10個因素與并發癥密切相關。多因素分析表明，影響并發癥發生的因素包括專科手術經驗(OR=2.954)、膽囊壁厚度(OR=2.496)、膽囊與周圍粘連(OR=3.286)、Calot三角粘連(OR=4.212)、放置引流(OR=0.321)、合并基礎疾病(OR=4.532)。結論老年患者行LC的并發癥發生率仍較高，手術并發癥發生的影響因素較多，臨床應提高防范意識，采取針對性的預防措施，以降低并發癥發生率，改善患者預后。

膽囊切除術，腹腔鏡；并發癥；危險因素；老年人

膽囊疾病是臨床常見病、多發病之一，包括膽囊炎、膽石癥、腫瘤等，膽囊切除術是外科主要治療方法。近年，隨著微創外科技術的快速發展，腹腔鏡技術在各級醫院的廣泛應用，目前腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)幾乎有取代傳統開腹膽囊切除術的趨勢，成為普通外科最常見的膽囊切除方法。相較開腹膽囊切除，LC因具有切口小、創傷小、出血量少、恢復時間短及兼顧美觀等優點，已成為患者及術者的首選[1]。根據相關報道，約90%以上的膽囊切除術可在腹腔鏡下完成[2]，由于腹腔鏡下操作難度大，操作空間局限、圖像失真等問題，與傳統開腹膽囊切除術相比，LC手術并發癥的發生率及分布有所變化，主要并發癥包括：膽囊動脈出血、膽總管損傷、肝動脈損傷、術后膽漏等[3-4]。因此，探討膽囊切除術并發癥的發生情況及其影響因素對臨床上并發癥的防治具有一定參考價值。本研究回顧收集近年我院783例LC手術患者，分析手術并發癥發生情況，并進行風險因素分析，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年4月至2016年4月在我院普通外科施行LC的783例老年患者作為研究對象，納入病例資料完整，臨床癥狀以急性膽囊炎為主149例，以慢性膽囊炎為主634例。783例LC患者術中及術后有35例發生并發癥，發生率為4.47%(35/783)，其中男20例，女15例；70～85歲，平均(75.9±8.5)歲；急性膽囊炎8例，慢性膽囊炎27例，病史5 d～11年。35例并發癥中，膽漏5例、膽管損傷5例、腹腔內出血4例、感染4例(切口感染3例、腹腔感染1例)，術后膽瘺形成、肝動脈損傷、膽石散落、膈下積液、膽囊破裂、膽道殘余結石各2例，腹膜炎、肝臟損傷、腸道損傷、切口疝、皮下氣腫各1例。

1.2 手術方法 氣管插管全麻，于臍下1 cm處選擇切口置入腹腔鏡，建立人工氣腹，壓力控制在8～14 mmHg，探查膽囊、血管、膽管等處解剖變異、炎癥、粘連情況。提起膽囊，鏡下操作分離粘連，電凝鉤分離、顯露膽囊三角，采用順行切除的方式切除膽囊，如果膽囊發生病變且在腹腔鏡下顯示不清、粘連緊密，可采用順行與逆行相結合的方法切除膽囊。確認無膽漏、活動性出血后撤出器械、閉合切口。

1.3 觀察指標 收集患者性別、年齡、病程、體重指數，急性生理與慢性健康評分(APACHE Ⅱ評分)、合并基礎疾病(糖尿病、心血管疾病、呼吸系統疾病等)等因素；術者專科手術經驗(<3年)、手術時間、放置引流情況；手術部位情況：膽囊壁厚度(≥5 mm)、膽囊Calot三角粘連、膽囊與周圍組織粘連、膽囊頸結石、結石是否多發、膽囊及周圍解剖變異等風險因素。

1.4 統計學處理 采用統計軟件包SPSS 21.0分析處理數據，采用描述性分析、單因素與多因素Logistic回歸分析法，模型篩選采用后退法，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 影響手術并發癥發生的單因素分析 以是否發生手術并發癥為應變量，將待篩選的風險因素作為自變量，采用單因素Logistic回歸分析篩選風險因素。結果顯示，有統計學意義的因素主要包括病程、專科手術經驗、手術時間、膽囊壁厚度、膽囊與周圍粘連、Calot三角粘連、膽囊頸結石、解剖變異、放置引流、合并基礎疾病等10個因素。見表1。

2.2 影響手術并發癥發生的多因素分析 將單因素分析有意義的10個因素納入多因素非條件Logistic回歸模型，模型篩選采用后退法，模型檢驗差異有統計學意義(χ2=92.645，P<0.05)。結果顯示，有6項最后進入多因素模型，且差異有統計學意義(P<0.05)，包括：專科手術經驗、膽囊壁厚度、膽囊與周圍粘連、Calot三角粘連、放置引流、合并基礎疾病，其中放置引流為保護性因素。見表2。

表1 LC手術并發癥發生的單因素Logistic回歸分析

指標BS．E．WaldPOR95%CIORLowerUpper性別(男)0．4360．3231．8220．1771．5470．8212．914年齡(≥80歲)0．5090．3332．3360．1261．6650．8663．201病程(≥3年)0．6920．2428．1690．0041．9981．2433．211體重指數1．4210．7823．2950．0694．1430．89319．221專科手術經驗(<3年)1．0930．3768．4370．0032．9841．4276．239手術時間(≥120min)0．7720．2519．4710．0022．1661．3243．543膽囊壁厚度(≥5mm)1．0970．5583．8550．0492．9961．0028．958膽囊與周圍粘連1．4230．5117．7490．0054．1531．52411．317Calot三角粘連1．7590．45814．7030．0005．8122．36414．289膽囊頸結石1．1390．34510．8630．0003．1251．5876．153結石數量(多發)0．4840．3082．4580．1161．6230．8862．973解剖變異0．7150．3055．5030．0182．0461．1253．721放置引流-1．5510．41014．3450．0000．2120．0950．473APACHEⅡ評分0．9970．6532．3280．1262．7120．7539．767合并基礎疾病1．5650．44112．5770．0004．7832．01411．359

表2 LC手術并發癥發生的多因素Logistic回歸分析

指標BS．E．WaldPOR95%CIORLowerUpper專科手術經驗(<3年)1．8300．3768．2870．0032．9541．4136．175膽囊壁厚度(≥5mm)0．9140．27211．2340．0012．4961．4624．261膽囊與周圍粘連1．1890．3869．4650．0023．2861．5407．011Calot三角粘連1．4370．6055．6350．0174．2121．28513．806放置引流-1．1360．3689．5270．0020．3210．1560．661合并基礎疾病1．5110．41713．1260．0004．5322．00110．264

3 討 論

LC具有切口小、創傷小、康復快、美觀等顯著優點，近年發展迅速，被譽為膽囊切除的“金標準”[1，5]。由于侵入性操作及LC的特點，需要進行腹壁穿刺、人工氣腹、電鉤分離止血等一些特異性操作，但這些操作步驟可能帶來相關的手術并發癥。臨床上常見的并發癥包括膽道損傷、膽漏及血管損傷等[2，6]。而本研究的并發癥主要包括膽漏、膽管損傷、腹腔內出血、感染等，并發癥總發生率為4.47%，與王敏[7]報道的3.6%接近，略低于閆金龍等[8]報道的8.3%。此類并發癥多可通過細致操作、強化腹腔鏡技術操作訓練、提高術者操作技巧、增強術者對患者的責任心而降低其發生率，遇Calot三角粘連或廣泛性粘連、解剖結構變異等非常規情況時應提高警惕。膽漏是LC術后主要并發癥之一，術后連續3 d引流出膽汁即可考慮此并發癥，原因多與膽管、肝總管、膽囊管損傷，或鈦夾、縫合釘松動脫落有關，術中應仔細探查膽管、肝總管、膽囊管，妥當夾閉或縫合，盡量減少膽漏的發生。腹腔內出血主要發生于膽囊床或膽囊三角區，與術中分離粗暴、血管損傷及止血不徹底等因素有關。本研究中2例發生膽漏患者存在副膽囊管或膽囊肝管解剖變異，術中未妥當處置解剖變異，術后經相應處理后好轉。因此，術前應重視解剖變異的篩查，術中謹慎操作。

本研究經單因素及多因素回歸分析顯示，手術相關并發癥發生的高危影響因素包括專科手術經驗、膽囊壁厚度及與周圍粘連、Calot三角粘連、放置引流、合并基礎疾病，其中放置引流為保護因素。腹腔鏡專科手術操作經驗<3年，會增加LC相關并發癥的發生，初學者應加強腹腔鏡操作技術的訓練，縮短學習曲線，以有效減少并發癥的發生[9]。膽囊壁增厚多由于慢性膽囊炎癥導致，反復受炎癥刺激可導致膽囊壁發生慢性充血水腫，膽囊壁炎性增生使其厚度增加，可能出現Calot三角粘連，導致術中分離難度加大，增加術中并發癥的發生風險。在解剖學上，肝臟下緣、肝總管、膽囊管所形成的類三角區域被稱為Calot三角，區域中包括淋巴結、穿行的膽囊動脈[10]。如果Calot三角發生粘連，尤其“冰凍樣”粘連，術中游離膽囊時，膽囊動脈與周圍組織粘連緊密，分離時可能損傷肝右動脈。因此，術中對于粘連嚴重、區域顯露不清者，可通過擴大游離Calot三角，確認Calot三角區域無其他向肝走行的結構后再結扎膽囊管，以減少血管、膽道損傷的可能。膽囊與周圍粘連對LC并發癥的影響基本類似于Calot三角粘連，主要是分離粘連的膽囊管、膽囊床時容易出現膽管損傷、膽囊破裂或膽囊床出血、周圍臟器損傷，造成膽石散落、膽漏、腹腔內出血等并發癥[11]。放置引流為保護性因素，雖然目前臨床上不提倡常規放置引流，但對于感染化膿性膽囊炎、嚴重粘連、解剖不清、出血多、膽漏高風險者，放置引流具有一定的積極作用[12]。老年患者免疫力下降，且多合并基礎疾病，有長期用藥史。以合并糖尿病為例，糖尿病白細胞游走能力降低，加之老年患者腹部皮膚松弛、臍部定植菌多，臍周血運相對差，高血糖環境有助于細菌生長繁殖，增加了手術感染的風險。

近年，腹腔鏡手術相關并發癥已受到較多重視，臨床醫師也開展了相關研究，但報道結果有一定差異。陳智勇等[4]的研究認為，術中采取Calot三角電灼切除對LC相關并發癥有較大影響。劉作良等[13]認為，年齡、危險分期及疾病類型是腹腔鏡下直腸癌手術并發癥的獨立危險因素。馮建忠等[14]認為主要危險因素除本研究報道的Calot三角粘連、膽囊壁厚度外，還包括解剖變異、病程、膽囊萎縮。王軍[15]研究了80歲以上高齡患者手術并發癥的危險因素，發現高齡、糖尿病是獨立危險因素。這些研究結果的差異可能與風險因素的定義、納入有關。此外，大部分研究的原始資料來源于單中心、小樣本研究，偏倚難以避免，但對減少LC手術并發癥的發生具有一定的參考價值。對于難以避免的嚴重并發癥，有學者認為權衡利弊后應考慮及時中轉開腹[16]。

隨著肝膽外科微創技術的發展，LC手術并發癥仍有一定發生率，影響手術并發癥的危險因素也較多。老年患者合并基礎疾病較多，手術耐受力差，臨床上更應提高防范意識，針對性采取預防措施，降低并發癥發生率，對提高醫療質量、改善患者預后具有一定的積極意義。

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Correlatedriskfactorsanalysisofthecomplicationsoflaparoscopiccholecystectomyinagedpatients

WANGYu-huan,WUJi-yun,CHENQing-feng,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,FenghuaPeople'sHospitalofNingbo,Ningbo315500，China

Objective:To investigate the risk factors of complications of laparoscopic cholecystectomy in aged patients,and provide basis for preventing and treating complications of laparoscopic cholecystectomy.MethodsClinical data of 783 patients who underwent laparoscopic cholecystectomy were collected from Apr.2013 to Apr.2016 in the general surgical department of Fenghua People's Hospital.The distribution of complications of laparoscopic cholecystectomy were analyzed,and the related risk factors of complications were screened by the univariate analysis and multivariate analysis.ResultsThe total incidence of complications of laparoscopic cholecystectomy was 4.47% (35/783).The results of single factor regression analysis showed that the course of disease,the experiences of specialized operation,operation time,the thickness of gallbladder wall,local adhesions of gallbladder,Calot triangle adhesions,calculus of gallbladder neck,anatomic variation,drainage and comorbidities were correlated to the occurrence of complications.The outcomes of multiple factors regression analysis showed that the significant risk factors of complications of laparoscopic cholecystectomy included experiences of specialized operation (OR=2.954),the thickness of gallbladder wall (OR=2.496),local adhesions of gallbladder (OR=3.286),Calot triangle adhesions (OR=4.212),drainage (OR=0.321) and comorbidities (OR=4.532).ConclusionsThe complication incidence of laparoscopic cholecystectomy is still higher in aged patients,and there are many risk factors of the complications.The enhancement of precaution consciousness and the application of specific prevention measures will reduce the incidence of complications and improve the prognosis of patients.

Cholecystectomy,laparoscopic;Complications;Risk factors;Aged

王煜環(1977—)男，浙江省寧波市奉化區人民醫院普通外科副主任醫師，主要從事胃腸及肝膽胰方面的研究。

1009-6612(2017)09-0677-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.09.677

R657.4

A

2017-06-23)

(英文編輯：夏平鈿)