加速康復外科在婦科腔鏡手術中的應用體會①

程傳喜，郭 玲，柳兆芳

(1.皖南醫學院研究生學院，安徽 蕪湖，241001；2.皖南醫學院弋磯山醫院)

①通訊作者：柳兆芳,E-mail：liuzhaofan@163.com

·論 著·

加速康復外科在婦科腔鏡手術中的應用體會①

程傳喜1，郭 玲2，柳兆芳2

(1.皖南醫學院研究生學院，安徽 蕪湖，241001；2.皖南醫學院弋磯山醫院)

目的探討加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)策略用于婦科腔鏡手術中的安全性與有效性。方法將擬行腹腔鏡婦科手術的200例患者隨機分為ERAS組與對照組。ERAS組圍手術期采用ERAS策略處理，對照組采用傳統圍手術期方案處理。術后2 h、6 h、12 h、24 h采用視覺模擬評分法觀察兩組患者疼痛程度，對比分析兩組術后肛門首次排氣時間、術后惡心嘔吐發生率、術后住院時間、住院總花費及其他并發癥發生情況。結果與對照組相比，ERAS組術后2 h、6 h、12 h疼痛評分及術后惡心嘔吐發生率明顯降低(P<0.05)；術后肛門首次排氣時間縮短(P<0.05)；術后住院時間、住院總費用減少(P<0.05)。兩組患者術后其他并發癥發生率差異無統計學意義。結論ERAS策略可安全地用于婦科腔鏡手術，能有效促進術后恢復、縮短住院時間、降低醫療費用。

婦科外科手術；加速康復外科；腹腔鏡檢查

加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指圍手術期采取一系列具有循證醫學證據的優化措施，以減輕患者的心理與生理創傷應激，從而減少并發癥，縮短住院時間，降低再入院風險與死亡率，同時減少住院費用[1]。近年，ERAS在全球范圍內已拓展到結直腸外科、肝膽胰外科、泌尿外科、婦科等領域，均取得良好效果[2-5]。國內ERAS的開展正處于探索與發展階段，尤其婦科領域，ERAS策略實踐相對較少。本研究為婦科腔鏡手術患者施行ERAS策略，觀察患者康復情況，探討ERAS方案在婦科腔鏡手術中應用的安全性與有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇擬行婦科腔鏡手術的200例患者，18～60歲，ASA Ⅰ或Ⅱ級，無腹部手術史及嚴重心、肺等器官功能障礙，未合并糖尿病。采用隨機數字表法將患者分為ERAS組與對照組，每組100例。術前1 d取得患者及家屬同意，并簽署知情同意書。

1.2 研究方法 ERAS組圍手術期采用術后快速康復策略，包括術前宣教、優化內環境，禁食6 h、術前2 h飲5%葡萄糖350 ml；術中切皮前予以1 mg/kg氟比洛芬酯行預防性鎮痛，術中控制液體入量及保溫措施，恰當的呼吸管理；術后加強疼痛治療，預防術后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)，早期拔除尿管及早期下床活動，早期營養支持。對照組采用傳統圍手術期處理方案。患者入室后常規行血壓、心電、脈搏、氧飽和度監測，喉罩置入機械通氣時監測呼氣末二氧化碳。兩組患者均采用靜脈麻醉誘導與維持，麻醉誘導：咪唑安定2 mg，舒芬太尼0.1～2ug/kg，依托咪酯0.1～0.4 mg/kg，羅庫溴銨0.6～0.9 mg/kg，90 s置入喉罩，行機械通氣(潮氣量8 ml/kg，F=14～16次/min)。麻醉維持以瑞芬太尼0.25～1 μg/kg·min-1、異丙酚4～8 mg/kg·h-1靜脈輸注，間斷靜脈注射順式阿曲庫銨0.06 mg/kg維持肌松。術中維持循環穩定。術后患者如出現惡心嘔吐，則肌注甲氧氯普胺10 mg。疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分≥4分時，靜滴氟比洛芬酯100 mg。兩組患者達到以下標準后辦理出院：(1)無協助下可下地活動；(2)無疼痛、眩暈等不適及并發癥；(3)能耐受經口進食，進食量可；(4)出院后有專人護理[5-6]。兩組患者圍手術期處理方案見表1。

表1 兩組圍手術期處理方案

處理措施ERAS組對照組術前評估與優化評估對手術、麻醉的耐受情況，優化內環境。常規術前訪視。術前宣教告知ERAS相關事項，調整術前精神與心理狀態。傳統術前宣教。術前飲食禁食6h，術前2h飲5%葡萄糖350ml。禁食整夜，術前不飲液體。術中鎮痛切皮前15min，1mg/kg氟比洛芬酯靜滴，術中瑞芬太術中瑞芬太尼+丙泊酚維持，關腹前0．1μg/kg尼+丙泊酚維持，關腹前0．1μg/kg舒芬太尼靜推。舒芬太尼靜推。呼吸管理8ml/kg潮氣量+4～6cmH2OPEEP，維持呼氣末容積控制或壓力控制，維持呼氣末CO2分壓CO2分壓35～45mmHg，必要時行壓力控制模式。35～45mmHg。必要時行壓力控制模式。輸液量管理輸注平衡液，嚴格限制入量。開放性液體輸注。術中保溫加蓋無菌單，注意保溫，溫水沖洗腹腔。未采取保溫措施。術后鎮痛切口縫合后各切口0．5%羅哌卡因5ml局部浸潤，單純靜脈自控鎮痛。同時予以靜脈自控鎮痛。圍手術期止吐麻醉誘導前地塞米松10mg靜滴，手術結束前手術結束前15min格拉司瓊3mg靜滴。15min格拉司瓊3mg靜滴。尿管術后6h拔除。術后1～2d拔除。早期營養支持術后4h無PONV開始進食清亮液體。靜脈營養持續至肛門排氣后開始進食。術后下床活動術后6h開始在床面上活動，第1天內間斷下床活動術后24h后開始下床活動。4h。

1.3 觀察指標 觀察記錄患者術后情況，術后2 h、6 h、12 h、24 h采用VAS評分表示疼痛程度；PONV發生情況；肛門首次排氣時間；術后住院時間、住院總費用及其他并發癥發生情況。

2 結 果

2.1 一般資料 共收集200例病例，因術中更換手術方式、術后不愿意配合ERAS方案排除34例，實際納入166例，根據手術方式采取1:1配對，ERAS組與對照組各83例。兩組患者年齡、身體質量指數(body mass index，BMI)、ASA分級、麻醉時間、手術時間及手術方式差異無統計學意義，見表2。

2.2 術后情況 術后2 h、6 h、12 h，ERAS組VAS評分較低，組間相比差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。術后24 h，兩組患者VAS評分差異無統計學意義。對照組患者術后4例使用補救鎮痛藥物，ERAS組術后1例應用補救鎮痛藥物。

兩組患者共發生48例PONV，其中ERAS組10例(12.05%)，2例需應用止吐藥物緩解；對照組38例(45.78%)，30例需應用止吐藥物后緩解。兩組患者PONV的發生高峰均為術后6 h(ERAS組9.64%，對照組38.55%)。術后2 h、6 h、12 h、24 h，ERAS組PONV發生率明顯低于對照組(P<0.05)，見表4。

ERAS組術后肛門排氣時間、住院時間優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者住院總花費差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

兩組患者術后其他并發癥(如寒戰、咽喉痛、眩暈、腹脹、腹瀉、切口感染)差異無統計學意義(P>0.05)，見表6。

組別例數(n)年齡(歲)BMI(kg/m2)麻醉時間(min)手術時間(min)ERAS組8343．63±9．0223．28±3．02123．82±45．6796．67±42．75對照組8344．84±8．8823．41±3．18135．00±55．65109．98±50．21t/χ2值0．880．271．421．84P值0．380．790．160．07

續表2

組別ASA分級[n(%)]Ⅰ級Ⅱ級手術方式[n(%)]子宮全切除術次全子宮切除術子宮肌瘤挖除術卵巢囊腫切除術全子宮切除+盆清ERAS組37(44．6)46(55．4)30(36．1)17(20．5)14(16．9)14(16．9)8(9．7)對照組34(41．0)49(59．0)30(36．1)17(20．5)14(16．9)14(16．9)8(9．7)t/χ2值0．220．00P值0．641．00

分組2h6h12h24hERAS組1．28±0．451．69±0．622．36±0．931．47±0．63對照組1．86±0．502．48±0．743．07±1．171．64±0．74t值7．8557．4974．3381．577P值0．0000．0000．0000．117

表4 兩組患者PONV發生率的比較[n(%)]

組別總PONV2h6h12h24hERAS組10(12．05)5(6．02)8(9．64)5(6．02)2(2．41)對照組38(45．78)19(22．89)32(38．55)26(31．33)10(12．05)χ2值22．989．5417．4924．235．75P值0．0000．0020．0000．0000．016

組別排氣時間(h)住院時間(d)治療費用(萬元)ERAS組25．10±8．443．65±1．741．20±0．41對照組27．70±7．424．76±2．191．39±0．47t值1．0823．6032．802P值0．0280．0000．006

表6 兩組患者術后其他并發癥發生情況的比較(n)

分組寒戰咽喉痛眩暈腹脹腹瀉切口感染ERAS組042902對照組2551223χ2值2．020．121．340．492．020．21P值0．160．730．250．480．160．65

3 討 論

ERAS理念于1997年由丹麥哥本哈根大學Henrik Kehlet教授提出，最初是針對開放手術提出的，其核心在于減少創傷與應激。為減少創傷與應激，近年，微創手術越來越受到重視，腔鏡手術的普及為ERAS的開展打下了堅實的基礎。本研究將ERAS策略應用于婦科腔鏡手術患者，明顯減輕了術后疼痛，降低了PONV的發生率，促進患者康復，縮短住院時間，降低了住院總費用。

ERAS的策略貫穿于整個圍手術期，術前優化患者生理狀況、正確評估、仔細宣教及新的禁飲食理念是ERAS的重要組成部分。研究表明，術前對患者進行宣教可有效增加患者對疾病及手術的正確認識，緩解術前存在的緊張焦慮，利于患者對ERAS方案的配合[7-8]。對于長期吸煙、飲酒的患者，術前做好心肺功能、肝腎功能的評估尤為重要，術前戒煙4～8周，戒酒4周，積極鍛煉肺功能，在一定程度上可減少圍手術期并發癥的發生，降低再入院率、死亡率[9-10]。對于術前胃腸道準備，多項研究表明[11-12]，術前不常規灌腸，術前禁食固體食物6 h，禁飲2 h，術前2 h口服清亮液體，不僅避免了機械性腸道準備導致的腸道菌群失調，而且避免了腸道準備給患者帶來的不適感。術前進食清亮液體不僅未增加反流誤吸的發生，反而減少了胃內液體的潴留，減少了手術應激引起的胰島素抵抗，增加了患者術后首次進食對食物的耐受。本研究通過一系列的術前優化措施，明顯緩解了患者的緊張焦慮情緒。

術中管理是ERAS實施的核心環節，手術方式、術中疼痛管理、體液管理、體溫管理、呼吸循環管理及PONV防治等重要措施關系到術后并發癥的發生及疾病的愈后。對于疼痛的管理，目前推薦多模式鎮痛與全程鎮痛，推薦阿片類藥物與非甾體類抗炎藥聯合應用，減少阿片類藥物的使用。術前非甾體類抗炎藥超前鎮痛，術中短效鎮痛藥使用，術前或術后切口局部浸潤、腹橫肌筋膜阻滯及患者自控鎮痛泵的使用均可有效減少炎癥因子的釋放，促進患者早期下床活動，增加圍手術期患者的舒適度[13-14]。本研究術前15 min予以氟比洛芬酯預防性鎮痛，大大減少了術中維持所需的阿片類藥物用量(瑞芬太尼P<0.05)。手術結束后0.5%羅哌卡因切口局部浸潤聯合患者自控鎮痛泵，有效緩解了術后疼痛(P<0.05)。對于術中體溫、體液、呼吸循環的管理，ERAS組加蓋無菌單，保證了患者體表暴露面積的保溫，用溫熱生理鹽水沖洗腹腔維持體溫，術中采取限制性液體輸注策略，保護性肺通氣策略(8 ml/kg潮氣量+4～6 cmH2O呼氣末正壓通氣,維持呼氣末CO2分壓35～45 mmHg)達到了良好的效果，減少了術后寒戰的發生。PONV是婦科腔鏡手術最常見的并發癥，有關文獻統計，全麻圍手術期PONV的發生率為18%～45%，其中女性患者、非吸煙患者、暈動癥病史、PONV病史、吸入麻醉、NO2麻醉、阿片類藥物的使用與圍手術期PONV的發生密切相關[15-16]。針對以上高危因素的患者，ERAS指南及圍手術期防治惡心嘔吐的指南均推薦使用兩種或兩種以上的方案聯合預防PONV的發生[17-18]。本研究采用手術開始時靜脈滴注地塞米松10 mg、術畢聯合5-HT3受體阻滯劑(格拉司瓊3 mg)靜脈滴注的方案，大大降低了PONV的發生率。

ERAS的實施關注于減少圍手術期并發癥的發生、促進術后轉歸，良好的術后管理是患者術后快速康復的重要保障。與傳統觀念不同，ERAS指南推薦術后早期營養支持，術后4 h在無PONV的情況下開始進食清亮液體，并逐漸根據患者對食物的耐受程度過渡到流質飲食、固體食物。此措施并未增加PONV及其他并發癥的發生，反而減少了長時間禁食引起的負氮平衡、水電解質紊亂，提高了患者術后舒適度，促進胃腸道功能的恢復[19]。指南推薦術后6 h拔除導尿管，并開始下床活動，術后第1天活動1～2 h，此后每日活動4～6 h[1,5-6]。本研究鼓勵ERAS組患者術后4 h開始進水，有效緩解了術后口渴等不適感，鼓勵早期下床活動，促進了早期康復，加速了胃腸功能的恢復(P<0.05)。

綜上所述，ERAS策略可安全地用于婦科腔鏡手術，能有效促進術后恢復、縮短住院時間、降低醫療費用。

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Applicationofenhancedrecoveryaftersurgeryingynecologicallaparoscopicsurgery

CHENGChuan-xi1,GUOLing2,LIUZhao-fang2.

1.WannanMedicalCollege,Wuhu241001,China;2.AffiliatedYijishanHospital,WannanMedicalCollege

Objective:To evaluate the safety and efficiency of enhanced recovery after surgery (ERAS) program used in gynecological laparoscopic surgery.MethodsTwo hundred patients undergoing gynecologic laparoscopic surgery were randomly divided into two groups:ERAS group and control group.ERAS Group adopted ERAS strategy,control group adopted conventional therapy strategy.Postoperative pain was measured by visual analogue score at 2 h,6 h,12 h,24 h after surgery.First anal exhaust time,postoperative nausea and vomiting occurrence rate,postoperative hospital stay,total hospitalization expenditure and other complications were comparatively analyzed.ResultsCompared with control group,visual analogue score and nausea and vomiting occurrence rate at 2 h,6 h and 12 h after surgery was significantly reduced (P<0.05);first anal exhaust time,postoperative hospital stay and total expenses of hospitalization was less in ERAS group (P<0.05).There was no significant difference in other postoperative complications between the two groups.ConclusionsERAS strategy can be used for gynecological laparoscopic surgery safely.It can effectively promote postoperative recovery,shorten hospital stay and reduce medical costs.

Gynecologic surgical procedures;Enhanced recovery after surgery;Laparoscopy

程傳喜(1991—)男，皖南醫學院碩士研究生在讀，主要從事術后快速康復方面的學習。

1009-6612(2017)09-0700-05

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.09.700

R713

A

2017-03-18)

(英文編輯：柳悄然)