人工全膝關節置換術后應用超聲透入依托芬那酯凝膠鎮痛的療效

陳勝武，趙恒武，王碩

（1. 遼寧省錦州市中心醫院骨科，遼寧 錦州 121000；2. 錦州醫科大學附屬第三醫院骨科，遼寧 錦州 121000；3. 錦州醫科大學附屬第一醫院內分泌科，遼寧 錦州 121000）

人工全膝關節置換術后應用超聲透入依托芬那酯凝膠鎮痛的療效

陳勝武1，趙恒武2，王碩3

（1. 遼寧省錦州市中心醫院骨科，遼寧 錦州 121000；2. 錦州醫科大學附屬第三醫院骨科，遼寧 錦州 121000；3. 錦州醫科大學附屬第一醫院內分泌科，遼寧 錦州 121000）

目的研究人工全膝關節置換術后局部在超聲引導下應用依托芬那酯凝膠鎮痛的療效和對關節功能恢復的影響。方法將術前確診為膝關節骨性關節炎、行單側人工膝關節置換術的80例患者隨機平均分為實驗組和對照組，2組患者給予相同的基礎鎮痛方案，從術后1 d起實驗組應用超聲在患膝透入依托芬那酯凝膠（2次/d）至術后7 d，隨訪2組患者至術后8周。由未參與患者分組及研究操作的疼痛管理小組成員對患者術后疼痛評分、康復運動情況進行觀察，分別記錄術前及術后1 d、3 d、5 d、7 d的靜止和運動疼痛視覺模擬評分（VAS），術前及術后3 d、5 d、7 d、8周的膝關節活動度，術前及術后8周末次隨訪的美國特種外科醫院（HSS）膝關節功能評分，并進行統計學分析。結果76例（實驗組37例，對照組39例）患者最后完成隨訪。術后3 d、5 d、7 d實驗組患者靜止和運動疼痛VAS評分低于對照組，有統計學差異（P ＜ 0.05）。術前2組比較，膝關節活動度、HSS膝關節功能評分均無統計學差異（P ＞ 0.05）。術后3 d、5 d、7 d、8周時實驗組膝關節活動度明顯優于對照組，術后8周實驗組HSS膝關節功能評分明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P ＜ 0.05）。結論超聲透入依托芬那酯凝膠能夠有效緩解人工全膝關節置換術術后疼痛，有助于膝關節術后功能康復，是人工全膝關節置換術術后鎮痛的優良方法。

依托芬那酯凝膠； 超聲導入； 人工全膝關節置換術； 鎮痛； 康復

網絡出版時間：

隨著我國人口的老齡化，膝關節骨性關節炎患者不斷增加。人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是目前用于治療該病終末期的一種療效確切的手術方法，而術后關節功能鍛煉在TKA術后恢復中起到重要作用［1］。但TKA術后常伴有嚴重的疼痛，術后疼痛可導致康復鍛煉延遲、關節僵硬，影響治療效果及膝關節功能恢復［2］。本研究對TKA患者術后恢復功能鍛煉期間給予鎮痛處理，研究TKA術后局部應用超聲透入依托芬那酯凝膠鎮痛的療效。

1 材料與方法

1.1 研究對象

將2014年1月至2016年8月于錦州市中心醫院骨科及錦州醫科大學附屬第三醫院骨科進行一側TKA的80例患者，隨機分成實驗組和對照組，每組40例。80例患者均為膝關節骨性關節炎，術前均未服用任何止痛藥物，意識清楚、語言表達正常，美國麻醉師協會分級Ⅰ或Ⅱ級，術中常規使用止血帶止血至縫合切口，術后第2天開始持續被動活動適應性練習，術后第3天行持續被動活動常規功能恢復鍛煉。

排除標準：（1）術后出現心腦血管不良反應導致功能鍛煉延遲者；（2）術后出現對藥物過敏等不良反應導致研究方案被迫停止者；（3）依從性差、不配合者。

1.2 鎮痛方案

1.2.1 基礎鎮痛方案：2組患者術后均采用相同的鎮痛藥物，術后第1天開始給予洛索洛芬鈉60 mg口服（3次/d），如出現重度疼痛，給予鹽酸布桂嗪注射液50 mg肌注。

1.2.2 超聲透入藥物鎮痛方案［3］：

1.2.2.1 材料與儀器 NAVA-01TD型超聲電導儀、NAVA-02型超聲電導耦合貼片，購自北京諾亞同舟醫療技術有限公司。

1.2.2.2 藥物 依托芬那酯凝膠，購自香港澳美制藥。

1.2.2.3 器械設置 致孔脈沖30 ms方波，占空比1∶1，峰值電壓90 V，每組6個，持續5 min；超聲頻率20 kHz，峰值功率0.3 W/cm2，作用面積12 cm2；電導脈沖基礎2 000 Hz方波，占空比1∶ 1，設置為正弦半波100 Hz，40 W峰值電壓，電流強度有效值為0.2 mA/cm2。

1.2.2.4 實驗步驟 在儀器發射頭內安裝耦合電極貼片，取依托芬那酯凝膠涂于2個耦合凝膠片表面，定位于術后膝關節內外兩側。TKA一般采用前正中切口，TKA術后應用超聲透入依托芬那酯凝膠鎮痛可避免局部感染，只要保證皮膚無潰瘍及水泡等即可。按照每次10～15 min設定儀器。將凝膠貼片的治療頭粘固于治療部位，固定牢固不影響患肢血運，每日持續2次。操作必須有專業人士指導。

1.3 觀察指標

由未參與患者分組及研究操作的疼痛管理小組成員對患者術后疼痛評分、康復運動情況進行觀察，分別記錄疼痛視覺模擬評分（Visual Analog Scale，VAS）、膝關節活動度、美國特種外科醫院（Hospital for Special Surgery，HSS）膝關節功能評分。1.3.1 疼痛VAS評分：記錄術前及術后1 d、3 d、5 d、7 d時靜止和運動時的疼痛VAS評分，＜4分為輕度疼痛，4～＜7分為中度疼痛；≥7分為重度疼痛。

1.3.2 膝關節活動度：記錄術前及術后3 d、5 d、7 d及8周時的膝關節活動度。

1.3.3 HSS膝關節功能評分：記錄術前及術后8周末次隨訪時HSS膝關節功能評分。

1.4 統計學分析

采用SPSS 18.0統計軟件對數據進行處理，數據以x-±s表示，疼痛VAS評分、膝關節活動度、HSS膝關節功能評分的比較采用獨立樣本t檢驗，P ＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者一般資料的比較

術前2組患者比較，一般資料無統計學差異。隨訪期間，80例患者中2例（實驗組和對照組各1例）并發心腦血管并發癥，2例（均為實驗組）藥物過敏，最終未完成隨訪。共76例患者順利完成實驗，其中實驗組37例，對照組39例。實驗組患者藥物治療未出現局部及全身不良反應。見表1。

2.2 2組患者疼痛VAS評分的比較

術前及術后1 d時2組患者比較，靜止、運動疼痛VAS評分均無統計學差異（P ＞ 0.05）； 術后3 d、5 d、7 d時實驗組的靜止、運動疼痛VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。見表 2。

2.3 2組患者膝關節活動度的比較

術前2組患者比較，膝關節活動度無統計學差異（P ＞ 0.05）；術后3 d、5 d、7 d及8周實驗組膝關節活動度優于對照組，有統計學差異（P ＜ 0.05）。見表3。

2.4 2組患者HSS膝關節功能評分的比較

術前實驗組和對照組患者HSS膝關節功能評分分別為35.78±8.33和36.23±7.93，2組比較無統計學差異（P ＞ 0.05）；術后8周實驗組和對照組患者HSS膝關節功能評分分別為89.12±9.21和78.09±8.42，實驗組明顯優于對照組（P ＜ 0.05）。

表1 2組患者一般資料的比較Tab.1 General patient data in two groups

表2 2組患者靜止、運動疼痛VAS評分的比較Tab.2 VAS pain scores at rest and during exercise in two groups

表3 2組患者膝關節功能活動度的比較Tab.3 Functional knee joint activity in two groups

3 討論

TKA是目前治療膝關節骨性關節炎的一種公認的最佳方法。由于術后的劇烈疼痛不但導致功能活動延遲、住院時間延長、醫療費用增加，同時會誘發心腦血管并發癥。這不但顛覆了手術目的，而且增加了醫患糾紛，從而給TKA的開展帶來巨大障礙。因此，合理安排術后功能恢復意義重大。術后早期功能恢復鍛煉過程中的無痛治療尤其重要，對患者的心理起到重要作用，能夠增加患者自主鍛煉的意愿，從而使患者對手術產生依賴感［4］。通過無痛鍛煉促進患者術后關節功能恢復，減少關節僵硬及組織粘連，使患者心身得到良好安慰，不但能夠降低心腦血管并發癥的發病率，而且能夠縮短住院及康復時間［5］。TKA的術后鎮痛方法也成為近年的研究熱點，術后鎮痛不再應用阿片類及各種止痛泵［6］。采用超聲透入止痛藥物是一種新的鎮痛方案，是一種術后康復過程中有效的無創鎮痛方法［7］。

依托芬那酯屬于非甾體抗炎類藥物，屬于新型鄰氨基苯甲酸的衍生物，能夠在炎癥過程的多個環節起作用，不但能夠抑制前列腺素的合成，還能夠抑制組胺的釋放，對抗緩激肽和5-羥色胺，同時抑制補體活性和玻璃酸酶的釋放［11］。除以上作用外，依托芬那酯最突出的特點是具有較強的親脂性、親水性和良好的穿透性。臨床研究［12］表明，與其他非甾體類抗炎藥物比較，依托芬那酯的透皮吸收率為20%，適于外用。研究［13］發現，實驗大鼠皮膚涂抹放射性同位素14C標記的依托芬那酯藥膏后，給藥部位肌肉中的放射物是未給藥部位的5倍，經皮給藥的血藥濃度—時間曲線下面積可達到皮下注射或靜脈注射的5%～10%。

超聲波作為一種理療方法，其原理是通過對組織產生熱和空化作用，引起作用部位組織血流加速，血管擴張，使細胞膜局部通透性增加，加速離子重新分布，提高作用部位組織的新陳代謝［14］?？姸▏龋?］的研究表明，應用超聲波導入依托芬那酯凝膠治療軟組織疼痛的顯效率明顯優于單獨使用超聲波。超聲波可以使藥物滲透過皮膚進入體內，從而達到超聲波治療與藥物治療的雙重療效。超聲波的熱效應及對局部的輻射作用，不但能夠增加局部組織藥物的通透性，同時使得藥物能夠沿著超聲波傳播方向前進，增加藥物的滲透吸收。而且超聲波的空化作用可以產生微流，造成皮膚角質層和脂層的無序化排列，增加細胞膜的通透性，促進藥物經皮滲透吸收［15］。

本研究采用超聲波將依托芬那酯凝膠透入到TKA術后患者膝關節周圍組織，達到鎮痛目的。實驗組在術后3 d、5 d、7 d的靜止、運動疼痛VAS評分均明顯低于對照組，并且實驗組在術后3 d、5 d、7 d、8周時的膝關節活動度明顯優于對照組，說明早期無痛的功能鍛煉對術后恢復尤為重要。術后8周隨訪時實驗組患者的HSS膝關節功能評分優于對照組，表明早期有效鎮痛對于患者出院后的功能鍛煉和康復起到重要作用。而且實驗組所有患者接受膝關節周圍依托芬那酯凝膠藥物透入時，均未出現治療相關的并發癥，表明了這種治療方式安全、可靠。此外，本研究存在一定局限性，操作過程需要患者依從性好，同時需要醫生及護士的細心指導。

綜上所述，超聲透入依托芬那酯凝膠的方法操作簡單可靠，更重要的是為無創治療，可以有效緩解TKA術后疼痛，有助于提高術后患者的功能鍛煉水平，減少術后膝關節功能缺失的程度，可作為TKA術后鎮痛的優先選擇方案。

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（編輯 陳 姜）

Phonophoresis of Etofenamate Gel for Postoperative Analgesia after Total Knee Arthroplasty

CHEN Shengwu1，ZHAO Hengwu2，WANG Shuo3

（1. Department of Orthopedics，Jinzhou Central Hospital，Jinzhou 121000，China； 2. Department of Orthopedics，The Third Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University，Jinzhou 121000，China； 3. Department of Endocrinology，The First Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University，Jinzhou 121000，China）

ObjectiveTo evaluate the efficacy of phonophoresis of etofenamate gel for postoperative analgesia after total knee arthroplasty （TKA）.MethodsA total of 80 adult patients were randomly divided into experimental and control groups （n = 40 in each group）.The same basic analgesia protocol was performed in both groups，while phonophoresis of etofenamate gel was performed only in the experimental group （twice per day，from day 1 to day 7，postoperatively）. Data recorded during an 8-week follow-up included Visual Analogue Scale （VAS） scores at rest and during continuous passive motion before surgery and 1 d，3 d，5 d，and 7 d after surgery，range of motion before surgery and 3 d，5 d，7 d，and 8 weeks after surgery，and Hospital for Special Surgery （HSS） scores before surgery and 8 weeks after surgery. SPSS 18.0 was used for statistical analysis.ResultsThe VAS scores at rest and during continuous passive motion 3 d，5 d，and 7 d after surgery were lower in the experimental group than in the control group （P ＜ 0.05）. The range of motion 3 d，5 d，7 d，and 8 weeks after surgery was better in the experimental group than in the control group （P ＜ 0.05）. The HSS scores 8 weeks after surgery were better in the experimental group than in the control group （P ＜ 0.05）.ConclusionPhonophoresis of etofenamate gel provides effective pain control after TKA and is helpful for early functional recovery.

etofenamate gel； phonophoresis； total knee arthroplasty； analgesia； rehabilitation

R687.4

A

0258-4646（2017）11-1028-04

10.12007/j.issn.0258-4646.2017.11.015

陳勝武（1982-），男，主治醫師，碩士.

陳勝武，E-mail：8248785@qq.com

2017-04-10