浙江省關于推進責任醫生簽約服務的實踐探討

胡 玲，吳燕萍

·述評·

【編者按】 開展責任醫生簽約服務是推進分級診療制度的載體，是解決“看病難、看病貴”問題的重要手段。浙江省自2012年開始探索城鄉統籌全科醫生(鄉村醫生)簽約服務，目前11個市89個縣(市、區)均已出臺簽約服務相關政策文件，所有鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心均已開展了簽約服務，在簽約服務覆蓋面、信息化建設等方面成效顯著。本期特邀浙江省衛生和計劃生育委員會基層衛生處處長胡玲、副處長吳燕萍對浙江省推進責任醫生簽約服務的主要做法、階段性成效、尚存問題及相應政策建議進行述評，從而為我國其他地區開展責任醫生簽約服務提供參考與借鑒！

浙江省關于推進責任醫生簽約服務的實踐探討

胡 玲，吳燕萍

本文結合國家及浙江省出臺的全科醫生簽約服務相關政策，對浙江省推進責任醫生簽約服務的主要做法進行了匯總分析，包括試點先行、政府主導和各部門協調推進、落實配套政策、強化考核培訓、加強信息化建設、提升基層醫療衛生機構服務能力及完善機制體制等。浙江省基層衛生網絡直報系統數據顯示，浙江省基層醫療衛生機構的簽約人數穩步增長、就診人次增加，基本公共衛生服務項目管理效果突出。但目前仍存在簽約服務有待進一步宣傳、醫保等配套政策還需加大落實力度、基層醫療衛生機構服務能力有待提高等問題，進一步的工作也將圍繞上述方面，繼續做深做細做實責任醫生簽約服務。希望本文針對浙江省推進責任醫生簽約服務的實踐探討，可以為我國其他地區的責任醫生簽約服務工作開展提供參考。

全科醫生；簽約服務；浙江

2011年7月國務院出臺《關于建立全科醫生制度的指導意見》(國發〔2011〕23號),提出要建立適合我國國情的全科醫生制度，建立分級診療模式，實行全科醫生簽約服務，將醫療衛生服務責任落實到醫生個人。2013年9月《國務院關于促進健康服務業發展的若干意見》(國發〔2013〕40號)、2013年11月《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》均提出要推進全科醫生服務模式和激勵機制改革試點，探索面向居民家庭的簽約服務。浙江省于2014年4月頒布《浙江省人民政府辦公廳關于開展分級診療推進合理有序就診的試點意見》(浙政辦發〔2014〕57號)，明確了開展責任醫生簽約服務是推進分級診療、引導居民基層首診的主要措施之一，要通過推進責任醫生簽約服務，逐步建立責任醫生與居民之間的良好契約服務關系，使城鄉居民獲得連續、綜合、便捷、個性化的健康管理服務；要增強城鄉居民對基層醫療衛生機構及醫務人員的信任度，引導患者合理有序就診，從而促進公立醫院與基層醫療衛生機構分工協作機制的形成，建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療制度。2014年浙江省杭州市、寧波市等地開始積極探索基本醫療與公共衛生服務相結合的簽約服務，建立了家庭醫生簽約服務模式。2015年6月，浙江省在全國率先出臺《浙江省人民政府辦公廳關于推進責任醫生簽約服務工作的指導意見》(浙政辦發〔2015〕65號)，全省各地均啟動了新一輪的政府主導、部門協同的責任醫生簽約服務工作，經過兩年多的實踐，現已取得階段性成效，但也存在一定的問題。本文旨在對浙江省推進責任醫生簽約服務的主要做法、初步成效、存在問題及相應政策建議進行述評。

1 浙江省推進責任醫生簽約服務的主要做法

1.1 試點先行，總結經驗適時推廣 2012年原省衛生廳出臺《關于推進全科醫生簽約服務工作的通知》，明確各地要在社區責任醫生團隊服務的工作平臺上，以重點人群為主要對象、以健康管理服務為主要內容，因地制宜開展簽約服務工作。各地基層醫療衛生機構建立起初步的簽約服務模式。2014年《浙江省人民政府辦公廳關于開展分級診療推進合理有序就診的試點意見》(浙政辦發〔2014〕57號)明確指出，開展責任醫生簽約服務是推進分級診療、引導居民基層首診的八項主要措施之一。杭州市、寧波市、紹興市率先開展試點。

杭州市政府于2014年9月下發《杭州市醫養護一體化簽約服務實施方案(試行)》(杭政辦函〔2014〕122號)，設立簽約服務費為每人每月10元(全年共計120元)，由個人和市、區兩級政府共同分擔。同時，衛生、醫保、財政等部門相繼聯合出臺調整部分社區衛生服務價格、基本醫療保險家庭病床管理辦法、醫養護一體化簽約服務考核辦法等一系列配套文件。2015年第一季度，杭州市試點的主城區社區衛生服務機構市級參保人員門急診總人次數較上年同期增長32.48%(遠高于二、三級醫院17.41%的增長比例)，簽約居民社區首診率達65.4%[1]。

寧波市政府于2014年11月出臺了《關于推行契約式家庭醫生制服務的實施意見》(正甬政發〔2014〕101號)，人力社保、物價、衛生計生等部門配套出臺了慢性病門診用藥管理、社區衛生服務價格調整等措施，簽約居民每年只需個人承擔50元(占簽約服務費的1/3，其余100元由醫?；鸷突竟残l生經費組成)，就可獲得涵蓋十大類優惠服務的“基本服務包”，且經家庭醫生轉診的醫?；鹬Ц侗壤岣?～5個百分點，慢性病患者一次處方用藥可放寬至2個月以內。

紹興市政府于2014年9月下發《紹興市分級診療試點工作實施方案(試行)》(紹政辦發〔2014〕121號)，將全科醫生簽約服務納入分級診療的重要工作，明確了簽約服務費每人每年120元由財政專項支出以及相應的醫保支付政策。嵊州市在2013年被國家衛生計生委確定為全國鄉村醫生簽約服務試點縣。2015年下發《關于進一步推進全科醫生(鄉村醫生)簽約服務工作的實施意見》(紹政辦發〔2015〕53號)，明確實行基層首診、雙向轉診、預約診療制度，簽約醫生可優先預約上級醫院專科(專家)門診和住院服務，市級醫院預約轉診平臺專家號源至少提前2天向社區簽約醫生開放。

杭州市等地區的試點經驗表明，簽約服務一定要與醫保、財政、物價等配套政策同步實施，才能真正發揮引導居民基層首診的作用。2015年6月，在總結各地實踐經驗的基礎上，省政府辦公廳下發《關于推進責任醫生簽約服務工作的指導意見》(浙政辦發〔2015〕65號)，要求全省加快推進責任醫生簽約服務，促進基層首診、雙向轉診、分級診療就診秩序和公立醫院與基層醫療衛生機構分工協作機制的形成，使責任醫生真正成為居民健康的“守門人”。提出到2020年，全省規范簽約服務覆蓋一半人口，基層就診比例達到60%以上。至2016年12月底，全省11個地級市和89個縣(市、區)政府均出臺了責任醫生簽約服務文件，明確了簽約服務經費標準和經費來源，醫保差別化支付措施等，提前實現簽約服務制度全覆蓋，并取得初步成效。

1.2 政府主導，建立部門協同推進機制 省政府文件的出臺，使浙江省的簽約服務由原來的衛生系統單項工作轉變為政府主導、部門協同配合的綜合改革措施，成為分級診療體系建設的重要環節?！墩憬∪嗣裾k公廳關于推進責任醫生簽約服務工作的指導意見》(浙政辦發〔2015〕65號)明確指出，對于簽約服務對象除了提供約定的基本醫療和基本公共衛生服務外，還提供非約定的如家庭出診、家庭病床、家庭護理等個性化健康管理服務；明確簽約服務費用由醫保基金、基本公共衛生服務經費及簽約居民個人分擔，起步階段各級財政應視情況予以支持，主要用于對簽約責任醫生經考核認定提供有效服務的報酬，不納入績效工資和其他應得的獎補經費總額。此外，明確人力社保部門要同步制定醫保差別化支付政策，物價部門要調整完善基層醫療服務價格等配套支持措施。2016年9月，浙江省積極貫徹落實國務院醫改辦等7部門聯合下發的《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》(國醫改辦發〔2016〕1號)文件精神，省衛生計生委與省民政廳、省財政廳、省人力社保廳、省物價局5部門聯合下發《關于進一步推進責任醫生簽約服務的通知》(浙衛發〔2016〕51號)，要求各地進一步完善簽約服務模式，加強簽約服務經費管理，完善醫保、物價等配套政策和激勵措施，進一步加快推進該項工作。同時，從2014年起，省政府已將責任醫生簽約服務列入省委組織部對各市黨政領導班子實績考核，為衛生計生條線三個列入考核的指標之一。2015—2017年，責任醫生簽約服務均被列入省深化醫改重點任務之一。

1.3 落實配套，激發簽約服務動力 各地落實經費、醫保等配套措施，激勵簽約醫生，優惠簽約居民，形成簽約合力。(1)落實簽約服務經費。各地根據經濟狀況確定簽約服務經費年人均60～150元，杭州市、紹興市、臺州市、麗水市主要由當地財政安排簽約服務經費，個人繳納10%。經過績效考核將簽約服務經費獎勵給責任醫生及團隊，充分調動基層醫務人員的簽約工作積極性。(2)落實醫保差別化支付。各地明確簽約與非簽約的參保居民的門診住院報銷差別，如：簽約居民在簽約基層醫療衛生機構就診門診報銷比例提高5%～10%，年度門診報銷總額提高100～400元，在基層住院降低起付線；經過基層醫療衛生機構轉診至縣級及以上醫院的住院報銷比例提高5%～10%(或未經基層醫療衛生機構轉診的住院報銷比例降低5%～10%)，讓老百姓切實感受到簽約帶來的醫保優惠，引導居民自愿到基層就診。(3)保障基層藥物使用。2014年和2016年浙江省先后兩次出臺文件調整基層醫療衛生機構藥品配備使用政策，從醫保藥品目錄中遴選適宜基層的常用藥品(非基本藥物)；允許基層從醫保藥品目錄中選擇使用50%的除國家基本藥物和省常用藥品外的藥品以及省集中采購中標的低價藥品。寧波市、紹興市、舟山市等建立了簽約居民慢性病用藥長處方制度，對于病情穩定的簽約慢性病患者一次性處方用藥可放寬至3個月。部分地區明確對于縣鄉一體化管理(醫聯體)，允許其配備使用上級醫院目錄范圍內的藥品，確保有效實施雙向轉診。(4)調整基層醫療衛生服務項目價格。杭州市、寧波市、溫州市、舟山市等7個市的物價、衛生計生、人力社保部門聯合出臺文件，調整了家庭病床、出巡診費等部分基層醫療衛生服務項目價格，并明確納入醫保報銷范圍，促進基層醫療衛生機構積極拓展服務范圍，以居民需求為導向開展家庭護理、家庭病床、家庭康復等個性化健康服務。

1.4 強化考核培訓，規范開展簽約服務 (1)從2014年起，浙江省政府將責任醫生簽約服務列入省委組織部對各市黨政領導班子的實績考核。2015年省衛生計生委制定并下發了《浙江省責任醫生簽約服務工作規范(試行)》(浙衛辦基層〔2015〕3號)，對簽約服務路徑、簽約服務考核進行了明確規定和工作要求。其中要求各地從健康管理、基層首診及群眾滿意度三個方面進行“有效簽約服務”的考核，并將考核結果作為核撥簽約服務費的依據。通過加強考核，進一步促進服務質量的提升和居民滿意度的提高。2016年3月浙江省衛生計生委對全省11個地市開展簽約服務的抽查考核，結果顯示，居民對簽約醫生和服務內容的滿意率達88.2%[1]。(2)2015年以來浙江省開展了多層次的培訓，加大政策宣傳和工作規范培訓，各地在報紙、電臺等主流媒體辟出專版專欄開展簽約服務專項宣傳，利用微信等平臺，提高居民對簽約服務的知曉率和認可度。2016年在全省開展了“百姓信賴的責任醫生團隊”評選活動，在樹基層典型的同時大力宣傳簽約服務。(3)2015年啟動省級責任醫生簽約服務培訓基地建設，從杭州市、寧波市、紹興市等地遴選出首批10家簽約服務工作突出、特色明顯的社區衛生服務中心(鄉鎮衛生院)為省級簽約服務培訓基地，通過基地帶教、交流等方式，以點帶面推進基層醫療衛生機構規范開展簽約服務。2016年培育新增了10家基層醫療衛生機構為省級培訓基地。同時啟動簽約服務示范點建設的遴選，2017年2月下發《浙江省衛生計生委辦公室關于加強責任醫生簽約服務示范點建設的通知》(浙衛辦基層發函〔2017〕1號)，全省確定了涵蓋89個縣(市、區)的126家示范點建設單位。2017年5月，下發《浙江省責任醫生簽約服務培訓基地分片指導工作方案》和《浙江省責任醫生簽約服務培訓基地(示范點)帶教方案》，進一步加強簽約服務培訓基地和示范點的建設，加快簽約服務提質擴面。

1.5 加強信息化建設，出臺指導性意見 2015年省級財政安排3 200萬元在紹興市、杭州市江干區、寧波市鄞州區、長興縣、三門縣5個地區開展了全科簽約和分級診療信息系統建設試點。試點累計到位資金7 913萬元(其中省級專項3 200萬元，地方配套資金4 713萬元)。在總結評估試點經驗的基礎上，組織專家起草制定《浙江省全科簽約和分級診療信息化建設需求指南(試行)》，并由省衛生計生委和省財政廳聯合發文?！吨改稀贩謪^域衛生信息平臺、全科醫生簽約服務、預約診療、雙向轉診、公眾互動平臺、綜合管理應用6部分，每個部分從需求特性、支持資源、接口、主要業務流程(或架構)等方面進行需求闡述。《指南》主要適用于基于縣域衛生信息平臺的簽約服務和分級診療等信息化應用，也可供市級平臺參考，縣域醫療機構與省市級醫院的預約轉診主要通過浙江省預約轉診服務平臺進行對接?！吨改稀返某雠_對各地利用信息手段推進全科簽約和分級診療具有較強的指導價值。至2017年6月，已有53個縣(市、區)不同程度地建立了基于區域衛生信息平臺的責任醫生簽約服務和分級診療信息系統。同時，推進各地電子健康檔案平臺與省級平臺互通共享。全省89個縣(市、區)中56個縣(市、區)向省級平臺動態傳輸電子健康檔案2 100多萬份。健康檔案系統與區域醫院信息系統(HIS)、健康體檢、婦幼保健等信息系統的互聯共享進一步提高，全省97%的鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心(1 450家)建立HIS，其中85%的機構實現了與電子健康檔案系統互聯互通，46個縣(市、區)建立了集約化的區域HIS，形成了動態的電子健康檔案。

1.6 提升能力，通過簽約引導基層首診 (1)浙江省以示范創建和等級評審等為載體提升基層醫療衛生機構的服務能力，全省累計創建28家國家級和137家省級示范社區衛生服務中心，評審出200家甲等和568家乙等鄉鎮衛生院，197家等級衛生院被評選為全國群眾滿意的鄉鎮衛生院；2016年啟動實施“中心鎮衛生院醫療服務能力提升項目”，省級財政3年安排2.1億元，用于支持200家左右的中心鎮衛生院，重點加強人才隊伍培養、住院服務能力拓展、特色科室(專科)建設、信息化建設等，通過3年建設成為縣域醫療技術分中心。同時全面開展社區衛生服務提升工程，2016年創建了11家省級百強社區衛生服務中心，其中7家獲得全國百強中心稱號。(2)2014年省財政安排近2億元專項資金補助基層醫療衛生機構設備配置更新，各地也積極予以配套補助，基層醫療衛生機構硬件設施將得到進一步改善。積極開展基層特色科室建設，培育和扶植中醫、康復等適合基層開展的特色服務項目；2015和2016年連續兩年開展“基層醫療衛生機構服務質量管理年活動”和“基層衛生技能大比武”。(3)以“雙下沉”為抓手延伸優質醫療資源，600余名省級醫院醫生常駐縣級醫院，2 000多名經住院醫師規范化培訓的年輕醫生進駐縣、鄉醫療機構，66個地區建立影像會診等醫療資源共享中心，老百姓在家門口就能享受到縣級及以上優質醫療資源。通過綜合措施，提升基層醫生服務能力，引導簽約居民基層首診，逐步實現“小病到社區、康復回社區”的目標。

1.7 完善機制體制，為簽約服務提供保障 (1)突破基層績效工資瓶頸限制，有效激活基層動力。2014年4月，在總結金華市基層績效工資改革試點經驗的基礎上，發布《浙江省人力資源和社會保障廳等3部門關于進一步完善基層醫療衛生事業單位績效工資的指導意見》(浙人社發〔2014〕71號)，突出“搞活機制”與“強化考核”，明確建立績效工資總量增長機制，設立績效考核獎，允許收支結余分配，基層醫療衛生事業單位可自主決定本單位績效工資的分配形式和分配辦法，不受績效工資結構比例等限制，充分體現多勞多得、優績優酬。全省各縣(市、區)基本已落實績效工資新政策。2014和2015年浙江省基層醫療衛生機構醫務人員工資收入連續兩年增長8%左右，2016年收入增長約10%，基層醫療衛生機構的診療人次也增長明顯[1]。(2)開展補償機制改革試點，著力提升服務效率。2015年10月省財政廳與省衛生計生委聯合下發《關于開展基層醫療衛生機構補償機制改革試點的指導意見》(浙財社〔2015〕133號)，打破“核定任務、核定收支、差額補助、績效考核”的補償模式，探索建立專項補助與付費購買相結合、資金補償與服務績效掛鉤的基層醫療衛生機構補償新機制。省級財政安排5 400萬元專項經費在海鹽縣、嵊州市、義烏市、江山市開展試點，目前4個試點地區已相繼出臺實施方案，研發信息化軟件，落實相關措施，試點工作進展順利?！皩ｍ椦a助與付費購買相結合、資金補償與服務績效相掛鉤”的基層醫療衛生機構補償新機制已初步建立。從數據統計來看，海鹽縣、嵊州市、義烏市、江山市4個試點地區基層醫療衛生機構門急診人次與醫療收入明顯增長，分別增長10%左右；基本公共衛生服務績效不斷提升，海鹽縣在2016年度省級考核中獲得全省第一名的好成績；基層醫務人員收入均得到提高，4個試點地區對基層醫療衛生機構的考核管理在信息化的支撐下更加精細化和規范化。目前正在對試點進行評估，進一步完善后將在全省推廣。

2 浙江省推進責任醫生簽約服務的初步成效

2.1 簽約服務覆蓋面擴大 2014年各地簽約服務多以提供基本公共衛生服務項目為主，2015年則逐步向提供綜合健康管理服務過渡，簽約人數穩步增長。至2016年底，全省開展簽約服務的社區衛生服務中心(鄉鎮衛生院)達100.0%，規范簽約1 175.9萬人，規范簽約率為24.28%。其中，重點人群簽約808.9萬人，占簽約總人數的68.79%，老年人等重點人群優先獲得了簽約服務，28.4萬殘疾人、21.6萬特困人群、1.5萬失獨家庭人員被納入簽約服務管理(見表1)。

表1 2014—2016年浙江省簽約服務覆蓋情況

Table1 Coverage of contracting service with doctors in primary care institutions project in Zhejiang Province from 2014 to 2016

時間(年)開展簽約服務的機構數(家)簽約人數(萬人)簽約率(%)簽約的重點人群數(萬人)重點人群簽約占比(%)2014148065511365--2015149890151878541060012016166811759242880896879

注：數據來源于浙江省基層衛生網絡直報系統[1]；-代表未進行統計

2.2 基層醫療衛生機構就診人次增加 2012—2014年浙江省基層醫療衛生機構診療人次占比連續下滑，盡管縱向比較基層診療人次逐年增加，但其增加的診療人次遠低于大醫院的增加量。2015年，浙江省基層醫療衛生機構診療人次增長率達8.40%，占比止跌回升，達到50.01%；2016年全省基層醫療衛生機構診療人次為28 149.5萬人次，較2015年增長了5.70%，高于全省醫療機構總增長率5.18%。2015和2016年連續兩年實現了基層醫療衛生機構診療人次占比的提升(見表2)。

表2 2012—2016年浙江省基層醫療衛生機構診次人次及占比

Table2 Times of residents visiting doctors in primary care institutions in Zhejiang Province from 2012 to 2016 and corresponding percentages

時間(年)基層醫療衛生機構診療人次(萬人次)基層醫療衛生機構診療人次占比(%)2012228275501220132343934949201424568548742015266325500120162814955053

注：數據來源于浙江省基層衛生網絡直報系統[1]

2.3 基本公共衛生服務項目管理效果突出 至2016年，浙江省各類公共衛生服務項目指標均超過國家考核要求。全省累計建立規范化電子健康檔案4 400萬份，按照老年人健康管理等各類規范，落實重點人群規范管理1 500萬人。通過簽約服務實施慢性病規范管理，部分疾病得到較好控制，如高血壓和糖尿病的控制率分別達到60%和55%左右，重性精神疾病的治療率達到75%、病情穩定率達到90%左右[1]。2015和2016年浙江省在國家基本公共衛生服務項目考核中均取得較好成績。

3 浙江省推進責任醫生簽約服務的尚存問題

3.1 簽約服務還需進一步加大宣傳 目前，居民對簽約服務的認識不統一，尤其是機關單位人群和普通青壯年對簽約服務和家庭醫生的理解與現階段基層醫療衛生機構開展簽約服務的內容和能力之間存在差距。居民的主動簽約意愿不夠高，除自身就診需求有限、對基層醫療衛生機構信任度不高等原因外，還與政府層面對簽約服務、基層首診、分級診療等的政策宣傳力度不大、尚未形成廣泛持續的正向引導群眾轉變就診觀念的輿論環境有關[2]。

3.2 醫保等配套政策還需加大力度 (1)現有5%～10%的差別化支付比例對居民就診選擇的吸引力和約束力不大，且部分地區門診報銷限額規定也影響了居民就診。此外，全省仍有36個(40.4%)縣(市、區)未配套實施醫保措施，這些縣(市、區)在制定分級診療文件中提出了基層醫療衛生機構與上級醫院的差別化報銷措施，但未與簽約服務銜接，即簽約與不簽約的報銷待遇沒有差別。簽約服務與分級診療沒有融合地統籌推進，在引導居民主動簽約和基層首診中沒有形成合力。(2)物價部門尚未全面推進基層醫療服務項目價格的調整，目前家庭出診等項目價格過低，不利于個性化健康管理服務的開展。其次，基層醫療衛生機構與省市級大醫院的同等服務項目收費標準差距過大，基層醫務人員的勞務價值偏低，影響基層醫務人員的積極性。目前，基層醫療衛生機構的等級護理費為5元/d，專項護理為2元/次，醫生診查費為2元/d，吸痰費為12元/次；而在三級醫院提供同樣的服務收費分別為20元/d、4元/次、15元/d、25元/次。(3)財政補償機制有待完善，特別是收支差額補助的核定以及簽約服務費的核定、落實需要進一步明確。

3.3 基層醫療衛生機構服務能力有待提高 (1)浙江省的全科醫生總量不足、水平有限，目前注冊為全科的基層醫生僅為1.71萬人，全科服務理念和健康管理水平與實現為簽約居民提供綜合、連續、可及、個性化的健康需求尚有較大差距[3]。(2)鄉鎮衛生院的全科護士較為缺乏，并且對簽約居民進行長期照護的技能還比較欠缺，需要加強培訓。村級醫療衛生機構人員“青黃不接”，鄉村醫生隊伍老齡化情況較為突出。(3)大醫院與基層聯動性還不夠緊密，雙向轉診還不夠暢通。

4 浙江省推進責任醫生簽約服務的相關政策與建議

4.1 做深做細做實簽約服務 (1)繼續加強對衛生計生行政部門和基層醫療衛生機構管理隊伍和醫務人員的培訓，準確理解和掌握相關政策要求，提高基層醫務人員的服務意識，改善服務態度，提升群眾滿意度和對簽約服務的認可度。(2)切實轉變服務模式。基層醫療衛生機構和責任醫生要主動完善服務模式，為簽約居民提供上門服務、錯時服務、預約服務等。強化簽約服務與基本公共衛生服務項目有機整合，以防治結合為基礎，全面落實簽約后的健康管理，開設簽約門診，推行診間隨訪。(3)拓展服務項目，實現分類管理。探索設計針對不同人群的“簽約服務包”，如孕產婦保健服務包、兒童保健服務包、殘疾人服務包等。要以需求為導向，積極開展家庭出診、家庭病床、巡回醫療等居家醫療衛生服務。要加強與民政、殘聯等部門的協作，整合資源和資金，做好老年人、特困人群、殘疾人等重點人群的簽約服務。(4)暢通雙向轉診。要通過上下聯動，使責任醫生擁有一定比例的大醫院專家號、預約掛號、預留床位等資源，方便簽約居民優先就診和住院。用藥方面，對于簽約慢性病患者，可以酌情延長單次配藥量；對于下轉患者，可根據病情和上級醫療機構醫囑按規定開具處方。(5)進一步規范和強化簽約服務績效考核。各地市應加大對縣(市、區)規范簽約服務的考核力度，加強對縣(市、區)和基層醫療衛生機構的督查和指導，及時掌握簽約服務實施過程中的問題，杜絕“重數量、輕質量”的現象。縣級衛生計生行政部門要制定簽約服務績效考核辦法，定期、規范開展績效考核，嚴格將績效考核結果與簽約服務經費撥付掛鉤?；鶎俞t療衛生機構要及時將簽約經費撥付給提供有效服務的責任醫生團隊，充分調動醫務人員的工作積極性。

4.2 加強部門溝通，研究完善醫保等配套政策 (1)加強與人力社保、財政等部門的溝通協調，進一步調整完善醫保差別化支付政策，從醫保政策上加大對基層首診、簽約服務的傾斜力度。積極推進醫保門診按人頭付費和簽約服務結合改革試點。隨著簽約服務和基層首診、雙向轉診、分級診療制度的推進，可探索針對基層醫療衛生機構的包括門診和住院在內的按人頭付費，將醫保費用交給簽約責任醫生和基層醫療衛生機構管理，激勵簽約責任醫生和基層醫療衛生機構通過注重提供健康管理來降低簽約對象未來的治療成本，真正通過防治結合來最終控制醫?；鸬牟缓侠碇С?。(2)要按照文件規定的經費標準和來源渠道將簽約服務經費落實到位。經費由基本公共衛生經費、醫保經費及個人繳費組成的地區，要研究基本公共衛生經費使用與簽約服務經費的關系，保證醫保經費到位。各地可逐步收取個人繳費部分，有利于提高居民對簽約協議的黏合度，增強基層醫療衛生機構、責任醫生與簽約對象雙方的責任意識。穩步推進基層醫療衛生機構補償機制改革，加快推進績效工資改革政策的落地。(3)省市共同開展社區衛生服務項目價格調整的調研，推動各地調整社區衛生服務項目收費標準。重點提高診療、手術、康復、護理、中醫等體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務價格。

4.3 進一步提升基層醫療衛生機構服務能力 (1)實施基層衛生服務能力提升行動計劃。抓好中心鎮衛生院開展醫療服務能力提升項目；全面實施社區衛生服務提升工程；繼續開展鄉鎮衛生院等級評審第二周期評審和群眾滿意鄉鎮衛生院建設工作。繼續推進基層醫療衛生機構特色科室建設，拓展家庭護理、家庭病床等個性化服務。(2)推進基層信息化建設。要加強縣域衛生信息化平臺建設，促進區域醫療協同服務。完善電子健康檔案與基本醫療系統的互通共享，促進健康管理的診間隨訪和醫防融合，提高基本公共衛生服務效率。要積極推進全科醫生簽約與分級診療信息化建設，實現簽約服務與健康檔案、門診系統的融合，以及統計分析、查詢、績效考核等管理功能；在信息平臺實現預約、轉診等功能。進一步改善群眾就診體驗，實現防治結合的健康管理。

4.4 加大宣傳引導力度 要政府主導加大宣傳力度，營造政府大力推進簽約服務的良好氛圍；正確把握宣傳內容，明確簽約服務是推進分級診療制度建設的手段，引導群眾理性看待簽約服務與分級診療；針對不同人群采用不同的宣傳途徑，利用多種形式強化宣傳，提高群眾對基層醫療衛生機構的信任度，引導群眾主動地參與簽約服務和分級診療。

作者貢獻：胡玲、吳燕萍負責數據收集、資料整理，并撰寫論文。

本文無利益沖突。

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PracticeofContractingServicewithDoctorsinPrimaryCareInstitutionsProjectinZhejiangProvince

HULing,WUYan-ping

This paper summarizes the main measures of contracting service with doctors in primary care institutions project in Zhejiang Province,including the situation of pilot areas,the construction of information system,and the implementation of supporting policies to strengthen the assessment and training of doctors in primary care institutions under the lead of government and the cooperation of relevant departments to improve the service quality of primary care institutions and promote the contracting service with doctors in primary care institutions project.Recent data from direct online reporting system of primary care institutions in Zhejiang Province showed that the number of contracted residents and the times of residents visiting doctors in primary care institutions increased steadily,which meant the management of basic public health services achieved a remarkable effect.But the contracting service with doctors in primary care institutions project in Zhejiang Province still needs further publicity,and high service quality of primary care institutions is expected,while health insurance and other supporting policies are on the process of implementation.The following work will focus on the above aspects to promote the development of contracting service with doctors in primary care institutions project.The analyses of this project in Zhejiang Province are supposed to provide a reference for other areas of our country to conduct contracting service with doctors in primary care institutions project.

General practitioners;Contracting service;Zhejiang

310006浙江省杭州市，浙江省衛生和計劃生育委員會基層衛生處

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.31.001

胡玲，吳燕萍.浙江省關于推進責任醫生簽約服務的實踐探討[J].中國全科醫學，2017，20(31)：3835-3840.[www.chinagp.net]

HU L,WU Y P.Practice of contracting service with doctors in primary care institutions project in Zhejiang Province[J].Chinese General Practice，2017，20(31)：3835-3840.

PrimaryHealthDepartment,HealthandFamilyPlanningCommissionofZhejiangProvince,Hangzhou310006,China

2017-08-31)

(本文編輯：王鳳微)