2012—2015年我國全科醫(yī)生配置狀況及公平性研究

王媛媛，劉薇薇*，王曉莉

·中國全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務工作研究·

【編者按】 2011-07-01國務院印發(fā)《關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》，明確提出“到2020年，基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2～3名合格的全科醫(yī)生，全科醫(yī)生服務水平全面提高，基本適應人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求”的發(fā)展目標。衛(wèi)生服務公平性是指評價居民是否具有同等機會享有相應基本醫(yī)療服務。因此，在提高全科醫(yī)生服務水平的同時，也要注重醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平性和可及性。全科醫(yī)生數(shù)量及配置是評價衛(wèi)生公平性的基礎性指標之一，目前我國關于全科醫(yī)生配置公平性的研究多局限于單一年份或區(qū)域性數(shù)據(jù)，缺乏對全國性數(shù)據(jù)的動態(tài)變化趨勢研究。本文分析了2012—2015年我國全國和31個省/自治區(qū)/直轄市的全科醫(yī)生配置狀況及公平性發(fā)展趨勢，可以為后續(xù)研究和衛(wèi)生政策的制定提供參考依據(jù)，敬請關注！

2012—2015年我國全科醫(yī)生配置狀況及公平性研究

王媛媛1，劉薇薇1*，王曉莉2

目的探討我國全科醫(yī)生配置的發(fā)展趨勢及公平性，為全科醫(yī)學學科建設及政策制定提供依據(jù)。方法以2013年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》和2014—2016年《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》為資料來源，收集2012—2015年我國全國及各地區(qū)全科醫(yī)生數(shù)，分析我國全科醫(yī)生配置狀況及變化趨勢，并采用洛倫茲曲線和基尼系數(shù)探討其公平性。結果2012—2015年，我國全科醫(yī)生數(shù)增長了78 855名，年均增長率為19.8%；每萬人口擁有的全科醫(yī)生數(shù)增長了0.57名，年均增長率為19.4%；每百平方公里面積擁有的全科醫(yī)生數(shù)增長了0.83名，年均增長率為19.9%。洛倫茲曲線顯示，2012—2015年我國全科醫(yī)生數(shù)按人口分布的公平性較高，按面積分布的公平性較低。按人口分布的基尼系數(shù)分別為0.31、0.29、0.26、0.25；按面積分布的基尼系數(shù)分別為0.74、0.72、0.72、0.72。結論我國全科醫(yī)生隊伍建設發(fā)展迅速。全科醫(yī)生數(shù)按人口分布的公平性較高，按面積分布的公平性較低，且各地區(qū)間存在發(fā)展不均衡和不公平等問題。各級政府應采取綜合性策略以促進各地區(qū)全科醫(yī)生配置的公平性。

全科醫(yī)生；衛(wèi)生保健公平提供；洛倫茲曲線；基尼系數(shù)

全科醫(yī)生被認為是居民健康的“守門人”，大力培養(yǎng)全科醫(yī)生和推進分級診療是當前我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革的重點工作之一。2011年國務院發(fā)布的《關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》提出了“到2020年，基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2～3名合格的全科醫(yī)生，全科醫(yī)生服務水平全面提高，基本適應人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求”的發(fā)展目標[1]。自2012年以來，全科醫(yī)生數(shù)量也被正式納為國家及各地區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計的指標之一。衛(wèi)生公平性(health equity)是指人們根據(jù)各自衛(wèi)生需求的不同，都有同等機會享受到相應的基本健康保健服務[2-3]，是評價國家衛(wèi)生體系尤其是初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)的核心指標之一，而衛(wèi)生資源配置(本文即指全科醫(yī)生數(shù)量)又是評價衛(wèi)生公平性的基礎性指標[4-5]。然而，我國有關全科醫(yī)生配置公平性的研究大都局限于某個年份的橫截面數(shù)據(jù)或區(qū)域性數(shù)據(jù)[6-7]，缺乏對全國性數(shù)據(jù)的動態(tài)變化趨勢研究。因此，本研究通過查閱近幾年衛(wèi)生年鑒數(shù)據(jù)，分析了2012—2015年我國全國和31個省/自治區(qū)/直轄市的全科醫(yī)生配置狀況及公平性的發(fā)展趨勢，以期為后續(xù)研究和衛(wèi)生政策的制定提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究2012—2015年全科醫(yī)生數(shù)量和人口數(shù)據(jù)來源于2013年的《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》[8]和2014—2016年的《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》[9-11]，各地區(qū)面積數(shù)據(jù)來源于中華人民共和國中央人民政府網(wǎng)站提供的相關數(shù)據(jù)[12]。

1.3 洛倫茲曲線和基尼系數(shù) 按照每萬人口/每百平方公里面積擁有的全科醫(yī)生數(shù)從小到大進行排序后，以人口/面積累計百分比為X軸，以全科醫(yī)生數(shù)累計百分比為Y軸，得到的曲線圖即為洛倫茲曲線(Lorenz curves)，其對角線為絕對公平線，洛倫茲曲線的彎曲程度反映了資源分配的不平等程度，彎曲程度越大，公平性越低。基尼系數(shù)(Gini coefficient)等于絕對公平線

1.4 統(tǒng)計學方法 采用Excel 2007軟件進行數(shù)據(jù)雙錄入、核查以及描述性統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 全國全科醫(yī)生配置基本概況 2012—2015年，我國全科醫(yī)生數(shù)量分別為109 794、145 511、172 597、188 649名，增長了78 855名，年均增長率為19.8%；每萬人口擁有的全科醫(yī)生數(shù)分別為0.81、1.07、1.27、1.38名，增長了0.57名，年均增長率為19.4%；每百平方公里面積擁有的全科醫(yī)生數(shù)分別為1.15、1.53、1.82、1.98名，增長了0.83名，年均增長率為19.9%。

按照類型劃分，將全科醫(yī)生分為注冊為全科醫(yī)學專業(yè)和取得全科醫(yī)生培訓合格證書的兩類全科醫(yī)生。2012—2015年，注冊為全科醫(yī)學專業(yè)和取得全科醫(yī)生培訓合格證書的全科醫(yī)生所占的比例分別為33.9%對66.1%、32.6%對67.4%、37.2%對62.8%、36.2%對63.7%(見表1)。按照全科醫(yī)生所屬機構劃分，2012—2015年，全科醫(yī)生所屬機構為醫(yī)院者分別占19.2%、17.7%、17.6%、16.6%，所屬機構為社區(qū)衛(wèi)生服務中心/站者分別占43.6%、41.4%、39.9%、38.8%，所屬機構為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院者分別占35.1%、39.1%、40.7%、42.9%，其他分別占2.1%、1.9%、1.7%、1.6%(見表2)。

表1 2012—2015年全國不同類型全科醫(yī)生數(shù)及構成比〔n(%)〕

Table1 Number and percentage of different types of GPs in China during 2012—2015

年份例數(shù)注冊為全科醫(yī)學專業(yè)取得全科醫(yī)生培訓合格證書2012年10979437173(339)72621(661)2013年14551147402(326)98109(674)2014年17259764156(372)108441(628)2015年18864968364(362)120285(637)

注：由于數(shù)據(jù)修約(data rounding)，導致2015年的各部分比例總和與1略有出入

表2 2012—2015年全國不同所屬機構全科醫(yī)生數(shù)及構成比〔n(%)〕

Table2 Number and percentage of GPs working at different medical institutions in China during 2012—2015

年份例數(shù)醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)生服務中心/站鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院其他2012年10979421074(192)47863(436)38557(351)2300(21)2013年14551125758(177)60181(414)56825(391)2747(19)2014年17259730428(176)68914(399)70296(407)2959(17)2015年18864931382(166)73288(388)80975(429)3004(16)

注：由于數(shù)據(jù)修約(data rounding)，導致一些年份的各部分比例總和與1略有出入

2.2 各地區(qū)的全科醫(yī)生配置情況及變化趨勢 2015年每萬人口擁有全科醫(yī)生數(shù)較多的3個地區(qū)依次為浙江(3.90名)、北京(3.81名)、上海(3.04名)；較少的3個地區(qū)依次為西藏(0.50名)、陜西(0.56名)、江西(0.73名)。2012—2015年，每萬人口擁有全科醫(yī)生數(shù)年均增長率較高的3個地區(qū)依次為西藏(65.7%)、貴州(43.7%)、河北(37.6%)，年均增長率較低的3個地區(qū)依次為北京(-1.0%)、遼寧(3.4%)、陜西(4.6%)。2015年每百平方公里面積擁有全科醫(yī)生數(shù)較多的3個地區(qū)依次為上海(89.23名)、北京(50.39名)、浙江(20.52名)；較少的3個地區(qū)依次為西藏(0.01名)、青海(0.13名)、新疆(0.22名)。2012—2015年，每百平方公里面積擁有全科醫(yī)生數(shù)年均增長率較高的3個地區(qū)依次為西藏(49.4%)、貴州(44.8%)、河北(38.6%)，較少的3個地區(qū)依次為北京(0.5%)、遼寧(3.2%)、陜西(5.0%)(見表3)。

2.3 全科醫(yī)生配置洛倫茲曲線和基尼系數(shù)的公平性分析 2012—2015年，我國全科醫(yī)生數(shù)按人口分布的洛倫茲曲線分布在對角線(絕對公平線)附近，公平性較高；按面積分布的洛倫茲曲線偏離對角線(絕對公平線)的程度較大，公平性較低(見圖1)。2012—2015年我國全科醫(yī)生數(shù)按人口分布的基尼系數(shù)依次為0.31、0.29、0.26、0.25，按面積分布的基尼系數(shù)依次為0.74、0.72、0.72、0.72(見圖2)。

圖2 2012—2015年全國全科醫(yī)生配置的基尼系數(shù)

Figure2 Gini coefficients for the distribution equity of GPs by population and area in China during 2012—2015

3 討論

3.1 全科醫(yī)生隊伍建設發(fā)展迅速，但仍存在執(zhí)業(yè)注冊比例較低和區(qū)域發(fā)展不均衡的問題 本研究結果顯示，截至2015年，我國全國每萬人口擁有的全科醫(yī)生數(shù)僅1.38名，每百平方公里面積擁有的全科醫(yī)生數(shù)僅1.98名，但年均增長率較高，說明全科醫(yī)生隊伍建設發(fā)展迅速。尤其以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院較為突出，所屬機構為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的全科醫(yī)生占比從2012年的35.1%提高至2015年的42.9%。按照2012—2015年的年均增長率進行估算，預計到2020年我國每萬人口擁有全科醫(yī)生數(shù)可達3.35名，可以初步實現(xiàn)“每萬名居民有2～3名合格的全科醫(yī)生”的目標，每百平方公里面積擁有全科醫(yī)生數(shù)也可達4.91名，但仍與發(fā)達國家存在較大差距[6,17]。本研究結果顯示，注冊為全科醫(yī)學專業(yè)的全科醫(yī)生占比較低，僅為35.0%左右，其余65.0%左右的全科醫(yī)生雖然取得了全科醫(yī)生培訓合格證書但并未進行全科醫(yī)學執(zhí)業(yè)注冊。近年來，我國雖然大力發(fā)展全科醫(yī)生隊伍建設，通過規(guī)范化培訓、轉崗培訓等措施培養(yǎng)了一支數(shù)量龐大的全科醫(yī)生隊伍[18-20]，但仍存在政策落實不到位、全科醫(yī)生待遇偏低、社會認可度不高、職稱晉升途徑不通暢、職業(yè)成就感較低等諸多問題或阻礙[21-23]，無法將擁有全科醫(yī)生培訓合格證書的人才真正吸引到全科崗位上來，從而無法真正實現(xiàn)全科醫(yī)生健康“守門人”的職責。

此外，各地區(qū)的全科醫(yī)生隊伍建設水平也存在較大差異。本研究結果顯示，截至2015年，浙江、北京、上海、江蘇4個地區(qū)的每萬人擁有全科醫(yī)生數(shù)已超過2名，而西藏、陜西等11個地區(qū)的每萬人口擁有全科醫(yī)生數(shù)不足1人，其中西藏最低。按每百平方公里面積擁有的全科醫(yī)生數(shù)進行比較，上海、北京擁有的全科醫(yī)生數(shù)最多，分別高達89.23、50.39名，西藏最低，僅為0.01名。提示經(jīng)濟不發(fā)達和偏遠地區(qū)的全科醫(yī)生隊伍建設水平嚴重偏低，但西藏、貴州等地區(qū)年均增長率較高，這可能與這些地區(qū)基數(shù)較小以及近年來對經(jīng)濟不發(fā)達和偏遠地區(qū)全科醫(yī)生隊伍建設重視程度增加有關。另外，需要說明的是，北京由于全科醫(yī)生隊伍建設水平較好，且全科醫(yī)生培訓基地數(shù)量也較多，承擔著來自全國各地的全科醫(yī)生培訓任務，而隨著近年來各地全科醫(yī)生培訓制度和基地建設的發(fā)展，導致北京的全科醫(yī)生數(shù)變化較大且出現(xiàn)負增長。因此，不能武斷得出該地區(qū)全科醫(yī)生隊伍發(fā)展水平下降的結論。

表3 2012—2015年全國31個地區(qū)全科醫(yī)生配置情況

注：西藏2012年每百平方公里面積擁有全科醫(yī)生數(shù)約為0.003名

圖1 2012—2015年全國全科醫(yī)生數(shù)按人口和面積分布的洛倫茲曲線

3.2 我國全科醫(yī)生配置的人口公平性優(yōu)于地理公平性，后者呈高度不公平的危險狀態(tài) 本研究結果顯示，2012—2015年，我國全科醫(yī)生數(shù)按人口分布的洛倫茲曲線分布在絕對公平線附近，公平性較高；按面積分布的洛倫茲曲線偏離絕對公平線的程度較大，公平性較低。另外，2012—2015年我國全科醫(yī)生數(shù)按人口分布的基尼系數(shù)依次為0.31、0.29、0.26、0.25，公平性較高，且處于穩(wěn)步改善趨勢；按面積分布的基尼系數(shù)依次為0.74、0.72、0.72、0.72，公平性較低，處于高度不公平的危險狀態(tài)，且自2013年之后無明顯改善趨勢。有研究顯示，醫(yī)務人員提供衛(wèi)生服務的覆蓋面積越大，衛(wèi)生服務的效率和質量可能會越低[24]。然而，我國的全科醫(yī)生大多集中在經(jīng)濟發(fā)達、交通便利、人口密集的大城市和東部沿海地區(qū)，而在經(jīng)濟落后、交通不便、地廣人稀的偏遠地區(qū)和中西部地區(qū)，全科醫(yī)生隊伍建設情況不容樂觀。因此，在規(guī)劃全科醫(yī)生隊伍建設時，不能單純依據(jù)人口數(shù)量進行布局，還應充分結合區(qū)域的發(fā)展現(xiàn)狀、輻射面積、服務效率和質量等因素進行科學、合理的設計與配置，同時要注重促進各地區(qū)之間發(fā)展的均衡性和公平性。

作者貢獻：王媛媛負責資料收集、數(shù)據(jù)分析及文章撰寫，劉薇薇、王曉莉負責研究設計及質量控制，所有作者均已審核全文并對文章負責。

本文無利益沖突。

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GeneralPractitionersinChinaDuring2012—2015:DevelopmentTrendandDistributionEquity

WANGYuan-yuan1,LIUWei-wei1*,WANGXiao-li2

ObjectiveTo investigate the development trend and distribution equity of general practitioners (GPs) in China during 2012—2015,so as to provide an evidence for the development of general medicine and the formulation and enaction of related policies.MethodsFromChina′sHealthStatisticsYearbook2013,China′sHealthAndFamilyPlanningStatisticalYearbook2014,China′sHealthAndFamilyPlanningStatisticalYearbook2015,China′sHealthAndFamilyPlanningStatisticalYearbook2016,we obtained the number of GPs in China and each of its regions from 2012 to 2015,and analyzed the status and development trend of GPs distribution during the period,and explored its equity by using Lorenz curves and Gini coefficients.ResultsFrom 2012 to 2015,the total number of GPs,the number of GPs per 10 000 population,the number of GPs per 100 square kilometers of area in China increased by 78 855,0.57,0.83,respectively,with an annual growth rate of 19.8%,19.4%,19.9%,respectively.Lorenz curve analyses found that,during this period,the equity for GPs distribution by population was high,but it was low when by area.From 2012 to 2015,the Gini coefficients for the distribution of GPs by population were 0.31,0.29,0.26,0.25,respectively,while those based on area were 0.74,0.72,0.72,0.72,respectively.ConclusionThe team building for GPs in China is developing rapidly in general,but there still exist inter-region differences in the balance and equity of its development.The distribution equity of GPs is good by population,but poor by area.Hence,governments at all levels should adopt comprehensive strategies to improve the distribution equity of GPs in all regions.

General practitioners;Health care rationing;Lorenz curve;Gini coefficient

1.100191北京市，北京大學第三醫(yī)院第二門診部

2.100083北京市，北京大學公共衛(wèi)生學院

*通信作者：劉薇薇，研究員，副主任醫(yī)師，碩士生導師；E-mail：c_lww@126.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.31.004

王媛媛，劉薇薇，王曉莉.2012—2015年我國全科醫(yī)生配置狀況及公平性研究[J].中國全科醫(yī)學，2017，20(31)：3850-3854,3859.[www.chinagp.net]

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1.TheSecondClinicofPekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

2.SchoolofPublicHealth,PekingUniversity,Beijing100083,China

*Correspondingauthor:LIUWei-wei,Researcher,Associatechiefphysician,Mastersupervisor;E-mail:c_lww@126.com

2017-06-08；

2017-09-26)

(本文編輯：石敏杰)