醫養護一體化簽約服務中的問題分析及對策探討

邵 玲，徐 寧

310002 浙江省杭州市上城區紫陽街道社區衛生服務中心全科

·熱點關注·

*通信作者：邵玲，主治醫師；E-mail：254531857@qq.com

【編者按】 家庭醫生簽約服務是落實醫改政策的體現，是基層服務模式的轉變。國家衛生和計劃生育委員會要求到2017年，家庭醫生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上；到2020年，力爭將簽約服務擴大到全人群，形成與居民長期穩定的契約服務關系，基本實現家庭醫生簽約服務制度的全覆蓋。但家庭醫生簽約服務的落實情況怎樣？落實過程中又出現了什么困難？為此，本期“熱點關注”欄目特分析了杭州市、中山市、海南省試點市/縣的家庭醫生服務簽約現狀，探討有效的簽約方式，對其遇到的問題進行分析并提出相應對策，以期為各地區的簽約工作提供借鑒。

醫養護一體化簽約服務中的問題分析及對策探討

邵 玲*，徐 寧

310002 浙江省杭州市上城區紫陽街道社區衛生服務中心全科

杭州市于2014-10-04在全國范圍內率先推出了以老年人、慢性病患者為重點服務對象的醫養護一體化簽約服務體系，簽約服務2年來取得了一定成就，但也存在不少問題。本文通過分析上城區紫陽街道彩霞嶺社區簽約居民的人口特征、病種分布，并調查簽約居民的就醫體驗，歸納、分析醫養護一體化簽約服務中發現的問題，并探討其對策，提出簽約團隊一方面應不斷提升自身服務技能和質量，另一方面可利用“互聯網+”醫療模式為每位簽約居民建立一份動態、連續、實時、共享的集成化個人電子健康檔案，從而使簽約居民得到及時、有效的個性化健康管理。

社區衛生服務；家庭醫療保健服務；醫養護一體化服務；互聯網+醫療；問題分析；對策探討

隨著中國人口老齡化的不斷加劇，老年人的生活照料和身心健康問題日益凸顯，為滿足其日益增長的健康養老需求，杭州市出臺了《醫養護一體化簽約服務實施方案》，并于2014-10-04起正式實施，簽約服務的內容主要包括：健康管理服務、社區醫療、雙向轉診、家庭病床服務、遠程健康監測管理服務以及健康評估等[1]。醫養護一體化簽約服務有效推進了社區首診、雙向轉診的就醫格局，為“看病難、看病貴”的醫療難題提供了解決思路。本文通過上城區紫陽街道彩霞嶺社區簽約居民的人群分析及現況調查，發現簽約服務中存在的問題，并積極探索如何應用“互聯網+”醫療來有效管理簽約居民，以便為居民提供更便捷、及時、高效、經濟的醫療服務。

1 簽約居民的人群分析

上城區紫陽街道彩霞嶺社區2016年總人口9 259例，2016年有效簽約人口2 560例(占總人口的27.65%)。2016年1—12月選取筆者簽約的居民1 294例為調查對象。其中男595例，女699例；年齡6～95歲，平均年齡(61.5±6.8)歲；老年人(即60歲以上者)[2]924例(71.4%)；慢性病患者1 109例(85.7%)；來自失獨家庭者25例(1.9%)；精神疾病患者18例(1.4%)；殘疾者16例(1.2%)；孕婦8例(0.6%)；結核病患者6例(0.5%)；一般人群(即健康的中青年人群)112例(8.7%)(見圖1)。

圖1 簽約居民類型氣泡圖

目前國際上通常把60歲以上人口占總人口比例達到10%，或65歲以上人口占總人口的比例達到7%作為國家或地區進入老齡化社會的標準[3]。上城區紫陽街道彩霞嶺社區2016年常住人口(全年經常在家或在家居住6個月以上，而且經濟和生活與本戶連成一體的人口)9 122例，老年人1 459例(16.0%)，根據上述標準，上城區紫陽街道彩霞嶺社區屬于老齡化社區。結合上述簽約居民人群分析結果，可以總結出簽約居民如下特點：(1)老齡化社區簽約服務對象以老年人、慢性病患者為重點，慢性病發病率常隨年齡的增加而升高；(2)簽約居民健康狀況復雜，精神疾病患者、失獨人員、殘疾人員、結核病患者等需要長期照顧的群體合計占5.0%，這些居民的健康狀況會對其個人、家庭帶來較大影響，需要給予特別關注。

2 簽約居民的現況調查

簽約團隊通過社區走訪及門診問卷調查對簽約居民就醫體驗及滿意度展開調查。調查問卷系根據狩野模型(KANO模型)分析方法研制，第一部分為簽約居民個人基本情況，第二部分是對醫養護一體化簽約服務的滿意度調查，圍繞醫療設施、醫療便利程度、就診等候時間、服務態度、醫患溝通、醫療費用6個維度(24個項目)展開，進行醫患雙方需求對比分析及評價[4]。

2.1 調查發現的問題

2.1.1 社區門診體驗方面 (1)自從實施藥品零差價后社區門診量越來越多，掛號看病及結算患者均得排隊等待，就醫程序復雜。(2)社區衛生服務中心藥品品種不齊，滿足不了患者需求，有時為了單獨配一種或多種藥還要費時去三甲醫院。(3)專家下沉社區給居民看病，社區告知居民專家的專長及坐診的時間、地點不夠及時、準確。

2.1.2 慢病管理方面 (1)簽約團隊對慢性病患者的管理比較形式化，對如身高、體質量、吸煙習慣、飲酒習慣等信息缺乏持續性跟蹤，使其多呈靜態化。(2)治療針對性差，不能根據患者健康指標如血壓、血糖、血脂等變化及時調整治療方案，并給出合理的心理、生活、飲食等指導。(3)患者知曉率較低，缺乏有意識的自主反饋，還是習慣于有問題才看醫生，導致疾病的控制率低。

2.1.3 醫院藥店統籌方面 (1)對于長期臥床或行動不便的居民實行家庭病床后，患者去其他醫院配藥、就診(特別是急診)存在困難。因為一旦辦理家庭病床，患者需由全科責任醫生辦理家庭病床出院手續后才能用醫保卡在其他醫院就診，一旦全科責任醫生下班或休假，就無法辦理家庭病床出院手續，導致其無法用醫保卡去其他醫院就診，只能先自費，因此給患者帶來諸多不便。(2)二、三級醫院的醫生常不認可簽約居民在社區衛生服務中心做的化驗、B超、胸部X線、心電圖等檢查報告，因此患者去這些醫院就診時需要重新做一遍檢查，造成醫療資源的浪費。(3)職工醫保簽約后，醫保門診起付標準可以享受減免300元的優惠，但應符合以下3個條件中的一個：第一，在社區衛生服務中心就診；第二，經簽約醫生轉診，到杭州主城區內的定點醫療機構就診；第三，急診時，在杭州主城區范圍內的定點醫療機構就診。然而簽約居民需要去藥店購買很多藥品，因藥店不是定點的醫療機構，所以一旦居民用醫保卡在藥店購藥就不能享受醫保門診起付標準減免300元的優惠了，因此很多簽約居民對此表示不滿。

2.2 解決思路

2.2.1 提升簽約團隊的服務能力，包括業務水平及專人、專管服務領域的特長和為簽約居民提供特權。

2.2.1.1 上城區紫陽街道社區衛生服務中心簽約團隊主要由全科醫生、全科護士、公共衛生醫生、婦幼保健醫生、兒童保健醫生、精神衛生醫生組成。每位醫護人員均經過相關專業的嚴格訓練及進修且分工明確，但其在某些方面還亟待改進。全科醫生主要利用自身的醫療、預防、康復、社會心理及醫療管理等方面的技能做好社區首診、社區預防、雙向轉診，并基于患者需求提供全方面、連續的醫療服務、健康管理及健康宣教。雖然全科醫生經過三甲醫院3年規范化培訓，已經掌握基本的臨床技能及診療思維，但其仍需要不斷檢索醫學文獻來豐富醫學知識，進一步進行心理咨詢及師資等方面的培訓并參加學術活動以進一步提升自己。全科護士的職責是家庭病床護理、輸液、打針、換藥、器械消毒、藥品管理、健康宣教及協助全科醫生進行慢病管理。但由于工作中很多護士因缺乏藥學知識而對藥品的用法、用量及注意事項交代不清，導致患者誤服、錯服；且不能正確指導高血壓及糖尿病患者合理進食及調理，因此，護士還需進一步進行營養師及藥師方面的知識技能培訓。公共衛生醫生主要管理傳染病及兒童計劃免疫。婦幼保健、兒童保健醫生分別管理婦女、兒童的各期保健及宣教。精神衛生醫生主要隨訪、管理精神疾病患者，協調各方面的力量讓患者早日回歸社會。各位醫護人員既要遵從專人、專管負責制，又要相互協作，這樣才能更好地服務于社區居民。

2.2.1.2 如果上城區紫陽街道彩霞嶺社區衛生服務站沒有簽約居民所需藥品，全科醫生可以幫簽約居民提出申請，在上城區紫陽街道社區衛生服務中心藥事委員會的許可下，上城區紫陽街道彩霞嶺社區衛生服務站藥房幫簽約居民買進其所需的藥品，解決簽約居民因藥品不足去藥店買藥或三甲醫院就診的麻煩。

2.2.1.3 65歲以上老年人或慢性病患者每年可享受免費的健康管理服務，包括生活方式評估和健康評估、健康體檢、輔助檢查(肝腎功能、血糖、血脂、心電圖、血常規及尿常規)、健康指導、中醫藥健康管理服務。

2.2.1.4 全科醫生每2周通過簽約軟件的短信發送系統向簽約的慢性病患者發送健康宣教的內容，為了有針對性地宣教，全科醫生每月會根據慢性病電子檔案互動平臺上的問題組織1次健康講座，做出詳細的講解及指導。

2.2.2 利用互聯網信息化技術服務群眾，優化診療流程，搭建醫患雙方交流平臺，加強信息連接，互聯互通，推動預防、治療、康復、健康管理一體化的電子健康服務。

2.2.2.1 上城區紫陽街道彩霞嶺社區衛生服務站簽約團隊免費為90歲以上老年人、失獨老人、殘疾人、精神疾病患者及長期臥床的重病患者安裝一鍵呼叫系統，這些特殊居民或家屬在緊急情況下可以按下對講按鈕與上城區紫陽街道彩霞嶺社區衛生服務站的全科醫生直接通話，上城區紫陽街道彩霞嶺社區衛生服務站的終端電腦會彈出求救居民健康信息及地址，這樣全科醫生能快速有效地為居民提供救助，這種讓“老人安心、兒女放心”的電子信息系統應用半年后得到居民的一致好評。

2.2.2.2 紫陽街道社區衛生服務中心從2016年5月開始推行智慧醫療，患者可在醫生門診系統通過市民卡辦理掛號、就診、結算，解決了居民重復排隊、等待時間長的問題。

2.2.2.3 上城區紫陽街道彩霞嶺社區衛生服務站設有醫聯體門診，每周有三甲醫院專家下沉到社區為居民提供服務，以往是以張貼海報的形式通知居民，現在通過簽約軟件的通知功能以群發信息的方式告知簽約居民專家門診的具體時間、地址、專家特長。專家如果開CT、MRI等社區衛生服務中心不能實施的檢查，可以通過簽約軟件的預約功能在三甲醫院進行預約檢查。

2.2.2.4 分級診療中全科醫生及時與危重、疑難病、難以確診的患者溝通，在簽約軟件的預約掛號功能區直接幫患者在三甲醫院掛號，并1～2周電話隨訪患者病情，錄入健康檔案；患者一旦出院，出院小結即可通過互聯網自動傳到居民電子檔案系統，全科醫生根據出院醫囑及注意事項及時做好后續診療及康復管理。

2.2.2.5 因為簽約時醫生對簽約人群進行了分類，因此可以根據疾病特點通過簽約平臺群發短信，定期推送全科醫生為簽約居民提供的健康宣教及指導，居民有問題可以通過回復短信的方式反饋到簽約平臺，全科醫生可以有針對性地為居民解決問題。

3 “互聯網+”醫療的簽約管理

3.1 “互聯網+”醫療的特征 2015-07-04國務院印發《國務院關于積極推進“互聯網+”行動的指導意見》以來，大量商業公司開始運作“互聯網+”醫療[5]。

“互聯網+”醫療主要有如下特征：(1)信息采集存儲的互聯網化：無論是通過硬件采集的檢測指標或者是醫生手工錄入的調查內容，采集信息最終均會存儲于互聯網，并授權、開放于互聯網。(2)大數據屬性化：大數據是互聯網發展至今的重要屬性，隨著當前互聯網(包含移動互聯網、物聯網)基礎建設和應用的發展，大數據的采集、研究和應用已經成為主流，反映在醫療領域，就是海量的數據形成全民健康動態指標以及各年齡段、各階層的健康趨勢。(3)信息內容發布標準化：醫療教育培訓信息、健康信息等均需要依據醫療行政部門統籌發布，明確發布機制，以保證發布的公開、權威性，并且防止謠言等。(4)解決互聯網“信息孤島”[6]。目前各醫院、醫療單位利用互聯網優化掛號、信息發布等流程，極大地提高了效率。但目前信息所有權還保留在各醫療單位體內，依然處于“信息孤島”狀態，并沒有形成社會化健康數據，“互聯網+”的發展趨勢，有助于打通各單位內部的數據，充分利用互聯網技術建立并完善個人電子健康檔案制度，使得相關機構在授權下可以得到有效的病歷資料，便于各系統間聯動形成問診和治療方案。

3.2 大數據應用和居民健康趨勢管理 醫療領域大數據的應用，重點在于通過各種數據分析出疾病概率和疾病問題，如各年齡段各種疾病發生率、城鄉人口健康指數等[7]。

從前面的調研發現，傳統老城區存在人員結構老齡化、社會生活壓力大、健康情況復雜等情況，這些會影響簽約醫生對健康趨勢的判斷，而大數據可以為簽約醫生提供良好的趨勢信息。如通過大數據度量分析50～70歲人群的BMI、腰圍、低密度脂蛋白、三酰甘油等指標變化趨勢，并將這些趨勢定時發放到簽約醫生處，簽約醫生可以有針對性地關注簽約居民的個體健康情況，更精確地發現簽約居民健康隱患，及時對簽約居民進行健康宣講，并幫助、協調其進行相關檢查。另外，大數據有助于簽約醫生跟蹤居民健康信息，保證健康數據的及時性、有效性。互聯網管道能及時完善大數據和評估社區衛生健康的發展情況和改進程度。

4 醫養護一體化簽約服務的探討

杭州自推行醫養護一體化簽約服務以來，“看病難、看病貴”的醫療現狀及緊張的醫患關系得以改善，但隨著社會老齡化，慢性病發病率不斷上升，就醫人數不斷增加，每個社區衛生服務站的診療壓力不斷加大，而一般一個社區只有2位全科醫生，其有時既要在門診坐診又要上門服務，導致服務質量提升空間不大。為此，筆者認為：首先，每個社區有其自身的人群構成特點及疾病分布特點，處在信息化時代的全科醫生要想為居民提供優質、方便、經濟、有效、一體化的基本醫療保健服務，就要利用互聯網技術來分析、管理居民的健康，而合理應用“互聯網+”醫療不但可以簡化居民的就醫程序，改善其就醫體驗，還可以及時對服務結果進行評價和改進。其次，杭州市醫保政策對簽約服務的導向作用不合理，不到位，簽約服務主要是引導居民社區首診、根據病情進行分級診療、雙向轉診，但杭州推行簽約居民醫保門診起付標準減免300元的優惠政策后，很多患者為了省300元而簽約，但去一級醫院或私人醫院需要轉診，有時其忘了轉診還需自付300元，導致患者就醫體驗差。未來醫保政策有待拉開一、二、三級醫院轉診前后的報銷比例，設定合理的臨床轉診路徑，體現基層首診的優勢，達到利民惠民的效果。最后，杭州對全科醫生實行“5+3”住院醫師規范化培訓，提高了醫務人員的服務技能及質量，但是醫學知識是不斷更新發展的，醫療管理部門應該多途徑、全方面地為全科醫生提供更多的學習機會，使其接觸新知識及新技能，以便更好地進行健康管理。醫養護一體化簽約服務已經取得一定成效，但要深入人心，還需各個醫療衛生系統、醫保部門、信息管理開發機構等相互協作，共同研討正確、合理的醫養護一體化簽約服務模式。

作者貢獻：邵玲進行文章的構思與設計、文獻/資料收集，撰寫論文，進行論文、英文的修訂，對文章整體負責，監督管理；邵玲、徐寧進行文章的可行性分析、文獻/資料整理，負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。

[1]胡小璞,陳燕師,趙發林,等.提升醫養護一體化簽約服務效果的探討[J].社區醫學雜志,2015,13(23):62-64.

HU X P,CHEN Y S,ZHAO F L,et al.Discussion on improving the effect of integrated medical care and maintenance service[J].Journal of Community Medicine,2015,13(23):62-64.

[2]王承明.全科醫學高級醫師進階[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2016：68.

[3]許琳.論老年人的經濟保障與服務保障——迎接人口老齡化對養老保障制度的挑戰[J].寧夏社會科學,1999(6):59-62.

XU L.On the economic security and service support of the elderly —— to meet the challenge of the aging population to the old-age security system[J].Social Sciences in Ningxia,1999(6):59-62.

[4]鄧夢筑.基于KANO模型分析法的門診非醫療技術服務改善策略研究——以貴州省某大型公立醫院為例[D].廣州：南方醫科大學,2015.

[5]中辦 國辦轉發《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見》[EB/OL].(2016-11-08)[2017-09-15].http://www.gov.cn/zhengce/2016-11/08/content_5130271.htm.

[6]唐平秋,蔣曉飛.論“信息孤島”對政府組織發展的制約與對策——基于學習型組織理論的視角[J].中國行政管理,2015(5):61-64.DOI:10.3782/j.issn.1006-0863.2015.05.11.

TANG P Q,JIANG X F.The information isolated island restrictions to the development of governmental organizations and its solutions:on the perspective of learning organization theory[J].Chinese Public Administration,2015(5):61-64.DOI:10.3782/j.issn.1006-0863.2015.05.11.

[7]劉寧,陳敏.醫療健康大數據應用主題及相關數據來源研究[J].中國數字醫學,2016,11(8):6-9.DOI:10.3969/j.issn.1673-7571.2016.08.002.

LIU N,CHEN M.Applying themes and related data sources research of healthcare big data[J].China Digital Medicine,2016,11(8):6-9.DOI:10.3969/j.issn.1673-7571.2016.08.002.

AnalysisofProblemsintheProcessofContractingServiceswithCommunityDoctorsTeamunderIntegratedMedicalTreatmentandNursingCareSystemandCorrespondingCountermeasures

SHAOLing*,XUNing

DepartmentofGeneralPractice,ZiyangStreetCommunityServiceCenterofShangchengDistrict,Hangzhou310002,China

*Correspondingauthor:SHAOLing,Attendingphysician;E-mail:254531857@qq.com

The contracting services with community doctors team under integrated medical treatment and nursing care system which focuses on the elderly and patients with chronic diseases was first launched on October 4,2014 in Hangzhou. It has made some achievements during two years of implementation but still has many problems in the same time. This paper analyses the demographics of the residents and distribution of diseases,and investigates contracted residents′ experience of medical treatment to summarize and analyze the problems found in the system and discusses corresponding countermeasures. It is recommended that contracted doctors need to improve their service skills and qualities,and the dynamic and real-time integrated electronic health records should be made for each contracted resident using Internet+ medical mode,thus contracted residents can obtain personal health management timely and effectively.

Community health services；Home care services；Contract services under integrated medical treatment and nursing care system；Internet+ medical treatment；Problem analysis；Countermeasure discussion

R 197.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.0.104

邵玲,徐寧. 醫養護一體化簽約服務中的問題分析及對策探討[J].中國全科醫學，2017，20(33)：4096-4099.[www.chinagp.net]

SHAO L,XU N. Analysis of problems in the process of contracting services with community doctors team under integrated medical treatment and nursing care system and corresponding countermeasures[J].Chinese General Practice，2017，20(33)：4096-4099.

2017-05-12；

2017-09-14)

(本文編輯：崔麗紅)