鉭金屬Jumbo臼杯在髖臼骨缺損髖關節翻修中的價值

謝守寧,董紀元,王 凱

（1.青海省人民醫院骨科，西寧 810001；2.解放軍總醫院關節外科，北京 100853）

·經驗交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.30.029

鉭金屬Jumbo臼杯在髖臼骨缺損髖關節翻修中的價值

謝守寧1,董紀元2,王 凱1

（1.青海省人民醫院骨科，西寧 810001；2.解放軍總醫院關節外科，北京 100853）

目的探討鉭金屬Jumbo臼杯在對髖臼骨缺損患者人工髖關節翻修中的應用價值。方法回顧性分析使用Jumbo臼杯對32例髖臼缺損髖患者行關節翻修手術的臨床資料和效果。結果32例髖臼缺損髖患者關節翻修術后切口均Ⅰ期愈合，隨訪（27.52±11.32）個月,結果顯示翻修假體無移位、周圍無透亮區，螺釘無斷裂；Harris評分由術前（29.87±7.87）分提高到（86.45±11.17）分，差異有統計學意義（P<0.01）。結論在髖臼骨缺損翻修術中，使用鉭金屬Jumbo臼杯可降低手術難度，有利于宿主骨鍥入、恢復旋轉，增強療效。

髖關節；骨缺損；髖臼翻修；Jumbo杯；生物型固定髖臼

人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）后假體磨損產生的碎屑和炎癥產生的骨溶解難免會導致髖臼骨缺損，這就需要對髖臼假體進行翻修[1]。如何更好地處理髖臼骨缺損成了骨科臨床醫師的一項重要課題。目前的髖臼翻修與重建方法較多，如髖臼鋼板重建、結構性植骨重建、鈦網重建等，假體采用的材料也是多種多樣，包括骨水泥臼杯、生物型臼杯、加強環（ring或cage）、羥基磷灰石，型號上也有小臼杯、大臼杯、三翼杯以及加大號等[2-3]。每一種方法、每一種材料都各有所長，也各有局限。近幾年來，鉭金屬骨填充材料以其堅固耐用和穩定性見長而在處理嚴重骨質疏松和缺損中得到了廣泛應用[4]。臨床實踐中，筆者嘗試以鉭金屬Jumbo臼杯處理髖臼缺損，在重建髖臼及保障假體穩定上取得了良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2011年1月至2015年6月青海省人民醫院和解放軍總醫院（301醫院）先后收治行髖關節翻修術的髖臼骨缺損患者23例（32髖），男9例，女14例；年齡36～78歲，平均（58.2±13.7）歲。納入標準：參照文獻[5]，所有入選者均曾行THA術，且有下列癥狀之一：（1）髖臼負重區、前后柱及內壁出現容積性或結構性骨缺損，休息時無癥狀，但活動時疼痛；（2）X線片示臼杯在水平或垂直方向移位大于或等于2 mm，或雖無移位，但各區透亮帶大于1 mm；（3）髖臼杯旋轉大于5°；（4）髖臼旋轉移位合并螺釘斷裂。排除標準：（1）因創傷造成假體周圍骨折患者；（2）初次行關節置換者；（3）假體周圍出現感染者。造成髖臼骨缺損的原因包括：髖臼無菌性松動（創傷、骨溶解）13例、患骨質疏松癥5例、髖臼假體位置不良致髖關節習慣性脫位3例、髖臼金屬炎性假瘤2例。11例為骨水泥固定的髖臼假體，9例為非骨水泥型髖假體，3例為人工股骨頭置換。按Paprosky分型法：包括ⅡA型3例、ⅡB型8例、ⅡC型5例、ⅢA型4例、Ⅲb型3例。11例合并原發性高血壓，5例合并冠心病，3型合并糖尿病，6例合并慢性支氣管炎，手術均為單側翻修，兩次手術間隔（6.34±2.45）年。所有患者術前均簽署知情同意書，研究經青海省人民醫院倫理委員會審核并通過。

1.2手術方法 （1）氣管插管全身麻醉，取健側臥位，選擇后外側入路，緊貼假體切開，避免分層剝離，顯露髓關節假體并充分暴露髖臼緣。（2）取出髖關節假體，用骨腆剝離器和刮匙清除髖臼周圍瘢痕、骨水泥和界膜，用磨鉆打磨骨質至表面滲血，但要盡量避免損失醫源性骨。（3）評估髖臼側骨缺損部位、范圍，重點是前后柱、髖臼內壁、臼頂，要求臼杯與宿主骨接觸面積大于或等于50%，小的骨缺損腔隙以磨銼下的碎骨填補，較大骨缺損，取適量5～8 mm的同種異體顆粒骨打壓植骨，保持髖臼外展45°、前傾25°。（4）植入比試模直徑大2 mm的多孔型鉭金屬Jumbo臼杯（美國Zimmer公司生產），要求杯外徑女性大于或等于60 mm，男性大于或等于64 mm，鉭金屬層與松質骨界面摩擦系數達到0.98，孔隙大小400 μm，孔隙率80%，彈性模量3 GPa。植入過程要有緊密壓配感，但錘擊臼杯時不能用暴力。（5）在不同方向加用2～5枚螺釘固定臼杯，確保臼杯穩定，以適量生理鹽水沖洗術腔，緊縮縫合外旋肌群，關閉切口。術后用非甾體類抗炎藥，48 h內注射，隨后改為口服至術后2周，同時術后6～10 h至術后5周口服利伐沙班，每日1片。繼續基礎疾病治療，術后患肢穿防旋鞋，加強預防褥瘡護理，早期行踝關節收縮運動，下肢以靜脈泵加壓，促進靜脈回流，預防深靜脈血栓，鼓勵患者盡早下床，根據界面骨長入情況，在術后6周至3個月逐漸恢復負重鍛煉。

1.3觀察及評價指標 手術前后以Harris評分對患者髖功能進行評價，以視覺模擬評分（VAS評分）評價疼痛程度；術后6周、3個月、6個月和1年隨訪4次，隨訪時攝雙髖正位及患髖側位X線片，觀察髖關節假體位置、旋轉中心、髖臼外展角及有無移位，周圍有無放射透亮，Anderson骨長入影像學評價標準[6]評價骨長入情況。以組織修復以原來的細胞為主，僅含有少量纖維組織，局部無感染、血腫或壞死，組織再生過程迅速，結構和功能修復良好視為Ⅰ期愈合。

2 結 果

32例以Jumbo臼杯行關節翻修手術的髖臼缺損髖患者術后切口均Ⅰ期愈合，切口、關節和假體周圍無感染，關節未脫位，無神經損傷等并發癥。僅有2例存在輕度小腿腫脹，1例為脛后靜脈血栓，經低分子肝素鈣治療消失。32例均獲隨訪，隨訪中，患者髖關節疼痛均已消失或緩解，行走步態正常，23例患肢短縮（4.8±1.3）mm；9例植骨患者植入的同種異體骨逐漸與宿主骨融合，吸收良好；假體周圍無透亮區，假體無移位，螺釘無斷裂。股骨頭中心與兩側淚滴連線的垂直距離較健側增加（6.0±3.1）mm，見圖1。患者術后疼痛程度較術前明顯降低，功能改善明顯。隨訪時明顯高于術前，而VAS評分則明顯低于術前，見表1。

A：術前；B：術后4周；C術后1年

圖1鉭金屬Jumbo臼杯翻修髖臼缺損X線片

表1 術前與術后Harris和VAS評分比較分）

3 討 論

隨著THA的迅速發展，髖關節翻修也相應成了骨科中最常見的手術。在髖關節翻修手術中合理處理髖臼骨缺損，存在許多挑戰。臨床實踐證明，既往的一些方法和設計，如大塊骨結構性植骨、高旋轉中心放置臼杯、鈦網結合顆粒骨打壓植骨、旋轉加強環等，都或多或少地存在一些不盡如人意之處，有的操作程序復雜，手術時間長；有的異體骨需求量大，治療成本高；有的易感染、欠穩定，風險較大，生物力學效能和遠期存活率低。在高旋轉中心放置臼杯，尤其是放置大周徑的Jumbo臼杯，其安置處接近解剖位置，通過增加股骨柄頸長而彌補下肢長度，對外展肌肉力臂影響小，有利于減輕患髖壓力，防止外展無力和跛行，提高生物力學效能，防止撞擊假體，減少脫位風險。金屬鉭硬度適中，熱膨脹系數小，富有延展性，且有極高的抗腐蝕性。將以上二者結合起來，以鉭為材料制成Jumbo臼杯，結構類似松質骨蜂窩，孔隙率能夠達到75%～80%，其彈性模量和硬度與松質骨類似，應力傳導非常均勻，摩擦系數是普通生物型臼杯的2～4倍，界面的穩定性和松動峰值應力大大高于普通臼杯[7]。同時，鉭金屬的生物惰性較常用骨科金屬內植物更高，不易定植和黏附細菌，在感染的二期翻修中應用更安全[8]。本研究結果顯示，32例髖臼缺損髖患者以鉭金屬Jumbo臼杯行關節翻修手術，不僅術后無感染，不脫位，未損傷神經等，而且術后患者髖關節疼痛均已消失或緩解，行走步態恢復正常，患者術后Harris評分明顯高于術前，VAS評分則明顯低于術前，差異有統計學意義（P<0.01），說明鉭金屬Jumbo臼杯具備很強的初始機械穩定性，將其用于髖關節翻修中，有較大的臨床應用價值，在處理髖臼骨缺損中有利于提高生物力學效能。隨訪1年中，假體周圍無透亮區，假體無移位，螺釘無斷裂，有利于成骨，術后X線片證實假體周圍骨長入良好，異體骨整合順利，無1例松動，佐證了鉭金屬Jumbo臼杯在早期骨長入方面優勢明顯。

在實際操作中，（1）要考慮骨覆蓋問題，大多數骨科醫師認為臼杯獲得初始穩定至少需要50%的骨覆蓋[9]。要達到這一標準，首先是選擇合適的大臼杯，大臼杯在國外通常是指直徑大于60 mm，中國人體骨骼偏小，56 mm以上即可認為是大臼杯，本組均使用了直徑大于或等于50 mm臼杯，無關節脫位發生。這是因為大臼杯符合髖關節的生理解剖特點和生物力學要求，可使髖關節旋轉中心移合理至假臼外下更容易，減少高位旋轉中心可能造成和假體撞擊和髖外展肌功能不良[10]。因此，要以鉭金屬大Jumbo臼杯作為翻修首選。（2）加強對髖臼側骨缺損的評估，做好臼窩清理工作，通過磨銼、植骨、調整臼杯位置等方式增加臼杯骨覆蓋。同時，輔以螺釘內固定增加穩定性，降低松動風險。（3）改進壓配固定技術，髖臼本身存在骨缺損，為增加臼窩內徑往往會磨銼減掉一部分前、后柱骨量，要做好固定就必須適當增加威力，但要把握好增加力度和時間，不可用力敲擊，以免造成髖臼骨折；同時只要在假體“坐實”后即可停止壓配，不宜長時間加壓接觸，以防影響骨長入，不能形成生物固定。（4）植骨切勿在無骨缺損的宿主骨覆蓋區進行，這樣不但會將減少臼杯與宿主骨的接觸面積，影響遠期穩定性，而且會形成“骨移除”，而不是“骨搬移”，從而進一步加重骨缺損[10]。

總之，鉭金屬材質優良，Jumbo臼杯操作簡便，使用鉭金屬Jumbo臼杯翻修髖關節治療髖臼缺損有利于假體與宿主骨接觸面，減少對移植骨的需求，恢復旋轉中心，從而達到平衡雙下肢長度及改善步態的目的。當然本研究也存在未與其他材臼杯進行效果對照及隨訪時間過短、選擇病例偏少的缺陷，有待于在今后的研究中選擇更多病例，進行更長時間隨訪，進一步觀察。

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謝守寧（1978-），主治醫師，本科，主要從事人工關節置換及創傷骨科研究。

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