貝尼地平聯合尼可地爾治療冠狀動脈痙攣綜合征1例

田云朋

（天津市第一中心醫院心內科 300192）

·短篇及病例報道· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.30.052

貝尼地平聯合尼可地爾治療冠狀動脈痙攣綜合征1例

田云朋

（天津市第一中心醫院心內科 300192）

冠狀動脈痙攣可導致心絞痛、心肌梗死、心律失常、心衰甚至猝死，其發病率逐年升高，已經引起廣大心血管病醫生的足夠重視。目前其治療方法主要是地爾硫卓抗痙攣治療，但仍有一部分病例療效不盡如人意。本病例中在地爾硫卓治療效果欠佳情況下，換用貝尼地平聯合尼可地爾取得了良好的療效，現簡要闡述。

1 臨床資料

患者，男，47歲，因“突發胸痛30 min”于2015年4月13日收入本院。患者平素有長期大量飲酒史，平均每日飲啤酒7 500 mL。入院前30 min無明顯誘因突發心前區手掌大小悶脹痛，伴有周身大汗，并惡心、嘔吐1次，嘔吐物為胃內容物，無咖啡樣物質，自行服用“速效救心丸”患者癥狀無明顯緩解，急診來院，急診查心電圖“竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF導聯ST段抬高，T波高尖”并出現心率減慢，40次/分鐘，給予靜脈推注阿托品后，以“急性冠狀動脈綜合征”收入院。入院查體未見明顯的陽性體征，復查心電圖Ⅱ、Ⅲ、avF導聯ST段基本回落至基線。谷氨酸氨基轉移酶偏高173 U/L，余肝腎功能、血糖、血脂、凝血功能、血常規等均正常。監測心肌酶酶峰出現在發病12 h，肌酸激酶（CK）865.9 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）85 ng/mL，肌鈣蛋白（TNI）42.85 ng/mL，見表1。心臟彩超示：射血分數（EF）58%，左室下壁運動幅度減低，二尖瓣輕度反流，主動脈硬化，左室舒張功能減低。綜合病史及檢查考慮診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性下壁心肌梗死。行冠狀動脈造影檢查未見冠狀動脈嚴重狹窄，考慮冠狀動脈痙攣，給予拜阿司匹林（100 mg/d）、氯吡格雷（75 mg/d）、阿托伐他汀（20 mg/d）及地爾硫卓（90 mg/d）治療5 d后病情穩定出院。出院后患者能夠規律服用藥物，但仍反復有胸痛發作，持續時間較為短暫，5～10 min即可緩解，但2015年5月6日，患者于休息時再次出現難以忍受的胸痛伴大汗，再次就診于本院急診，急診查心電圖竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF導聯ST段抬高，考慮診斷急性心肌梗死收入院。入院后患者胸痛癥狀基本完全緩解，復查心電圖Ⅱ、Ⅲ、avF導聯ST段基本回落至基線。綜合既往檢查，考慮患者為冠狀動脈痙攣綜合征，結合《2015 冠狀動脈痙攣綜合征診斷與治療中國專家共識》，當療效不佳時可考慮換用鈣離子拮抗劑并聯合應用鉀通道開放劑，故調整治療如下：停用地爾硫卓，改用貝尼地平（4 mg/d）及尼可地爾（5 mg/次，3次/d），其余治療同前。經治療病情穩定，未再發作心絞痛順利出院，出院隨訪3個月，病情均穩定，療效顯著。

表1 患者心肌標志物監測結果

2 討 論

冠狀動脈痙攣綜合征其病理生理基礎是冠狀動脈痙攣，根據發生的部位、嚴重程度及是否存在側支循環等差異而分為以下臨床類型：變異型心絞痛、非典型冠狀動脈痙攣性心絞痛、急性心肌梗死、猝死、各類心律失常、心力衰竭和無癥狀性心肌缺血等[1]。目前研究提示，冠狀動脈痙攣綜合征的發生可能與以下機制有關：（1）血管內皮細胞一氧化氮儲備能力下降，使內皮素/一氧化氮比值升高，導致血管內皮細胞結構和功能紊亂，進而出現基礎血管緊張度增高，一旦出現應激性刺激時，內皮素分泌水平顯著占優而誘發冠狀動脈痙攣綜合征[2]；（2）血管平滑肌細胞通過Rho激酶信號轉導途徑引起收縮反應性增高，引起冠狀動脈血管痙攣[3-4]；（3）冠狀動脈痙攣綜合征患者存在自主神經功能障礙，即在非痙攣發作的基礎情況下處于迷走神經活動減弱、交感神經活性相對較高的狀態，從而使冠狀動脈痙攣更容易發生[5]；（4）遺傳易感性，已經明確與冠狀動脈痙攣綜合征相關的基因型變異包括內皮型一氧化氮合成酶的Glu298Asp、786T/C、894G/T、eNOS內含子4b/a，內皮素-1及酯酶C-δ1蛋白相關基因等[6-7]。

鈣離子拮抗劑是療效最肯定且應用最廣泛的防治冠狀動脈痙攣綜合征的藥物。地爾硫卓目前為治療冠狀動脈痙攣的一線藥物，但目前研究顯示其并不能完全控制癥狀，仍有大部分患者需要聯合或換用其他藥物。本病例為中年男性，大量飲酒史，亦是冠狀動脈痙攣的易發因素，心電圖及心肌酶符合心肌梗死診斷，但冠狀動脈造影證實未見冠狀動脈病變，故考慮冠狀動脈痙攣，雖給予地爾硫卓抗痙攣，拜阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集及調脂擴冠等治療，但患者仍反復出現癥狀。故而地爾硫卓在本病例中治療效果有限。

貝尼地平是新型的鈣離子拮抗劑，其具有獨特的L、T和N通道的三通道阻滯作用，具有起效平穩，副作用少，適用于各類冠狀動脈痙攣綜合征患者。尼可地爾是鉀通道開放劑，在不影響血壓、心率及心臟傳導系統的前提下增加冠狀動脈血流量從而緩解冠狀動脈痙攣。在本病例中，患者在應用地爾硫卓效果欠佳的情況下，給予患者換用貝尼地平聯合尼可地爾治療取得了良好的效果，因此，對地爾硫卓治療效果不滿意的部分病例，可以考慮用貝尼地平聯合尼可地爾治療。

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田云朋（1982-），主治醫師，碩士，主要從事心律失常研究。

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