肺癌患者自我效能、社會支持、應(yīng)對方式與心理韌性的結(jié)構(gòu)方程模型

趙倩倩，楊智慧，米 雪，張立力

（南方醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，廣州 510515）

·臨床護理· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.30.048

肺癌患者自我效能、社會支持、應(yīng)對方式與心理韌性的結(jié)構(gòu)方程模型

趙倩倩，楊智慧，米 雪，張立力△

（南方醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，廣州 510515）

2015年中國有429.2萬例新發(fā)腫瘤病例和281.4萬例死亡病例，其中肺癌是發(fā)病率最高的癌癥，也是死因之首[1]。眾多研究表明，肺癌給患者帶來巨大的身心應(yīng)激反應(yīng)和明顯的負性影響[2]。而積極心理學(xué)則認為，部分患者通過調(diào)動內(nèi)外資源能夠在患癌事件中逐漸尋找平衡點并積極應(yīng)對，這種特質(zhì)被稱為心理韌性，或者是個體面對壓力和挫折時的“反彈能力”，并定義為個體面對逆境、創(chuàng)傷等負性事件時，通過激發(fā)潛在認知、心理特質(zhì)，運用內(nèi)外資源進行積極修補，不斷調(diào)適，以達到正向適應(yīng)的能力、歷程或結(jié)果[3]。已有研究表明，自我效能、社會支持、應(yīng)對方式影響癌癥患者的心理韌性水平[4]。構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型可以驗證并清晰呈現(xiàn)以上因素與心理韌性的影響關(guān)系[5]。本研究對肺癌患者心理韌性及相關(guān)因素進行現(xiàn)況調(diào)查，構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型圖，具體描述變量間的效應(yīng)關(guān)系，為心理韌性干預(yù)措施的制定提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 便利抽樣法，選取2015年12月至2016年4月廣州市5家三甲醫(yī)院腫瘤科、放療科、胸外科住院的250例肺癌患者為研究對象。納入標準：病例確診為原發(fā)性肺癌；患者知曉病情；年齡大于或等于18歲；神志清楚、能準確理解文字或回答問題；自愿參與本研究。排除標準：合并有重要器官（如肝、腎） 功能的嚴重損害或其他嚴重慢性疾病的患者；患有各類精神疾病的患者；中途退出者。

1.2方法 征得醫(yī)院和科室同意后，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究者向符合納入標準的研究對象發(fā)放問卷并解釋本次研究的目的和意義，征得其同意并簽署知情同意書后，由研究對象自行填寫問卷并當(dāng)場收回。對于因視力或文化程度低而無法獨立完成的，則由研究者按照統(tǒng)一方式復(fù)述問卷內(nèi)容后填寫。問卷內(nèi)容包括：（1）中文版心理韌性量表（connor davidson resilience scale，CD-RISC），共25個條目，包含力量、堅韌、樂觀三個因子，每個條目采用0～4級計分，分別表示“從不，很少，有時，經(jīng)常，幾乎總是”，總分100分，得分越高，說明心理韌性越好[3]。本研究中總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.913，各因子Cronbach′s α系數(shù)分別為0.826、0.871和0.608。（2）一般自我效能感量表（general self-efficacy scale，GSES）,中文版由張建新翻譯并修訂，共10個條目，每個條目采用1～4級計分，分別表示“完全不正確，有點正確，多數(shù)正確，完全正確”，得分越高，說明自我效能感越好，本研究中量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.855。（3）領(lǐng)悟社會支持量表（perceived social support scale，PSSS），由Zimet等編制，姜乾金等引入并修訂，共12個條目，每個條目采用1～7級計分，包括家庭支持，朋友支持，其他（領(lǐng)導(dǎo)、同事、親戚）支持3個因子，得分越高，說明社會支持程度越高。本研究中總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.870，各因子Cronbach′s α系數(shù)分別為0.752、0.839和0.768。（4）醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷（medical coping modes questionnaire，MCMQ），由Feifel編制，沈曉紅等引入并修訂，共20個條目，每個條目采用1～4級計分，其中有8個條目反向計分。包括面對（8個條目），回避（7個條目），屈服（5個條目）3個因子，得分越高，說明應(yīng)用此項應(yīng)對方式的頻率越高。本研究中各因子Cronbach′s α系數(shù)分別為0.675、0.320和0.760。

2 結(jié) 果

2.1問卷回收及一般資料情況 共發(fā)放問卷250份，回收250份，排除有缺失項和明顯亂填的問卷，最終有效問卷236份，有效回收率94.4%。236例研究對象，其中男160例（67.8%），女76例（32.2%）；年齡20～<30歲17例（7.2%），30～<40歲26例（11.0%），40～<50歲46例（19.5%），50～<60歲69例（29.2%），≥60歲78例（33.1%）。

2.2自我效能、社會支持、應(yīng)對方式與心理韌性的相關(guān)性 肺癌患者心理韌性總分為（65.95±15.20）分、力量因子（22.68±5.52）分、堅韌因子（33.17±8.76）分、樂觀因子（10.11±3.02）分；自我效能總分為（26.81±5.76）分；社會支持總分為（65.48±10.15）分、家庭支持（23.75±3.49）分、朋友支持（19.92±4.78）分、其他支持（21.81±4.06）分；應(yīng)對方式中面對因子得分為（19.19±3.81）分、回避因子（17.50±2.80）分、屈服因子（9.60±3.08）分。Spearman相關(guān)分析顯示，自我效能（r=0.563,P<0.01）、社會支持總分（r=0.414,P<0.01）、家庭支持（r=0.323,P<0.01）、朋友支持（r=0.320,P<0.01）、其他支持（r=0.384,P<0.01）及面對因子（r=0.263,P<0.01）均與心理韌性總分呈正相關(guān)，屈服應(yīng)對與心理韌性總分呈負相關(guān)（r=-0.217,P<0.01），回避應(yīng)對則與心理韌性總分沒有相關(guān)性（P>0.05）。

2.3自我效能、社會支持、應(yīng)對方式與心理韌性的結(jié)構(gòu)方程模型 本研究假定自我效能為心理韌性的中介變量，自我效能直接影響心理韌性，社會支持、應(yīng)對方式不僅直接影響心理韌性，還通過自我效能間接影響心理韌性。用最大似然法對假定模型參數(shù)進行估計，模型參數(shù)顯著性檢驗標準為（P<0.05），結(jié)合上述Spearman相關(guān)分析結(jié)果及模型修正指標，移除參數(shù)不顯著的路徑，最終得到擬合指數(shù)較好的結(jié)構(gòu)方程模型（圖1），卡方自由度比（χ2/df）=2.465；擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）=0.946；規(guī)范擬合指數(shù)（NFI）=0.907；增值擬合指數(shù)（IFI）=0.943；比較擬合指數(shù)（CFI）=0.941；近似誤差均方根（RMSEA）=0.079。自我效能對心理韌性有直接（正向）效應(yīng)（β=0.385，P<0.01），社會支持對心理韌性有直接（正向）效應(yīng)（β=0.421，P<0.01）和間接（正向）效應(yīng)，應(yīng)對方式對心理韌性僅有間接效應(yīng)，各外生變量（自變量）對內(nèi)生變量（因變量）的直接和間接效應(yīng)大小，見表1。

圖1 肺癌患者自我效能、社會支持、應(yīng)對方式與心理韌性的結(jié)構(gòu)方程模型

表1 擬合模型中自變量對因變量的效應(yīng)分解關(guān)系

總效應(yīng)=直接效應(yīng)+間接效應(yīng)

3 討 論

3.1自我效能對心理韌性有直接（正向）效應(yīng) 自我效能是個體對自己執(zhí)行某一特定行為的主觀判斷，自我效能高的個體對待生活的態(tài)度會更加積極，對促進心理健康有重要意義。心理韌性發(fā)展模型強調(diào)，心理韌性可通過建立并維持自我效能而對抗危機事件，可見自我效能對心理韌性有關(guān)鍵作用[6]。本組肺癌患者自我效能與心理韌性呈正相關(guān)（r=0.563,P<0.01），進一步的結(jié)構(gòu)方程模型也驗證了自我效能是心理韌性的主要影響因子，不僅對心理韌性有直接正向效應(yīng)，還作為中介變量，間接影響社會支持、應(yīng)對方式與心理韌性的效應(yīng)關(guān)系。楊杰等[7]研究顯示，自我效能干預(yù)可降低胸肺腫瘤患者術(shù)后焦慮、抑郁等心理問題，改善其生活質(zhì)量。因此，醫(yī)務(wù)人員可通過深入了解肺癌患者對疾病治療和康復(fù)的認識，幫助其有效疏導(dǎo)和管理不良情緒，調(diào)動潛在應(yīng)對和解決問題的能力，提高其自我效能和抗癌的主動性，從而促進積極心理反應(yīng)的產(chǎn)生和心理韌性的提高，改善臨床癥狀。

3.2社會支持對心理韌性有直接和間接（正向）效應(yīng) 社會支持即社會網(wǎng)絡(luò)，個體遇到困難時，社會網(wǎng)絡(luò)資源會提供幫助。本組肺癌患者社會支持與心理韌性呈正相關(guān)（r=0.414,P<0.01）。劉莉莉等[5]研究也表明，心肌梗死患者感知到的社會支持越多，其心理韌性水平越高。高度的社會支持反映個體良好的人際關(guān)系，與積極的自我評價有一致關(guān)系，加大社會支持可提高患者的自我效能及疾病應(yīng)對能力。本研究結(jié)構(gòu)方程模型也顯示，社會支持不僅對心理韌性有直接正向效應(yīng)，還通過直接影響自我效能而間接對心理韌性發(fā)揮效應(yīng)。張?zhí)K梅等[8]對肺癌化療患者的研究也表明，社會支持可通過自我效能間接影響生活質(zhì)量。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)建立社會支持理念，在患者尋求幫助時，有意識地創(chuàng)造一種愿意為其提供幫助的氛圍；鼓勵患者加強與他人的交流聯(lián)系，幫助其建立良好的人際關(guān)系；通過增加家庭、朋友及其他社會組織支持，對心理韌性進行干預(yù)，提高患者生活質(zhì)量。

3.3面對與屈服應(yīng)對方式對心理韌性僅有間接效應(yīng) 面對、回避、屈服3種應(yīng)對方式反映了個體面對壓力事件的態(tài)度，面對是積極的應(yīng)對方式，屈服是消極的應(yīng)對方式，回避則通過暫時移開壓力情形而緩解壓力，是介于積極和消極的中間應(yīng)對方式。本研究認為面對因子與心理韌性呈正相關(guān)（r=0.263,P<0.01），屈服應(yīng)對與心理韌性呈負相關(guān)（r=-0.217,P<0.01），回避應(yīng)對與心理韌性的相關(guān)性則差異無統(tǒng)計學(xué)意義。進一步的結(jié)構(gòu)方程模型顯示，應(yīng)對方式與心理韌性沒有直接的路徑關(guān)系，面對與屈服應(yīng)對通過直接影響社會支持和自我效能而對心理韌性發(fā)揮間接效應(yīng)。積極有效的應(yīng)對，與較高的疾病應(yīng)對能力和較好的人際關(guān)系有一致關(guān)系。因此，自我效能和社會支持水平表現(xiàn)較高；同時也可從一定程度上減緩疾病引起的不適癥狀，并促進患者正向適應(yīng)疾病，心理韌性水平表現(xiàn)也較高[9]。而消極的應(yīng)對態(tài)度，則會加重疾病負擔(dān)和不良情緒，不利于疾病康復(fù)和心理健康[10]。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注重激發(fā)個體潛在的積極特質(zhì)，引導(dǎo)消極應(yīng)對的肺癌患者采取積極有效的應(yīng)對方式，增加自我效能，促進社會支持，從而提高心理韌性水平。

[1]Chen W,Zheng R,Baade PD,et al.Cancer statistics in China,2015[J].CA Cancer J Clin,2016,66（2）:115-132.

[2]楊澤禮，王曉晨，宮建．中國居民2000-2010年肺癌發(fā)病與心理因素關(guān)系的研究[J]．中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2011，28（5）：578-579．

[3]Yu XN,Zhang JX.Factor analysis and psychometric evaluation of the Connor-Davidson Resilience Scale （CD-RISC） with Chinese People[J].Soc Behav Pers,2007,35（1）:19-30.

[4]張璠，孟鑫，葉萍．乳腺癌患者心理彈性及影響因素的研究[J]．中華護理雜志，2015，50（9）：1087-1090．

[5]劉莉莉，林平，趙振娟．自我效能、社會支持及應(yīng)對方式對急性心肌梗死患者心理彈性影響的路徑分析[J]．中華護理雜志，2016，51（1）：21-25．

[6]Rutter M.Psychosocial resilience and protective mechanisms[J].Am J Orthopsychiatry， 1987， 57（3）:316-331．

[7]楊杰，谷寅煜，李淑霞，等．基于自我效能護理干預(yù)對于胸肺腫瘤術(shù)后患者生存質(zhì)量的影響[J]．實用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（18）：2997-3000．

[8]張?zhí)K梅，顧煒，高苗，等．自我效能感在肺癌化療患者社會支持與生存質(zhì)量間的中介效應(yīng)[J]．中國健康心理學(xué)雜志，2015，23（9）：1310-1314．

[9]Stewart D，Yuen T.A systematic review of resilience in the physically ill[J].Psychosomatics， 2011， 52（3）:199-209．

[10]Dunkley D，Ma D，Lee I，et al.Advancing complex explanatory conceptualizations of daily negative and positive affect:trigger and maintenance coping action patterns[J].J Couns Psychol， 2014， 61（1）:93-109．

趙倩倩（1992-），助教，在讀碩士，主要從事腫瘤護理及心理護理研究。△

，E-mail:zhanglili_gz@126.com。

R473.73

C

1671-8348（2017）30-4310-03

2017-02-14

2017-05-03）