醫、護、患一體化院外血糖管理模式構建

楊莉琴，楊 艷，龔 艷，張 霞，劉嘉陵

(第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所高血壓內分泌科,重慶 400042)

醫、護、患一體化院外血糖管理模式構建

楊莉琴，楊 艷，龔 艷，張 霞，劉嘉陵

(第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所高血壓內分泌科,重慶 400042)

近年來，隨著人們生活水平不斷提高及老齡化進程的加速，糖尿病患病率呈快速上升趨勢。據調查研究顯示2010年我國糖尿病成人患病率達到9.7%，糖尿病患者總數已超過9 000萬人[1]。糖尿病不僅是一種無法治愈的慢性疾病，而且其產生的并發癥較多，對患者身心危害大。所以，糖尿病治療的目標是合理的控制血糖，避免或延緩并發癥的發生。只有全面、綜合地進行血糖管理，才能盡快達到治療目標。由于受醫療資源、經濟條件等影響，大多數患者都是在家中進行管理。但目前國內外的研究均表明，患者院外自我管理處于較低水平，血糖得不到有效控制，引發各種急慢性并發癥[2]。本研究通過對使用基礎胰島素的糖尿病患者進行3個月的院外隨訪，探討醫、護、患三者共同參與的糖尿病綜合管理對提高血糖達標率，提升自我管理能力，延緩并發癥發生的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年1-6月70例次本院使用甘精胰島素的糖尿病患者，其中男40例，女30例，年齡32～80歲，平均(60.39±9.80)歲。納入標準：(1)符合1999年WHO糖尿病的診斷標準；(2)空腹血糖(FPG)大于8.0 mmol/L；(3)無嚴重急慢性糖尿病并發癥；(4)第一次使用甘精胰島素；(5)能根據醫囑堅持注射3個月以上。排除標準：(1)有嚴重急慢性糖尿病并發癥；(2)非初次使用基礎胰島素的糖尿病患者；(3)患者因各種原因難以完成隨訪者(如異地患者，不使用手機患者)；(4)年齡大于80歲或小于12歲；(5)妊娠；(6)精神病史。

1.2方法

1.2.1成立院外血糖管理團隊 由1名醫生、2名教育護士、1名營養師組成。醫生根據標準篩選符合要求的患者入組，健康教育護士一對一的針對每位入組患者進行首次評估，登記并進行教育指導。2名教育護士完成3個月短信和電話隨訪工作，4名團隊成員共同完成患者的教育指導，解決患者院外存在的問題。

1.2.2確定隨訪的工具 使用3G iPad將患者的基本信息、胰島素使用劑量、FPG的監測值、糖化血紅蛋白值(HbA1c)、是否達標等內容進行記錄。3G iPad隨訪系統主要是通過系統可以自動發送教育相關短信至患者手機上并將患者回復的疾病相關信息記錄于iPad中個人資料欄內，iPad記錄數據最終通過軟件系統以Excel表格形式進行數據導出，有利于數據的收集、統計。自行設計糖尿病知識問卷表評估患者的糖尿病相關知識掌握程度。

1.2.3定期隨訪評估 除教育護士一對一進行首次評估外，分別于第1、2、3、4、8、12周利用iPad對患者進行短信及電話隨訪，短信主要是群發糖尿病教育相關知識并讓患者回復院外血糖監測值及胰島素用量至iPad中。電話隨訪主要了解患者院外情況，解答患者疑問并重點提醒患者需注意的事項。

1.2.4鼓勵患者參加醫、護、患互助小組 每個月底召回病員進行互助小組活動1次，除根據患者院外存在的問題有針對性地開展知識講座外，醫、護、患三者加強溝通、交流，讓患者交流心得體會，有利于共同制定控糖目標，提升患者的治療信心，增加相關知識，改變患者的不良行為。

1.3效果評價 隨訪3個月后觀察FPG、HbA1c指標變化，掌握患者在隨訪3個月期間發生低血糖頻率及原因。對自行設計的糖尿病知識問卷數據進行統計分析。本問卷共設計有7個糖尿病知識維度，共28個條目，每個維度下設4個相應知識條目，包括飲食知識、運動知識、注射知識、低血糖知識、血糖監測知識、足部護理知識、定期隨訪知識。采用3級評分法，掌握知識只有1個條目及以下評為差(1分)，掌握2～3個條目評為了解(2分)，掌握全部4個條目知識評為 好(3分)，評分越高，說明糖尿病相關知識掌握越好。

2 結 果

2.1隨訪前后代謝性指標變化 隨訪3個月完畢后空腹血糖及HbA1c明顯下降，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 隨訪前后患者代謝性指標FPG、HbA1c的比較

2.2隨訪前后糖尿病相關知識掌握程度 隨訪3個月完畢后患者在飲食、運動、低血糖預防、足部護理、胰島素注射、血糖監測及隨訪方面知識得分明顯優于隨訪前，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3隨訪期間低血糖發生率 本次隨訪中共有12例，15次發生低血糖。男8例，女4例。其中3例發生過2次低血糖，9例次發生于餐前低血糖，1例睡前低血糖，2例運動中出現低血糖，3例空腹低血糖，但最低血糖值為3.6 mmol/L，由于護士一直追蹤教育指導，所有患者都能及時給予正確對癥處理，心慌、饑餓等癥狀得到明顯緩解，防止了血糖進一步下降后產生嚴重后果。

表2 糖尿病知識掌握程度比較

3 討 論

我國糖尿病患者數量已躍居于全球第一位。在有限的醫療資源條件下，糖尿病慢性病更多的需要患者在院外管理好血糖，提升自我管理能力，從而提高生活質量。英國醫學會報告指出，慢性病患者應該掌握和控制自己的病情，提高自我管理狀況，而不是讓疾病來領導生活[3]。所以，醫院是高水平醫療資源集中的地方，其功能與職責及服務理念應不斷適應醫學模式的轉變，將服務管理延伸至院外，也是社會發展的必然趨勢[4]。

血糖監測是評估糖尿病病情的基本手段，也是醫患之間溝通互動的重要橋梁[5]。低血糖是胰島素治療過程不可避免的一個安全問題。也是影響血糖嚴格控制的最主要因素，其不但可以抵消長期血糖控制帶來的益處，更嚴重的是可以誘發心腦血管疾病的發生，造成心腦等重要器官的永久性損害，甚至危及生命[6]。本次隨訪低血糖原因分析發現2例與運動量過大有關。患者追求大運動量，一味追求快速降低血糖，反而引發低血糖發生，說明患者運動相關知識欠缺。多數與未按時進餐及進餐量偏少有關，大多數患者由于知識缺乏，為盡早達到控糖目標，在進食少或兩餐間隔時間長的情況下，仍按原有胰島素劑量進行注射，易導致低血糖發生。1例患者由于自行調整加大胰島素用量引發全天血糖偏低。因此，預防低血糖發生，應從飲食、運動、用藥、血糖監測等各個方面提高患者教育，提升患者的遵醫行為，強化對低血糖的認知度，從各個環節入手，才能有效預防低血糖的發生。

Salinero-Fort等[7]認為，非住院治療的糖尿病患者的治療依從性不如住院患者。由于糖尿病患者日常治療多在院外，在多次復診過程中不斷強化疾病及治療理念，可潛移默化樹立患者的正確觀念及治療行為[8]。電話和短信隨訪服務是將知識與信念及溝通服務延伸至院外的一種有效方法。在本次研究中，使用了iPad等現代化設備對患者進行了信息化的血糖管理，解決了時間和空間的局限。將網絡現代化資源運用于教育知識的傳送，不僅方便、及時且可重復操作，簡化了隨訪程序，節約了人力資源，更有利于數據的收集與分析。是一種有效的后續知識教育方式，不斷加深了患者對疾病相關知識的掌握程度[9]。

研究證明，健康教育可增強患者治療的依從性，改善糖尿病控制狀況，提高患者的生存質量，有助于節約醫療衛生部門和患者雙方的醫療費用[10]。醫、護、患三者一體化的院外血糖管理，讓多位患者同時共享醫療資源的教育模式，不僅可以讓患者參與治療全過程，共同制訂控糖目標，提高患者主動參與血糖管理的興趣，持續的追蹤、不斷的教育強化，能在較短時間內提升患者的糖尿病知識水平，促進自我管理能力提升，有效地控制了血糖及延緩并發癥的發生。

良好的醫患溝通可有效降低因醫患矛盾而造成的醫療糾紛[11]。醫、護、患一體化的管理模式，加強了三者的互動、溝通、交流，收獲了患者的信任，增進了對醫護人員的認可度，緩解了目前緊張的醫患關系，促進了醫患關系的和諧。

綜上所述，現代社會是智能化程度越來越高，利用現代化信息設備和技術，將醫、護、患一體化的血糖管理模式應用于，教育團隊對目標人群給予院外綜合干預并注重教育效果評估，不僅加強了糖尿病患者血糖、糖化血紅蛋白等代謝指標的控制，還提高了患者糖尿病相關知識水平，強化了預防低血糖的意識，提升了患者的自我管理能力，降低了并發癥發生率，最終提高了患者生活質量。

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[4]戴新蓉．糖尿病患者的護理延伸服務與血糖控制[J]．浙江臨床醫學，2008，10(8)：1138-1139.

[5]周健，賈偉平.糖尿病管理之血糖監測處方[J]．中華內科雜志，2016，55(3)：231-233.

[6]張紅梅，陳璐璐，吳朝虹，等．2型糖尿病患者低血糖反應相關因素探討[J]．實用醫學雜志，2008，24(9)：1535-1537．

[7]Salinero-Fort MA，Arrieta-Blanco F,Carrillo-de Santapau E,et al.Effectiveness of PRECEDE model for health education in metabolic control and reduction of cardiovascular risk factors in patients with diabetes type 2[J]．Rev Clin Esp,2009,209(7):325-331.

[8]楊岳,孫雪玲,房輝．健康教育對糖尿病足患者健康知識、態度、行為影響的效果評價[J]．中國全科醫學，2011，14(1)：76-78.

[9]任毅，王星歌．短信提醒聯合電話隨訪在高血壓出院患者中的應用[J]．中國現代醫生，2015，53(11)：82-84．

[10]柳琴.糖尿病教育和管理在糖尿病綜合治療中的作用[J].實用糖尿病雜志,2009,5(3)：13-14.

[11]周楓，陳紅．醫患溝通與醫療糾紛分析[J]．解放軍醫院管理雜志，2010，17(4)：321-323．

楊莉琴(1977-)，主管護師，本科，主要從事臨床護理研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.28.045

R473.5

B

1671-8348(2017)28-4013-02

2017-04-18

2017-06-16)