TPR模式在心內(nèi)科老年住院患者跌倒管理中的應(yīng)用*

戢 芳，陳貴華

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院：1.護理部；2.呼吸內(nèi)科 400010)

TPR模式在心內(nèi)科老年住院患者跌倒管理中的應(yīng)用*

戢 芳1，陳貴華2△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院：1.護理部；2.呼吸內(nèi)科 400010)

目的探討患者安全通報系統(tǒng)(TPR)模式在心內(nèi)科老年住院患者跌倒安全管理中的應(yīng)用。方法采用便利抽樣的方法,運用TPR模式對2015年10-12月該院心內(nèi)科218例老年患者進行回顧性分析，建立個性化方案，選擇2016年1-3月心內(nèi)科201例老年患者進行干預(yù)，比較應(yīng)用TPR前后的實施效果。結(jié)果干預(yù)后患者的跌倒發(fā)生率低于干預(yù)前，干預(yù)前后護理人員的跌倒風(fēng)險管理能力及職業(yè)認同感比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論TPR模式有效地降低跌倒發(fā)生率，提高護理人員的跌倒風(fēng)險管理能力及職業(yè)認同感。

TPR模式；跌倒；心內(nèi)科；老年患者

跌倒是指患者突發(fā)不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上[1]。隨著社會人口老齡化的加速，老年人已成為跌倒的高危人群。心內(nèi)科由于老年患者多、病情復(fù)雜、口服藥物種類多、開展介入手術(shù)多等特點，成為醫(yī)院內(nèi)發(fā)生跌倒事件的高危科室[2]。患者安全通報系統(tǒng)(Taiwan patient safety reporting system，TPR)作為一種“鼓勵建立自愿性的外部報告系統(tǒng)”，于1992年建立于中國臺灣，所采用的個案學(xué)習(xí)方式為回顧性收集患者安全相關(guān)資料，內(nèi)容包括個案描述、問題分析、學(xué)習(xí)重點等，建立個性化教育模式進行分享與延續(xù)運用，旨在進一步營造安全就醫(yī)環(huán)境。為探索該系統(tǒng)在臨床防范跌倒質(zhì)量管理中的效果，本研究引入TPR模式，對本院心內(nèi)科住院患者跌倒安全事件進行防范與處理，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣的方法，抽取2016年1-3月入住本院心內(nèi)科201例老年患者為干預(yù)組，患者男112例，女89例，年齡(69.20±7.34)歲。回顧性收集2015年10-12月心內(nèi)科住院患者218例老年患者為對照組，男124例，女94例，年齡(68.70±8.96)歲。納入標(biāo)準：(1)60歲以上；(2)日常生活能力自理；(3)無理解、記憶為等認知障礙；(4)無視力障礙；(5)知情同意。兩組年齡、性別、文化水平等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。抽取2016年1-3月干預(yù)組患者的責(zé)任護士35名。納入標(biāo)準：(1)干預(yù)組患者的責(zé)任護士；(2)知情同意。

1.2方法

1.2.1組建TPR個案學(xué)習(xí)分析團隊 小組成員由8人組成，包括護理部質(zhì)控組成員、心內(nèi)科護士長及責(zé)任組長，要求成員本科以上學(xué)歷，具有5年以上工作經(jīng)驗，熟悉護理分析管理組織流程及接受TPR模式培訓(xùn)。

1.2.2回顧性查閱跌倒個案 查閱2015年10-12月不良事件網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)跌倒事件上報報表，通過報表信息列出心內(nèi)科跌倒事件個案描述列表，包括發(fā)生時間、地點、患者年齡、性別、診斷，入院跌倒風(fēng)險評估、跌倒發(fā)生經(jīng)過、造成傷害及導(dǎo)致此次跌倒發(fā)生主要原因等信息。

1.2.3完善并修正個案描述 通過直報系統(tǒng)報表共查詢出5例跌倒個案描述信息，同時回顧性查閱以上跌倒患者出院病歷，TPR個案學(xué)習(xí)分析團隊結(jié)合查閱文獻，完善并修正個案描述列表內(nèi)容，補充跌倒前患者癥狀(如患者服藥史、感覺情況、精神狀態(tài)及活動能力)等信息[3]。

1.2.4問題分析

1.2.4.1護理人員缺乏正確使用跌倒風(fēng)險評估量表的能力及護理觀察能力不足 5例跌倒事件有2例患者跌倒評估為低風(fēng)險，經(jīng)個案學(xué)習(xí)分析團隊再次評估，均應(yīng)屬于高風(fēng)險范疇。個案1是因為腦血管意外導(dǎo)致跌倒，但早期已表現(xiàn)出輕微步態(tài)及認知的障礙，護理人員缺乏經(jīng)驗及敏銳的觀察能力未能識別，導(dǎo)致跌倒風(fēng)險評估為低風(fēng)險，防范措施無更改。

1.2.4.2護理人員缺乏藥物致跌知識 5例跌倒事件護理人員均評估由健康原因?qū)е隆€案分析團隊發(fā)現(xiàn)，個案2、3、4、5患者均在使用抗高血壓、抗心律失常、擴血管等4種以上藥物，藥物副作用易發(fā)生頭暈，出現(xiàn)體位性低血壓、排尿性低血壓和藥物相關(guān)性低血壓而導(dǎo)致跌倒[4]。

1.2.4.3護理人員缺乏分析跌倒原因的意識及能力 個案5由于服用利尿藥物導(dǎo)致患者出現(xiàn)夜間尿頻尿急，患者因為加床，只能使用走廊公廁，公廁為蹲式便器，多次入廁后地面有少許尿漬，夜間清潔人員未能及時保持廁所清潔導(dǎo)致跌倒發(fā)生。責(zé)任護士、夜班護士未將患者轉(zhuǎn)至帶有廁所的病房，未加強觀察，同時上報不良事件時能意識到患者是因為夜間尿頻尿急發(fā)生跌倒，但導(dǎo)致尿頻尿急的原因不清楚，仍視為患者自身健康原因引起。

1.2.4.4部分老年患者自理愿望強烈 認為能夠獨自承擔(dān)能力之外的日常活動，個案5為跌倒高危，但拒絕轉(zhuǎn)入有獨立馬桶的病房、拒絕家屬留陪。

1.2.5學(xué)習(xí)重點

1.2.5.1針對護理人員缺乏正確使用跌倒風(fēng)險評估量表的能力及護理觀察能力不足 確定跌倒風(fēng)險評估時間為入院、轉(zhuǎn)科、病情變化時。確定跌倒風(fēng)險評估頻次，高危患者為1次/天，中危患者為1次/3天，低危患者為1次/周。責(zé)任護士評估后再由責(zé)任組長、護士長在24 h內(nèi)進行復(fù)評、檢查并簽字。在評估同時，責(zé)任組長通過了解患者對預(yù)防跌倒認知能力、意識行為等的掌握情況，以了解責(zé)任護士對患者的宣教及評估能力，協(xié)同責(zé)任護士幫助患者建立正確的預(yù)防跌倒生活習(xí)慣，改進病房環(huán)境和安全設(shè)施。

1.2.5.2針對護理人員缺乏藥物致跌知識 將服用4類及以上藥物的患者定為高危跌倒人群。制作《預(yù)防跌倒藥物使用指南針》圖冊放置高危患者床頭，責(zé)任護士使用圖冊指導(dǎo)患者按醫(yī)囑服藥，避免擅自增減藥物；觀察有無藥物后遺效應(yīng)，如：白天嗜睡、意識模糊、判斷力下降等；夜間加強巡視。服用擴血管、抗心律失常藥物患者，責(zé)任護士應(yīng)警惕體位性低血壓發(fā)生，告知患者服藥后注意平躺30 min，體位改變時堅持做到“3個30 min”等，當(dāng)出現(xiàn)頭暈、惡心時，告知患者立即采取平臥位休息，如不在病床旁，應(yīng)立即扶墻而立，呼叫醫(yī)務(wù)人員。夜間服用利尿藥患者，責(zé)任護士應(yīng)在患者睡覺前協(xié)助準備好夜間所需物品和便器。

1.2.5.3針對護理人員缺乏分析跌倒原因的意識及能力 科室實行防跌評估及告知制度，由醫(yī)、護、患共同制訂高危患者個性化防跌倒方案，主管醫(yī)生針對患者的病情、治療用藥方案等告知患者可能發(fā)生跌倒的危險因素及要求；責(zé)任組長帶領(lǐng)責(zé)任護士針對患者的認知能力、意識行為、教育需求等進行針對性的指導(dǎo)，對環(huán)境進行綜合評估。以《基于心內(nèi)科個案學(xué)習(xí)的老年患者跌倒預(yù)防計劃表》形式放在床頭進行計劃干預(yù)，與患者共通制定健康教育策略，每日評估并動態(tài)調(diào)整，對高危患者及家屬進行詳細告知，為患者佩戴跌倒高危專用黃色腕帶等。

1.2.5.4開展多形式的健康教育 科室開展多種形式健康教育(小組講授、翻閱圖冊、觀看影片等)，提高患者、家屬及陪護人員對跌倒預(yù)防的認知。觀看影片形象直接，人群接受度最高，采取入院第1天集中觀看，以后每周2、5選擇性觀看。影片包括以下4個內(nèi)容：(1)跌倒發(fā)生高危對象、時段及地點。(2)患者家屬及陪護人員在預(yù)防患者跌倒中的發(fā)揮的作用。(3)預(yù)防跌倒保護性措施，內(nèi)容包括患者自我認知及意識行為，如起床應(yīng)做到“3個30 min”等；患者著裝要求；服用哪些藥物可能會造成不適而跌倒；患者夜間如廁注意事項等。(4)模擬患者意外跌倒的情境及發(fā)生的嚴重后果。講解分析導(dǎo)致跌倒的原因，展示正確的防跌方法。

1.3評價指標(biāo)

1.3.1患者住院期間跌倒的發(fā)生率和嚴重程度 跌倒發(fā)生率=跌倒發(fā)生例次/住院患者例次×100%。跌倒對患者造成的影響參考患者安全性事件的分級(NPSA)劃分。(1)無：沒有傷害；(2)輕度：需要額外觀察或治療的事件，如擦傷、少量出血、腫脹等；(3)中度：導(dǎo)致適度增加治療的事件，結(jié)果顯著但沒有永久性傷害，如需要縫合、意識喪失、中等頭部裂傷、挫傷、血腫等；(4)嚴重：出現(xiàn)持久性傷害的事件，如硬膜下血腫、嚴重頭部創(chuàng)傷、骨折、心搏驟停等；(5)死亡：直接導(dǎo)致患者死亡的事件[5]。

1.3.2護理人員跌倒風(fēng)險管理能力 采用 “住院患者跌倒預(yù)防之臨床護士工作評價量表”[6]，在實施TPR干預(yù)前后對心內(nèi)科35名責(zé)任護士進行調(diào)查。該量表適用于心內(nèi)科，共包括教育、患者環(huán)境安全、生活用具、醫(yī)院內(nèi)部管理、評估評價 5個領(lǐng)域12個維度50個條目。各條目按照“總是”“經(jīng)常”“有時”“偶爾”“從未”分別記為1～5分，得分越高說明護理人員跌倒風(fēng)險管理能力越強。量表的Cronbach′sα系數(shù)為0.950，內(nèi)容效度為0.978。本研究的Cronbach′sα系數(shù)為0.905。

1.3.3護理人員職業(yè)認同感 采用“護理人員職業(yè)認同量表”[7],在實施TPR干預(yù)前后對心內(nèi)科35名責(zé)任護士進行調(diào)查。該量表包括把握感、一致感、有意義感、自我效力感、自我決定感、組織影響感和患者影響感7個維度，共21個條目。各條目采用Likert 7級評分法，按照“完全不符合”“較不符合”“少許不符合”“不確定”“少許符合”“大多符合”“完全符合”分別記為1～7分，得分越高說明護理人員職業(yè)認同感越高。中文量表的Cronbach′sα系數(shù)為0.840，內(nèi)容效度為0.920。本研究的Cronbach′sα系數(shù)為0.855。

1.4評價方法 查閱不良事件網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)跌倒事件上報報表，比較TPR模式實施前(2015年10-12月218例心內(nèi)科老年患者)、實施后(2016年1-3月201例心內(nèi)科老年患者)跌倒發(fā)生率及嚴重程度。“住院患者跌倒預(yù)防之臨床護士工作評價量表”由TPR個案學(xué)習(xí)分析團隊在實施TPR前后對心內(nèi)科責(zé)任護士進行現(xiàn)場調(diào)查；“護理人員職業(yè)認同量表”在實施TPR前后由研究者本人統(tǒng)一發(fā)放，給予統(tǒng)一指導(dǎo)語的前提下，讓心內(nèi)科責(zé)任護士自行答題，現(xiàn)場回收問卷。共發(fā)放問卷35份，回收有效問卷35份，有效回收率為100.0%。

2 結(jié) 果

2.1干預(yù)前后患者跌倒的發(fā)生率和嚴重程度比較 跌倒發(fā)生率由干預(yù)前2.29%降低到干預(yù)后的0.49%，其中，嚴重傷害(骨折)的發(fā)生率由干預(yù)前0.91%降低到干預(yù)后的0。見表1。

表1 干預(yù)前后跌倒發(fā)生率和嚴重程度比較[n(%)]

a：矯正χ2檢驗，b：Fisher確切概率法；-：無數(shù)據(jù)

表2 干預(yù)前后護理人員跌倒風(fēng)險管理能力比較(分，

表3 干預(yù)前后護理人員職業(yè)認同比較(分，

2.2干預(yù)前后護理人員跌倒風(fēng)險管理能力比較 干預(yù)后護理人員跌倒風(fēng)險管理能力明顯高于干預(yù)前(P<0.01)。見表2。

2.3干預(yù)前后護理人員職業(yè)認同比較 干預(yù)后護理人員職業(yè)認同明顯高于干預(yù)前(P<0.01)。見表3。

3 討 論

3.1TPR模式使臨床護理人員預(yù)防跌倒護理工作更有成效 心內(nèi)科住院患者大都是60歲以上的老年人，合并多種疾病，如糖尿病、高血壓等，這些疾病會增加跌倒風(fēng)險，加上患者長期服用降糖、抗高血壓、擴血管、抗心律失常等藥物，也不同程度地增加了跌倒風(fēng)險[8]。本研究從回顧性跌倒個案討論出發(fā)，發(fā)現(xiàn)護理人員過多依賴于評估量表，評估準確率不高，缺乏臨床分析判斷能力，對藥物致跌知識不熟悉，在防跌倒措施方面不能針對每個患者存在的特點制定相應(yīng)的措施。因此，TPR分析團隊針對每一例跌倒事件進行個案分析，發(fā)現(xiàn)專科跌倒高危因素，制定有專科特點的護理方案，針對性強，幫助護理團隊對心內(nèi)科老年患者的跌倒風(fēng)險進行科學(xué)的評估，促使護理人員預(yù)見性的做好重點防范工作。如在對5例跌倒患者不良事件上報信息中發(fā)現(xiàn)護理人員均認為是患者自身健康原因?qū)е拢ㄟ^個案分析后，發(fā)現(xiàn)服用4種及以上藥物是導(dǎo)致跌倒的主要原因，因此，TPR分析團隊通過制作《預(yù)防跌倒藥物使用指南針》圖冊等措施提高護理人員藥物致跌知識；同時通過個案分析發(fā)現(xiàn)患者及家屬對跌倒重視程度不夠，TPR分析團隊通過制作多形式的跌倒宣教，通過視頻等形式播放跌倒帶來的嚴重后果，給患者及家屬帶來直觀的感受，提高患者及家屬的依從性。

有研究發(fā)現(xiàn)，人們總是傾向于去做他們自己認為有能力處理的事情，而避免去做超過能力范圍的事[9]。本研究中，在全面評估患者健康行為原因的基礎(chǔ)上融入了《基于心內(nèi)科個案學(xué)習(xí)的老年患者跌倒預(yù)防計劃表》針對性的溝通互動，醫(yī)護患三方共通制定降低跌倒發(fā)生行動策略，提高患者自我效能，也是從根本上減少跌倒事件發(fā)生。

3.2TPR模式有利于醫(yī)院防跌倒工作的不斷改進 跌倒屬于醫(yī)院不良事件上報范疇，根據(jù)跌倒的嚴重程度可能會帶來醫(yī)療糾紛等隱患，臨床護理人員在發(fā)生跌倒后因為害怕懲罰，往往不能客觀地反映事件經(jīng)過[10]。TPR分析團隊通過回顧式查閱不良事件上報系統(tǒng)及病歷，更有利于事件的還原與分析。TPR分析團隊幫助科室建立了完善的跌倒的評估體系與考量方法，如增加責(zé)任組長、護士長復(fù)評等的環(huán)節(jié)，提高護理人員評估的嚴謹性與自覺性，通過復(fù)評后指導(dǎo)環(huán)節(jié)，對跌倒的質(zhì)量控制進行雙重保障。同時，TPR模式不僅提高護理人員對跌倒的評估能力及安全服務(wù)意識，也提高了護理人員的職業(yè)認同，職業(yè)認同是個人認知的職業(yè)角色與自我一致的狀態(tài)，職業(yè)認同可以影響個人對工作的努力程度和工作滿意度，職業(yè)認同的提升可以更好地提高護士的工作效率，從而保障患者安全。

TPR模式突破傳統(tǒng)模式，從系統(tǒng)內(nèi)查找工作流程中存在的缺陷，通過對各個環(huán)節(jié)進行評估和分析，查找最薄弱及不合理的環(huán)節(jié)，并加以改進優(yōu)化，指向性和針對性更強。針對跌倒發(fā)生的根本原因，采取正確的改進措施后，可有效地降低了跌倒發(fā)生率，提高護理人員的跌倒風(fēng)險管理能力及職業(yè)認同感，使護理工作更趨完善、科學(xué)、合理。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.28.028

重慶醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院人才工程基金資助項目(2015-134-01)。

戢芳(1982-)，主管護師，本科，主要從事護理質(zhì)量管理研究。△

，E-mail:798177983@qq.com。

R473.5

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1671-8348(2017)28-3972-03

2017-04-18

2017-06-16)