公立醫院成本管理的必要性與對策

賀鵬

隨著國辦發〔2017〕13號及人社部發〔2017〕10號文件的陸續出臺，標志著2017年醫改新政持續推進，涉及內容包含“兩票制要推行，分級診療要落實，城市公立醫院改革全面推動，醫生自由要執業，藥品耗材采購改革，薪酬制度改革”等方面，對公立醫院提出了嚴峻的挑戰，盲目地進行規模化建設已成為公立醫院發展的歷史，必須以新醫改政策為主線，推動公立醫院進行內涵式發展。

一、公立醫院成本管理的必要性

1.減少患者經濟壓力。“看病難”、“看病貴”的問題已成為各級政府需要解決的民生工程，新農合及醫保政策的出臺，雖然解決了一些城鄉居民的看病問題，但是更應該看到“看不起病”的現象依然存在，目前各級政府正在推動扶貧工作向縱深發展，實施精準扶貧，其中需要解決“因病致貧”問題的根源。隨著經濟建設水平的提高，物資基礎的豐富，公立醫院規模擴大及大型醫療設備購置成為醫院提升外在形象的標志，但這些成本費用都會通過其他方式轉移到患者身上，“小疾病大檢查”、“小疾病大處方”的現象直接推高患者看病成本，導致醫患關系緊張。

2.提高資金的使用效益。目前大多數公立醫院隨著職工薪酬的改善，業務收入與支出的結余資金不多，而且新農合及醫保資金到賬會存在一定的時間差。因此，公立醫院資金使用效益必須關注。公立醫院新增投資項目必須進行可行性論證，掌握資金來源及償還資金來源，除國家政策資金補助外，其他資金來源均需要考慮資金成本，項目資金償還方式導致職工收入降低或患者就醫成本增加，是醫院管理層必須謹慎思考的問題，一方面可能導致骨干醫務人員流失，另一方面也會導致就醫人數減少。

3.優化內部管理。通過內部價值鏈分析，可以發現內部管理活動的無效與非增值，增加成本少、收益好的價值活動，為醫院的成本的減少奠定基礎。管理者將增加醫院成本的各種活動并及時的剔除或者修正。導診時間長、咨詢服務態度不好等不僅損害醫院的利益，而且有可能損害患者的利益，削弱醫院的總價值。互聯網時代，醫院將工作與電腦結合起來，進行網上預約掛號，節省了門診部的工作時間，也為患者帶來便利。

二、公立醫院成本管理存在的問題

1.成本管理意識不高。公立醫院管理者大多數重視醫療技術的管理，認為其管理的核心就是對醫務人員的管理。隨著市場競爭力的增加，重視先進醫療設備的購置而不注重設備在醫院的實際應用價值，導致新購進設備使用率低，其所提的折舊費擠占成本費用。同時，認為成本管理工作應該是財務部門的工作，隨意開支，不執行財務制度，其他部門或科室對成本管理工作不配合，財務部門成本管理工作被動，成本管理制度形同虛設。

2.成本核算數據不準確。“算管結合，算為管用”說明成本核算與成本管理必須有機結合起來，成本核算是成本管理基礎。公立醫院成本核算過程存在多次分攤的情況，其分攤對象及分攤標準是否正確合理，直接影響成本核算結果的正確性，由于公立醫院成本核算涉及的部門與環節多，需要很多原始數據，但財務人員數量較小且工作量大，在實際成本核算過程中，對成本動因分析不準，一般采用人員比例作為費用的分攤標準，成本核算數據進行成本分析與管理，必然導致決策失誤。

3.信息技術建設落后。互聯網、大數據及云計算等信息化技術的發展，直接推動醫院現代化建設的步伐，一些公立醫院受資金及人員的影響，信息建設起步較晚，不能適應信息化管理的要求，成本核算與管理工作效率低，主要表現為：信息系統沒有全覆蓋，一些部門或科室建立了與HIS數據庫的對接，而另一些科室或部門卻沒有實行聯網；一些已經聯網的部門也會因信息系統一時的異常情況出現而害怕使用信息系統，擔心信息系統不安全。這些問題的存在導致數據不全面，信息傳遞受阻，影響成本核算效率及成本管理科學性。

4.成本預算流于形式。一些公立醫院的預算制定時沒有考慮實際的情況，沒有參考相應成本實際發生額，雖然公立醫院有關于成本控制方面的制度，但仍不完善，其成本預算流于形式。公立醫院原有的成本預算缺乏評價體系，沒有一個很好的獎懲制度，并且沒有根據成本核算的結果來考核各科室的業績，業績好的科室沒有適時的獎勵，而做的不好的科室沒有直接追溯責任。這樣會造成科室人員缺乏成本控意識，因為好壞都是一樣的，節約成本的也沒有能及時獎勵，而缺乏成本控制意識也沒有得到相應的懲罰，使員工認為自己的利益與成本控制并無關聯，很難激勵員工進行成本控制，這樣就會影響到臨床類科室醫務工作者的積極性。

5.成本控制措施沒有發揮實效。醫院現有的成本控制基本上流于形式或制度上，沒有制定醫院預定的成本定額、成本計劃和成本標準，成本控制落在某個環節或局部，未對成本形成的全過程進行控制，難以實現醫療質量安全與成本控制最優化的目標。

三、公立醫院成本管理的對策

1.強化成本管理意識。①加強宣傳，轉變觀念。建立院長負責制的成本管理領導小組，加強宣傳與教育，轉變成本管理理念，對于醫院本身而言，成本管理是一項全面、完整的體系，需要全院各個部門相互溝通、聯系，在最大程度上得以認識，形成共識。②加強投資項目的科學管理。針對大型設備的購置要進行充分論證，從經濟、技術的角度論證可行性，有的單位購置來的設備，使用效率不高，一年下來也用不到幾次，還有的是設備要求有上崗操作資質，購進來后無人操作，配套工作沒跟上，造成閑置狀態。③加強業務知識的培訓。還要對醫院財務管理人員進行專業知識的培訓，提升他們的管理水平，進而保證成本管理工作的順利開展。

2.健全醫院成本核算體系。①強調將權責發生制作為會計核算的基礎。新醫改制度對舊制度中提出的收付實現制完全摒棄，新增了全部會計處理權責發生制，明確指出醫院從經濟體制角度上看，仍屬于事業單位范疇，但其會計核算應與企業相似做到了收入與費用的合里配比。該制度的實施，可以有效促進醫院成本核算，為成本核算數據的真實性奠定了基礎。②建立健全原始記錄與制度。對成本管理有了正確的理解，在此基礎上便可結合本單位的實際情況建立健全相關的成本管理制度，這是做好成本管理的最基礎工作，有了制度，工作就有了依據，主要包括原始記錄、定額工作、計劃價格、計量工作、標準化工作、信息工作、規章制度和員工培訓等項內容。③明確核算責任。從基層各科室做起，科室進行自我核算，月底與成本考核部門進行核對，如有差錯再查找原因，最終達到基層核算的真實可靠；加強材料等在用、庫存的核對工作，做好材料三級賬的設立與登記工作；要加強信息化系統建設工作，有助于成本管理的科學性與完整性，成本管理無論是從數據上還是從信息上工作量都是很大的，并在時間上比較緊湊，所以要建立全面的完整的成本數據庫，實現與會計科目、人員編制以及信息化系統的對接，最終達到信息的共享、數據的統一及成本運營的有效管理。endprint

3.加強成本預算管理，提高資金使用效率。①建立嚴格的審批制度。在實施成本管理精益化的過程中，一定要建立起完善的審批制度，結合自身的經營規模和發展狀況合理地使用資金，將自己優先劃給對于醫院發展有利的項目，實現醫院經營規模和醫療水平的提高。此外，醫院的成本管理審批要公開化、透明化，各個科室、各個部門的領導都要參與其中，起到監督作用，防止暗箱操作、貪污腐敗等嚴重違法亂紀的事情出現，使醫院的財務管理更加綠色高效。②注重預算編制的基礎，強化預算的執行。在預算的編制過程中，要使用醫院有關的信息資料、各類價格和定額指標，如果不能保證提供準確、有效的信息資料，或者醫院不能提供這些基本的數據和資料，全而預算的編制將無據可依，最終無法進行；在全而預算的實際執行過程中，需要進行計量、結算和核算，如果缺乏必要的計量工具、結算手段和核算方法，將難以有效監控預算的執行過程；在醫院預算的分析、考評、獎懲過程中，涉及大量的反饋資料和信息傳遞，如果醫院內部信息失真、反饋失靈，整個預算管理將無法有效運行。可見，全而預算管理的整個實施過程都與醫院管理的基礎工作密切相關。

4.加強成本管理信息化建設。①完善硬件與軟件設施。在新醫院會計制度下，醫院以實現全方位、全過程的成本管理為目標，使得醫院的成本管理工作更加的繁瑣和復雜。醫院應該利用先進的信息技術和設備，實現醫院成本的信息化管理。因此，醫院應給財務部門配備足量的計算機及相關設備，滿足工作需求，提高工作效率。②發揮信息管理系統的功能。醫院可以利用網絡信息技術建立醫院內部獨立的成本管理網絡信息平臺，對各項成本支出進行分類，醫院財務人員就可以對成本支出進行整體管控，實現醫院成本的系統化管理。

5.建立科學的成本控制體系。①事先控制，重成本預算。醫院根據上級主管部門的相關指標，結合醫院實際情況，使預期的業務收入和業務成本達到應有的標準；根據部門實際情況，將預算分解到各臨床部門，通過臨床部門發布的預算成本計劃、部門業務的增加，加強成本控制，即在完成相同的業務量情況下，將預算成本控制在正常合理范圍之內。在預算成本的基礎上，根據實際情況預測下一年的水、電、煤氣、物業管理等預算目標。②過程控制，重成本分析。動態成本數據分析的過程中，成本會計辦公室和部門負責特殊材料成本控制，密切關注成本等方面的變化，并通過項目成本分析解決問題。醫院的管理成本包括辦公費、交通費、差旅費和招待費等，屬于可控成本，管理的空間較大，應根據自身實際制定相應措施，加強管控，在分析的過程中，密切關注業務隨時改變而增加或減少成本，做出適當的調整控制。③事后控制，重績效考核。將醫院成本收益率、人均產量、計費耗材醫療收入、固定資產創造收入和其他指標納入月度考核系統，并對考核結果實施獎懲制度，充分發揮預算控制的作用。

（作者單位：南華大學附屬第一醫院）endprint