醫生不流動，患者下沉難

白劍峰

最近，一部記錄張強醫生等創業者經歷的影片《內心引力》上映，在醫務界引起熱議。張強從公立醫院辭職后，創辦了中國第一家醫生集團，為醫生自由執業闖出一條新路。

讓醫生從“單位人”變成“社會人”，這個口號喊了多年，至今依然“只聞樓梯響，不見人下來”。眼下，大多數醫生都棲身于公立醫院，頭頂“事業單位人”的光環。雖然不少人抱怨收入低，但旱澇保收，日子倒也安穩。俗話說：“大樹底下好乘涼。”躲在公立醫院這棵大樹下，不必擔心日曬雨淋，誰還愿意自己去種樹？因此，觀望者眾，下海者少。多數醫生寧愿在體制內熬年頭、等職稱，一旦有了專家頭銜，不管水平高低，患者都會趨之若鶩。

大多數醫生為什么不敢下海？因為公立醫院的江湖地位無法撼動。有人說：“你離開協和，什么也不是；協和離開你，照樣是協和。”此話頗有道理。在我國，三甲公立醫院憑借體制優勢，壟斷了最優質的醫療資源，包括人才、資金、設備、科研等。在公立醫院的“金字塔”中，醫生群體出現了“階層固化”。水平最高的專家坐在“塔尖”，占有頂級的資源；水平最差的醫生沉在“塔底”，占有最低級的資源。如此一來，醫療人才流動就成了單向流動，人人都想“向上游”，誰也不愿“向下流”。所以，老百姓形成一個共識：找最優秀的醫生，一定要去三甲醫院，而不能去基層醫院。

建立分級診療制度，是醫改的重要目標之一。今年，我國全面啟動醫療聯合體建設，要求三級公立醫院全部參與并發揮引領作用，所有二級公立醫院和政府辦基層醫療衛生機構全部參與醫聯體。盡管醫聯體有利于醫療資源上下貫通，但由于缺乏利益機制，好醫生依然不愿主動下沉。即便是在醫聯體之內，人力資源也不能自由流動。專家到基層出診，大多是“蜻蜓點水”。而大醫院領辦醫聯體，更多是希望基層多向上輸送病人。目前，醫生資源“向下流”主要靠行政命令，而不是靠利益引導。如果沒有足夠數量的好醫生留在“塔底”，分級診療只能是一個美好的愿望。事實上，實現分級診療，醫生自由流動比醫療機構整合更有效。一個是主動下沉，一個是被動下沉。從遠期效果看，主動式肯定優于被動式。

分級診療能否成功，關鍵看基層有沒有好醫生。那么，如何才能讓好醫生自愿“向下流”？根本出路在于加快人事制度改革。例如，取消公立醫院醫生事業單位人身份，讓醫生全部成為自由執業者，把醫生從公立醫院的“附屬品”變成社會公共資源。一部分醫生保持公立醫院雇員的身份，其他醫生可以通過醫生集團等方式多點執業，也可以通過獨立或聯合開辦診所等方式創業。當醫生成為社會人時，人才流動的速度就會加快。哪里能體現醫生的價值，醫生就會去哪里，從而實現醫療資源的合理配置。醫生無論留在大醫院，還是到基層開診所，都是市場競爭與雙向選擇的結果。當醫生可以自由流動時，病人就會跟著醫生走，分級診療自然水到渠成。

張強醫生集團是一條“鲇魚”，攪動了醫療人才資源的“一潭死水”。當越來越多的醫生渴望流動時，醫生自由執業的春天還會遠嗎？endprint