速尿、ACEI聯合螺內酯治療頑固性心衰的療效及對凝血功能、心功能及血管內皮功能的影響

趙華頭，馬小美，李素文，朱蓮英，李保山，陸齊

(1.南京市高淳人民醫院急診科，江蘇 高淳 211300；2.南通大學附屬醫院心血管內科，江蘇 南通 226000)

速尿、ACEI聯合螺內酯治療頑固性心衰的療效及對凝血功能、心功能及血管內皮功能的影響

趙華頭1，馬小美1，李素文1，朱蓮英1，李保山1，陸齊2

(1.南京市高淳人民醫院急診科，江蘇 高淳 211300；2.南通大學附屬醫院心血管內科，江蘇 南通 226000)

目的探究速尿、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)聯合螺內酯治療頑固性心衰的臨床觀察及對患者凝血功能、心功能及cTnI、Myo、ET-1、NO的影響。方法選取2014年1月至2017年1月來南京市高淳人民醫院就診的頑固性心衰患者64例，按照隨機數表法將患者分為對照組及觀察組各32例，對照組以速尿及ACEI進行治療，觀察組患者采用速尿、ACEI聯合螺內酯進行治療。治療2周后，觀察各組患者的臨床癥狀，并評估各組患者凝血功能、心功能及血管內皮功能指標水平的變化。結果觀察組患者的治療總有效率為90.63%，顯著高于對照組的71.87%，差異有統計學意義(P＜0.05)。治療前，兩組患者左心室射血分數(LVEF)、每搏量(SV)、心臟指數(CI)、心率(HR)、心肌肌鈣蛋白(cTnI)、肌紅蛋白(Myo)、內皮素(ET-1)、一氧化氮(NO)、P-選擇素、血管性血友病因子(vWF)、D-二聚體的平均水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后，觀察組患者的LVEF、SV、CI、NO的水平分別為(55.4±4.9)%、(57.8±5.2)mL、(4.7±0.5)L/(min·m2)、(61.29±5.84)μmol/L，均明顯高于對照組，HR、cTnI、Myo、ET-1、P-選擇素、vWF、D-二聚體的水平分別為(69.5±7.9)次/min、(0.23±0.03)ng/mL、(54.37±6.31)ng/mL、(42.23±4.45)ng/mL、(16.87±1.53)g/L、(137.42±14.23)%、(0.53±0.05)mg/L，明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論速尿、ACEI聯合螺內酯能有效治療頑固性心衰，改善患者的凝血功能及心功能，并調節患者血清中cTnI、Myo、ETP1、NO的水平，值得臨床推廣使用。

螺內酯；頑固性心衰；凝血功能；心功能；臨床觀察

頑固性心衰也稱為難治性心力衰竭，屬于充血性心力衰竭中的一種，該疾病具有病程長、易反復、難治療、致死率高等特點[1]。患者在發病時的主要臨床表現為呼吸困難、呈持續性、咳嗽等[2]，嚴重影響了人們的生理與心理健康。隨著經濟水平提高、生活節奏的加快、老齡化的加劇及有效治療藥物的匱乏，該病的發病率與死亡率逐漸增加[3]。有統計數據顯示，2010-2012年間，我國心衰患者的住院病死率高達5.3%[4]。此外，一種藥物的使用或兩種藥物的合用在頑固性心衰的治療上僅表現出低有效性[5-6]。因此研究心衰的治療方案依舊是現如今的熱點課題。本研究選取在我院就診的頑固性心衰患者，采用速尿、血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)聯合螺內酯進行治療，觀察患者的臨床癥狀，并評估患者凝血功能、心功能及血管內皮功能指標水平的變化，以期為頑固性心衰的有效治療提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2017年1月在南京市高淳人民醫院就診的頑固性心衰的患者64例，經心電圖分析確診，均符合頑固性心衰的診斷標準[7]。所有患者不具有肝、腎、肺等其他器質性病變及惡心腫瘤等疾病，無心源性休克及先天性心臟病等，且近半個月未使用速尿、ACEI、螺內酯等相關藥物治療。采用隨機數表法，將納入的64例患者分為對照組和觀察組各32例。

1.2 治療方法 對照組患者采用速尿及ACEI類藥物進行治療[8]，口服速尿片，20 mg/片，2片/次，2次/d，同時口服卡托普利片，12.5 mg/片，1片/次，3次/d。觀察組患者在采用以上治療方案的同時，加用螺內酯進行治療[9]，口服螺內酯片，20 mg/片，1片/次，2次/d。兩組患者均在治療2周后觀察療效。

1.3 觀察指標與檢測方法 (1)心功能測定：治療前和治療2周后采用超聲心動圖測量兩組患者的左心室射血分數(LVEF)、每搏量(SV)、心臟指數(CI)及心率(HR)，評價心功能改善情況；(2)凝血狀態測定：治療前后抽取各患者靜脈血5 mL于裝有EDTA抗凝劑的潔凈試管中，置于離心機中，4°C下3 000 r/min離心10 min，取上層血漿，用酶聯免疫吸附法測定血漿中P-選擇素、血管性血友病因子(vWF)、D-二聚體水平；(3)cTnI、Myo、ET-1、NO水平測定：抽取靜脈血5 mL于無抗凝劑的潔凈試管中，靜置2 h后置于離心機中，4℃下3 000 r/min離心10 min，取上層血清，采用酶聯免疫吸附法測定血清中心肌肌鈣蛋白(cTnI)、肌紅蛋白(Myo)、一氧化氮(NO)、內皮素-1(ET-1)的濃度，嚴格按照相關試劑盒(試劑盒由南京建成生物有限公司)說明書中的實驗操作進行。

1.4 療效評定 療效評定標準分為痊愈、顯著有效、有效及無效。患者臨床癥狀消失，生命體征恢復正常，心功能及心率恢復正常則評定為痊愈；患者臨床癥狀基本消失，生命體征基本恢復正常，心功能及心率基本恢復正常則評定為顯著有效；患者臨床癥狀及生命體征有所好轉，心功能及心率有所改善則評定為有效；患者臨床癥狀及生命體征無明顯改善，心率異常，心功能無改善甚至惡化則評定為無效。總有效率=有效/總例數×100%

1.5 統計學方法 應用SPSS17.0軟件對實驗數據進行統計學分析，計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分比(%)表示，采用χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者的性別、年齡、病程、疾病構成等一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者臨床療效比較 對照組患者總有效率為71.87%，低于觀察組的90.63%，兩組比較差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者心功能比較 對照組患者治療后LVEF、SV、CI的平均值分別為48.5%、45.5 mL、3.6 L/(min·m2)，顯著高于治療前，差異均有統計學意義(P＜0.05)，HR為80.2次/min，顯著低于治療前，差異有統計學意義(P＜0.05)；對照組患者治療后LVEF、SV、CI的平均值分別為55.4%、57.8 mL、4.7 L/(min·m2)，顯著高于治療前，差異均有統計學意義(P＜0.05)，HR為69.5次/min，顯著低于治療前，差異有統計學意義(P＜0.05)。觀察組治療前后LVEF、SV、CI、HR的變化幅度顯著高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表1 兩組患者的臨床資料比較(例)

表2 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

表3 兩組患者心功能指標比較(±s)

表3 兩組患者心功能指標比較(±s)

注：與對照組治療后比較，aP＜0.05。

組別對照組HR(次/min)97.5±10.3 80.2±9.1 2.583 0.016 98.1±9.3 69.5±7.9a 4.857 0.000例數32觀察組32時間治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值LVEF(%)35.6±4.1 48.5±4.3 3.362 0.002 36.1±3.8 55.4±4.9a 3.613 0.001 SV(mL)34.7±3.5 45.5±4.5 3.304 0.003 34.2±4.3 57.8±5.2a 4.957 0.000 CI[L/(min·m2)]2.4±0.5 3.6±0.6 2.914 0.008 2.5±0.3 4.7±0.5a 3.271 0.004

2.4 兩組患者凝血功能指標比較 對照組和觀察組患者治療后P-選擇素、vWF、D-二聚體均顯著低于治療前，差異均有統計學意義(P＜0.05)。但觀察組患者治療前后P-選擇素、vWF、D-二聚體的下調幅度顯著高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者凝血功能指標測定結果(x-±s)

2.5 兩組患者血清cTnI、Myo水平比較 對照組患者治療后血清中cTnI、Myo的平均濃度分別為0.43 ng/mL、79.41 ng/mL，顯著低于治療前，差異均有統計學意義(P＜0.05)。觀察組患者治療后血漿中cTnI、Myo的平均濃度分別為0.23 ng/mL、54.37 ng/mL，顯著低于治療前，差異均有統計學意義(P＜0.05)。觀察組患者治療前后cTnI、Myo水平的變化幅度顯著高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者血清cTnI、Myo水平比較(±s)

表5 兩組患者血清cTnI、Myo水平比較(±s)

注：與對照組治療后比較，bP＜0.05。

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2.6 兩組患者血清ET-1、NO水平比較 對照組患者治療后血清中NO的平均濃度為54.93 μmol/L，高于治療前，差異有統計學意義(P＜0.05)，ET-1平均濃度為55.37 ng/L，低于治療前，差異有統計學意義(P＜0.05)。觀察組患者治療后，血漿中NO的平均濃度為61.29 μmol/L，高于治療前(P＜0.05)，ET-1 濃度為42.23 ng/L，低于治療前，差異均有統計學意義(P＜0.05)。觀察組患者治療前后ET-1、NO水平的變化幅度高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表6。

表6 兩組患者血管內皮細胞功能比較(±s)

表6 兩組患者血管內皮細胞功能比較(±s)

注：與對照組治療后比較，bP＜0.05。

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3 討 論

頑固性心力衰竭是各種病理類型的心臟疾病發展到晚期的結果，由于其治療難，且治療效果差，病死率高，故在臨床也稱為難治性心力衰竭。該病的發生發展機制包括神經體液機制、細胞因子、氧化應激、心肌細胞凋亡等[10]。各機制具有各自特點又相互聯系，在頑固性心力衰竭的發生和發展中均具有重要作用，因此從病因方面來控制疾病的進展是治療藥物研究的重點。目前，該疾病在臨床上的治療手段以藥物治療為主，主要包括利尿劑、ACEI和β受體阻斷劑等[11]。研究顯示，利尿劑能調節慢性心力衰竭患者的血清hs-CRP、IL-6、BNP水平的異常變化，改善患者心功能[12]。但是長期服用利尿劑將導致機體對利尿劑產生抵抗性，從而使得利尿劑作用減弱[13]。蹇曉東等[14]研究發現，ACEI及ARB類藥物均能有效改善老年慢性充血性心力衰竭患者的左心室重構，但是單藥使用所產生的療效有效。β受體阻斷劑則主要是通過上調β受體的信號通路、改善心肌細胞的收縮功能、阻止并逆轉重構等對慢性心力衰竭患者起治療作用[15]。近年來，醛固酮抑制劑逐漸被用于慢性心力衰竭患者的治療，且療效確切，而螺內酯則是其中一種，具有價格低廉的特點。研究表明，螺內酯能減緩慢性心力衰竭伴隨心房顫動患者的心衰進程，提高患者的生活質量[16]。

本研究采用速尿、ACEI、螺內酯聯合用藥對頑固性心衰患者進行治療，發現速尿、ACEI聯合螺內酯治療的總有效率可達90.63%，高于速尿聯合ACEI治療的71.87%，說明螺內酯聯合利尿劑、ACEI能提高治療有效率。患者治療后，LVEF、SV、CI、NO的平均水平較治療前明顯升高(P＜0.05)，HR、cTnI、Myo、ET-1、P-選擇素、vWF、D-二聚體的平均水平明顯下降(P＜0.05)，且患者經過速尿、ACEI、螺內酯聯合用藥治療前后這些指標平均水平的變化幅度顯著高于僅使用速尿、ACEI治療組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，說明螺內酯聯合利尿劑、ACEI能改善患者的心功能，改善患者血液高凝狀態，調節血液中血管內皮功能指標水平的異常變化。

綜上所述，速尿、ACEI聯合螺內酯能有效治療頑固性心衰，改善患者的凝血功能及心功能，并調節患者血清中cTnI、Myo、ET-1、NO水平的異常變化，且效果優于速尿、ACEI兩種藥物聯合治療，本文中三種藥物聯合使用的方案值得臨床推廣使用。但是由于本研究的觀察周期為2周，用藥時間有限，該治療方案對不良反應及病死率的影響還有待進一步觀察。

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Clinical observation of furosemide,ACEI combined with spironolactone in the treatment of refractory heart failure and its effect on coagulation function,cardiac function and vascular endothelial function.

ZHAO Hua-dou1,
MA Xiao-mei1,LI Su-wen1,ZHU Lian-ying1,LI Bao-shan1,LU Qi2.1.Department of Emergency Medicine,Gaochun People's Hospital,Gaochun 211300,Jiangsu,CHINA;2.Department of Cardiology,the Affiliated Hospital of Nantong University,Nantong 226000,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical observation of furosemide,ACEI combined with spironolactone in the treatment of refractory heart failure and its effect on coagulation function,cardiac function and cTnI,Myo,ET-1 and NO.MethodsA total of sixty-four patients with refractory heart failure,who admitted to Gaochun People's Hospital from January 2014 to January 2017,were selected and divided into the control group and the observation group according to the random number method.The control group(n=32)was treated with furosemide andACEI.The observation group(n=32)was treated with furosemide,ACEI combined with spironolactone.After 2 weeks of treatment,the clinical symptoms of each group were observed and the coagulation function,cardiac function and the levels of cardiac troponin(cTnI),myoglobin(ET)and NO were evaluated.ResultsThetotaleffectiverateoftheobservationgroupwas90.63%,whichwassignificantlyhigherthan71.87%ofthecontrolgroup(P＜0.05).Beforethetreatment,leftventricularejectionfraction(LVEF),strokevolume(SV),heartindex(CI),heartrate(HR),cardiac troponin(cTnI),myoglobin(Myo),endothelin(ET-1),nitric oxide(NO),P-selectin,von Willebrand factor(vWF)and D-dimer showednostatisticallysignificantdifferencebetweentwogroups(P＞0.05).Afterthetreatment,thelevelsofLVEF,SV,CIandNOinthe observationgroupwere(55.4±4.9)%,(57.8±5.2)mL,(4.7±0.5)L/(min·m2),(61.29±5.84)μmol/L,whichweresignificantlyhigherthan thoseofthecontrolgroup(P＜0.05).ThelevelsofHR,cTnI,Myo,ET-1,P-selectin,vWFandD-dimerwere(69.5±7.9)times/min,(0.32±0.03)ng/mL,(54.37±6.31)ng/mL,(42.23±4.45)ng/mL,(16.87±1.53)g/L,(137.42±14.23)%,(0.53±0.05)mg/L,whichweresignificantlylowerthanthoseinthecontrolgroup(P＜0.05).ConclusionFurosemide,ACEIcombinedwithspironolactonecaneffectivelytreatrefractory heart failure,improve the coagulation function and cardiac function of patients,and regulate the serum levels of cTnI,Myo,ET-1,NO,whichwasworthyofclinicaluse.

Spironolactone;Refractoryheartfailure;Coagulationfunction;Cardiacfunction;Clinicalstudy

R541.6

A

1003—6350（2017）20—3275—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.20.003

2015年南通市第四批科技計劃項目(編號：MS32015030)

趙華頭。E-mail：huatzhao@163.com

2017-06-14)