86例VATS下肺癌根治術治療非小細胞肺癌的臨床療效分析

李浩然，雋兆東，徐華明，趙曉華，張振亮，王如坤

（1.濰坊醫學院，山東 濰坊 261000；2.濰坊醫學院附屬醫院胸外科，山東 濰坊 261000）

86例VATS下肺癌根治術治療非小細胞肺癌的臨床療效分析

李浩然1，雋兆東1，徐華明2，趙曉華2，張振亮2，王如坤2

（1.濰坊醫學院，山東 濰坊 261000；2.濰坊醫學院附屬醫院胸外科，山東 濰坊 261000）

目的 探討VATS下肺癌根治術治療非小細胞肺癌的臨床療效。方法 選取我院2016年7月～2017年5月收治的86例行VAST下肺癌根治術的非小細胞肺癌患者作為本次研究的研究對象，分析其手術時間，術中出血量，術中淋巴結清掃，術后24 h引流量，拔管時間，住院時間等基線指標，探討VAST下肺癌根治術治療非小細胞肺癌的臨床療效。結果 86例患者均順利完成手術，無中轉開胸情況，術后發生并發癥者9例；手術時間173.3±34.4 min；術中出血量148.3±101.7 ml；清掃淋巴結8.3±4.1個（以術后病理報告計）；術后24 h引流量425.9±78.7 ml；術后拔管時間3.8±1.1 d；住院時間17.5±6.5 d。隨訪1～2年后，除4例IIb期和4例III期出現復發及遠處轉移外，其余病例均無復發、轉移。結論 VATS下肺癌根治術是一種安全、微創且有效的新型手術方式，可以作為治療非小細胞肺癌的首選治療方法在臨床中推廣應用。

VATS；肺癌根治術；非小細胞肺癌；療效

目前，肺癌已成為全球發病率及病死率最高的惡性腫瘤[1]。在我國，肺癌的發病率逐年升高，發病年齡呈年輕化趨勢。武亦嫻，金琳羚[2]等的研究表示，約20%的肺癌組織學起源為小細胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC），其他80%為非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）。非小細胞肺癌的最要治療方式包括手術、化療、放療及靶向藥物治療等綜合治療方法，其中又以手術治療作為主要治療方式。近年來隨著微創外科的發展，電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery，VATS）作為一種微創、安全、有效、可靠的新型手術方式，越來越多的受到胸外科醫生的重視[3]。胸腔鏡下肺癌根治術逐漸替代傳統開胸肺癌根治術在臨床中廣泛應用，并逐步奠定了其在肺癌治療中的地位[4]。本研究選取86例于我院行VATS下肺癌根治術的非小細胞肺癌患者分析其手術情況、術后恢復情況等指標，討論該手術的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年7月～2017年5月收治的86例行VAST下肺癌根治術的非小細胞肺癌患者作為本次研究的研究對象，其中男性52例，女性34例；年齡44～73歲，平均（59.4±7.6歲）。納入標準：（1）術前診斷較明確，具備手術指證且身體條件較好，可耐受手術；（2）術前未行放化療及靶向治療；（3）臨床資料完整。排除標準：除不滿足上述納入標準外，排除（1）術前病理證實為肺小細胞肺癌患者；（2）術前檢查提示有遠處轉移者。根據病變部位：右肺上葉22例，右肺中葉12例，右肺下葉20例，左肺上葉15例，左肺下葉17例。

1.2 手術方法

1.2.1 麻醉方法和切口

所有患者均采用全身麻醉，雙腔氣管插管單肺通氣，術中密切監測各項生命體征，術后常規給予鎮痛泵鎮痛。取健側臥位，常規消毒鋪巾，取第6或第7肋腋中線作長約2 cm切口，分離后置入Trocar，進胸腔鏡作為觀察孔。于鎖骨中線第4或第5肋間作長約4～5 cm皮膚切口，分離后作為主操作孔。肩胛線前緣第7或第8肋間作1～1.5 cm切口，分離后作為次操作孔。

1.2.2 術中操作

以電鉤、超聲刀配合吸引器游離血管、氣管及肺裂，游離后均用腔內切割閉合器處理以完成肺葉切除。為確保術中視野暴露及手術安全，行肺中、下葉切除時，首先切斷肺門部下肺韌帶，小心暴露肺葉靜脈，切斷前從后方掏線備用再用切割閉合器白釘處理；行肺上葉切除時，首先于膈神經與肺門之間打開縱隔胸膜，暴露出肺上葉靜脈各個分支，小心游離后自血管后方掏線備用，以腔內切割閉合器白釘閉合并切斷上肺靜脈。肺葉內結構的一般采用肺靜脈-肺動脈-支氣管的順序依次處理，肺葉切除后系統清掃各組淋巴結。

2 結 果

所有患者均順利完成手術，無中轉開胸，根據病變位置分別行相應肺葉切除術并清掃各組淋巴結，平均清掃淋巴結8.3±4.1枚（以術后病理報告計），平均手術時間173.3±34.4 min（包括術中等待快速病理的時間），術中平均出血約148.3±101.7 ml，其中6例患者因胸腔內粘連較重，分離時出血較多（＞500 ml），均在術中或術后當日給予輸注濾白懸浮紅細胞治療。

所有患者術后均給予靜脈鎮痛泵鎮痛，如效果不理想則適當加用止痛藥物，鼓勵患者自主咳嗽排痰并適當下床活動。術后并發癥共發生9例，其中肺不張4例（2例需支氣管鏡吸痰），墜積性肺炎2例，乳糜胸2例，支氣管胸膜瘺1例，所有并發癥患者經保守治療后均痊愈出院，無二次手術，但治療并發癥導致患者的住院時間增加。術后24h引流量平均約425.9±78.7 ml，留置引流時間3.8±1.1 d。所有患者平均住院時間17.5±6.5 d。術后病理診斷結果見表1，采用IASLC國際肺癌第7版TNM分期標準對各病例進行臨床分期結果見表2。根據術后病理結果結合患者家屬治療意向，共有14例I期患者，26例II期患者和3例III期患者行術后給予放化療或靶向治療，隨訪1～2年后，除4例IIb期和4例III期出現復發及遠處轉移外，其余病例均無復發、轉移。

表1 86例患者術后病理診斷結果

表2 86例患者TNM分期

3 討 論

近年來，世界各國肺癌發病率和死亡率明顯升高，且呈現年輕化趨勢。對于肺癌，臨床上現在仍采用手術為主，放化療為輔的治療方案，如何保證手術的治療效果和手術安全性是廣大臨床工作者關注的重點。VATS下肺癌根治術是一種全新的手術方式，隨著胸腔鏡技術的不斷發展，現已逐漸應用到胸外科微創手術當中[5]。根據目前的循證醫學證據，VATS下肺癌根治手術與傳統開胸肺癌根治手術的根治效果并無明顯差異[6-7]。但是一些大型的回顧性研究對于胸腔鏡技術對肺癌的根治效果仍存在爭議[8]。影響VATS下肺癌根治手術普及的因素仍然在于手術操作的難度以及對腫瘤根治性的質疑。

手術操作的難度可以通過一定的學習曲線克服，Ferquson等[9]認為這一過程需要大概50例手術經驗的積累。現階段的經驗顯示，通過系統、有計劃的培訓及臨床實踐操作，可以縮短學習曲線。本次納入研究的86例患者無中轉開胸情況。胸膜廣泛粘連，多被認為是胸腔鏡手術的相對禁忌，主要原因是：（1）胸腔內粘連導致胸腔內有效操作空間變小，在應用電鉤、電刀或者超聲刀分離組織時比較困難；（2）廣泛粘連在分離時易撕裂大血管或者肺組織，引起胸腔內大出血，影響腔鏡下的視野，導致無法及時找到出血點進行止血。但是，綜合本次研究的臨床實際操作來看，VATS下分離粘連也具有其優勢，主要體現在胸腔鏡具有放大作用，可以清晰的看見血管及其他重要結構，這就需要術者在操作中有足夠的耐心，動作要輕柔，避免過度牽拉。

淋巴結清掃是VATS下肺癌根治手術治療非小細胞肺癌中非常重要的組成部分。作為NSCLC正確分期的重要評價指標，淋巴結清掃對于患者的預后具有重要意義[10]。目前，有較多文獻結果顯示，借助于胸腔鏡下放大的視野，在切口選擇合理的前提下，VATS下行系統淋巴結清掃安全可行[11-12]。Ludwig等[13]的回顧性研究結果顯示，在臨床Ⅰ期非小細胞肺癌的手術中準確評估N 分期需要清掃6～15個縱隔淋巴結。本研究數據顯示，86例患者平均清掃淋巴結數目為8.3±4.1枚，其清掃的徹底性及數目與開胸手術相當。

除淋巴結清掃外，VATS下肺癌根治術的安全性及預后是另一個需要關注的指標。本研究納入的86例患者中出現出后并發癥者9例，對比我院傳統開胸肺癌根治術病例，其術后并發癥發生率較低，且術后術后24 h引流量少，留置引流時間及平均住院時間均較短。究其原因，主要與VATS手術的特有優勢有關。胸腔鏡手術切口小、術野清晰、止血徹底；避免了過多肋骨牽拉，減少了肌肉損傷及肋間神經破壞；術后疼痛減輕，利于早期咳嗽排痰，減少了肺不張、肺部感染等并發癥的發生；其可準確分離胸導管，避免了乳糜瘺的情況。最終達到降低術后并發癥發生率，減少胸腔引流，及早拔除引流管，縮短住院時間的目標[14]。根據院外隨訪結果，4例IIb期和4例III期出現復發及遠處轉移，其余病例均無復發、轉移。其原因主要考慮一：腫瘤分期較晚，術前可能已發生轉移；二：患者身體條件較差，無法按時、足量進行放化療，導致腫瘤復發或轉移。

凡事皆有利弊，VATS下手術同樣存在其局限性：其切口小切固定，因此胸腔鏡下手術不適應于腫塊較大者，因為切除后的腫瘤無法通過小切口取出，而為了取出標本延長切口違背其微創手術的初衷。但從總體來數，VATS下肺癌根治術以其特有的優勢現已成為一種安全、微創且有效的新型手術方式，可以作為治療非小細胞肺癌的首選治療方法在臨床中推廣應用。

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R734.2

B

ISSN.2095-8242.2017.056.10945.03

李浩然（1992-），男，漢族，山東省即墨市人，在讀研究生，研究方向：胸心血管外科

本文編輯：吳 衛