快速擴弓聯合前方牽引矯治骨性Ⅲ類錯療效的Meta分析

熊再道 柯杰 趙桂芝 林清華 楊鑫銘 肖依寒

熊再道 柯杰 趙桂芝 林清華 楊鑫銘 肖依寒

骨性Ⅲ類錯牙合； 快速擴弓； 前方牽引； Meta分析

既往研究多為有限元分析,或是臨床醫生個人病例,樣本量較小,設計存在不同缺陷,結論的可信度不足。本研究擬用Meta分析方法,對國內外有關文獻進行綜合分析,系統評價快速擴弓對前方牽引療效的影響,以期為臨床診治工作提供一定的科學依據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.2 研究類型 隨機對照試驗、半隨機對照試驗,臨床對照試驗。

1.1.3 干預措施 按前方牽引是否聯合快速擴弓分組,實驗組為擴弓組,對照組為非擴弓組,實驗組除采用快速擴弓外,其余干預措施與對照組一致。

1.1.4 主要結局指標 由于各個研究納入的頭影測量指標有很大的差異,最終納入多數文獻中最常使用的7 個結局指標來評價不同臨床方法的治療效應,包括:SNA、SNB、ANB、ANS-Me、SN-MP、SN-PP、U1-NA。

1.2 文獻檢索

1.3 質量評價及數據提取

根據NOS質量評分表的標準,由2 名受過培訓的研究員獨立對文獻進行質量評價,納入其中高、中質量文獻并提取相關數據,相互核對結果,確保納入一致性,如發生分歧則由第3位研究者協商解決。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 文獻檢索篩選結果

初篩出376 篇文獻,按嚴格標準經過逐層篩選,共納入文獻9 篇,進行質量評級后,最終納入7 篇文獻,其中中文4 篇[7-10]，英文3 篇[11-13]，共228 例患者。篩選流程見圖 1。

2.2 文獻納入特征

納入7篇文獻均為臨床對照試驗,基本信息特征見表 1。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 SNA效應量 7篇文獻報道了SNA(上頜相對于顱部的前后向位置)的變化情況,森林圖結果見圖 2,異質性檢驗結果示研究之間存在明顯的異質性,采用隨機效應模型合并分析,結果顯示WMD=-0.07;95%CI[-0.73,0.59],差異無統計學意義(P=0.83),提示與單純牽引治療相比較,快速擴弓并不能使上頜骨相對顱骨前移更多。

2.3.2 SNB效應量 7 篇文獻報道了SNB(下頜相對于顱部的前后向位置)的變化情況,森林圖結果見圖 3,異質性檢驗結果示研究之間同質性較好,采用固定效應模型合并分析,結果顯示WMD=0.01;95%CI[-0.24,0.25],差異無統計學意義(P=0.95),提示擴弓聯合前牽與單純前牽相比,并不能使下頜骨相對顱骨后移更多。

2.3.3 ANB效應量 7 篇文獻報道了ANB(上、下頜以鼻根點為參照的前后向相互關系)的變化情況,森林圖結果見圖 4,異質性檢驗結果示研究之間不存在異質性,采用固定效應模型合并分析,結果顯示WMD=-0.15;95%CI[-0.41,0.11],差異無統計學意義(P=0.25),提示擴弓組上、下頜骨矢狀向變化與相對非擴弓組相比并無明顯變化。

2.3.4 ANS-Me值效應量 4 篇文獻報道了ANS-Me值(面下三分之一高度)的變化情況,森林圖結果見圖 5,異質性檢驗結果示研究之間具有同質性,采用固定效應模型模型進行合并分析,結果顯示WMD=1.06；95%CI[0.40,1.73],差異有統計學意義(P=0.002),結果提示擴弓治療后，面下三分之一高度增量明顯大于非擴弓組。

圖 1 文獻篩選流程圖

文獻年份國家n快速擴弓結合前牽組非快速擴弓結合前牽組男女干預措施男女干預措施測量指標結 論[7]2009中國3069擴弓與前牽引同時,每天牽引12～16h96前方牽引,每天牽引12～16hA;B;C;E前牽配合擴弓與未配合擴弓相比沒有顯著差異,其反的矯治主要是上頜的前牽、下頜的后退、上切牙的唇展、下切牙的舌傾,達到過矯正,即將磨牙關系糾正到I類或II類關系[8]2009中國3196先擴弓,再前牽,每天牽引14h88單純前牽,每天牽引14hA;B;C;D;E;F對早期骨性III類錯患者,如果不存在寬度不調,可以不進行RPE,同樣能獲得滿意的臨床療效[9]2007中國2484先擴弓,再前牽,每天牽引至少14h66單純前牽,每天牽引至少14hA;B;C;D;E;F;G與單純使用前方牽引治療相比,使用上頜快速擴弓聯合前方牽引,可以更快加速有效地解除前牙反,減少上頜切牙的代償性唇傾,但是會加重下頜骨的后下方旋轉[10]2010中國541315先擴弓,再前牽,每天牽引10～12h1214單純前牽,每天牽引10～12hA;B;C;D;E;F;G替牙期骨性III類錯,無論是否聯合快速擴弓,上頜前方牽引均可產生顯著治療效果。上頜前方牽引聯合快速擴弓,可以減輕腭平面的逆時針向旋轉,減小前牙代償。縮短矯治時間[11]2005美國2987擴弓與前牽同時,剛開始全天牽引,建立正常覆、覆蓋后每天牽引14h77單純牽引,剛開始全天牽引,建立正常覆、覆蓋后每天牽引14hA;B;C;D;E無論是否聯合快速擴弓,早期的前方牽引對牙頜面復合體產生的治療效應近乎相等,是治療骨性II類錯的有效方法[12]2014土耳其32312擴弓與前牽同時進行,每天牽引16h314單純前牽,每天牽引16hA;B;D;D;E;F;G在青少年骨性III類錯患者的治療中,快速擴弓并不能增強前方牽引的治療效應[13]2007土耳其2868前牽在擴弓同時或擴弓1周后進行,每天牽引16h68單純前牽,每天牽引16hA;B;C;E快速擴弓結合前牽與單純前牽療效相比,并沒有顯著差異,其中骨性變化比牙性變化相對更明顯。因此,只要適應證選擇得當,前牽是一種治療骨性III類錯患者的有效方法

注： 測量指標： A： SNA； B： SNB； C： ANB； D： ANS-ME； E： SN-MP； F： SN-PP； G： U1-NA

圖 2 擴弓與非擴弓治療SNA變化值的森林圖

圖 3 擴弓與非擴弓治療SNB變化值的森林圖

圖 5 擴弓與非擴弓治療ANS-Me變化值的森林圖

2.3.5 SN-MP值效應量 7 篇文獻報道SN-MP值(前顱底平面與下頜平面交角)的變化情況,結果見圖 6,異質性檢驗結果示研究之間同質性較好,采用固定效應模型模型進行合并分析,結果顯示WMD=0.49;95%CI[0.16,0.83],差異有統計學意義(P=0.004),示擴弓組下頜平面順時針旋轉更加明顯。

2.3.6 SN-PP值效應量 5 篇文獻報道SN-PP值(前顱底平面與腭平面前下交角)的變化情況,結果見圖 7,異質性檢驗結果示研究之間具有同質性,采用固定效應模型進行合并分析,顯示WMD=0.12;95%CI[-0.18,0.43],差異無統計學意義(P=0.43),示擴弓組與非擴弓組治療前后腭平面的旋轉無顯著差異。

2.3.7 U1-NA值效應量 5篇文獻報道U1-NA值(上中切牙長軸與N、A點連線交角)的變化情況見圖 8,異質性檢驗結果示研究之間具有異質性,采用隨即效應模型進行合并分析,顯示WMD=-1.75;95%CI[-3.00,-0.50],差異有統計學意義(P=0.006),示非擴弓組治療后上頜切牙唇傾明顯大于擴弓組。

圖 6 擴弓與非擴弓治療SN-MP變化值的森林圖

圖 7 擴弓與非擴弓治療SN-PP變化值的森林圖

圖 8 擴弓與非擴弓治療U1-NA變化值的森林圖

3 討 論

對結果異質性較大的SNA及U1-NA敏感性分析中,采取逐個剔除相關研究來確定原分析結果的穩定性,結果顯示對原結果并無影響,因此可以認為原分析結果穩定。

多數前牽治療患者中，腭平面會發生逆時針旋轉[15]，Mucedero等[16]認為單純前牽時腭平面的旋轉比聯合擴弓時明顯。本研究中SN-PP的分析結果提示2 組均發生腭平面逆時針旋轉,但不存在顯著差異,因此認為擴弓并不能抵消掉牽引對上頜骨前部產生的壓力從而減輕旋轉發生。

本研究基于目前國內外現有的資料進行分析，由于納入的文獻數量和質量均有限，并且未對所有療效指標進行評價，因此上述結論需要更多大樣本、高質量的臨床試驗予以驗證。

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TheeffectsofmaxillaryprotractiontherapywithrapidmaxillaryexpansiononclassIIImalocclusion:Ameta-analysis

XIONGZaidao，KEJie，ZHAOGuizhi，LINQinghua,YANGXinming,XIAOYihan.

230032Hefei,AirForceClinicalCollege,AnHuiMedicalUniversity,China

ClassIIImalocclusion;Rapidmaxillaryexpansion;Maxillaryprotraction;Meta-analysis

230032 合肥, 安徽醫科大學空軍臨床學院

柯杰 010-66928054 E-mail： kejie630331@163.com

AbstracObjectiveTo evaluate the effects of maxillary protraction with or without rapid maxillary expansion in the treatment of Class III malocclusion by Meta-Analysis.MethodsThe randomized controlled trail. quasi-randomized controlled trail and the clinical controlled trail about the treatment of Class III malocclusion by protraction with or without expansion were searched in the database of Cochrane Library,Embase,PubMed,Medline,CBM,Wan Fang,CNKI,VIP. 2 authors qualified and extracted the data independently. Then the Meta-analysis was performed by using the RevMan 5.3 software.Results7 studies with 228 cases were included, 114 cases were treated by maxillary protraction with expansion and the other 114 cases by maxillary protraction without expansion. The Meta-analysis showed that: there was no significant difference in SNA, SNB, ANB and SN-PP except ANS-Me, U1-NA, SN-MP. A favorable improvement of the sagittal relationship between maxillary and mandibular was observed by using protraction whether with expansion or not. The expansion did not shorten the course of treatment, but it lowered the inclination of upper incisors, resulting in more clockwise rotation of mandibular plane and increase of the facial vertical dimension.ConclusionMaxillary protraction with rapid maxillary expansion can be used in the treatment of class III malocclusion with incisor labioclination.

R783.5

A

10.3969/j.issn.1001-3733.2017.04.011

(收稿： 2016-12-24 修回： 2017-03-29)