錐形束CT在涎石癥診斷中的應用價值

孫睿 陳恒雯 安韡 陳文革 高之江

錐形束CT在涎石癥診斷中的應用價值

孫睿 陳恒雯 安韡 陳文革 高之江

目的通過比較不同的影像檢查方法為涎石癥患者尋找最佳的影像診斷方法。方法分析32 例涎石癥患者在超聲、X線、錐形束CT 3 種不同影像檢查方法的陽性率和陰性率，比較其敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值。結果錐形束CT的敏感性和陰性期望值(95.8%、80%) 明顯高于超聲檢查(83.3%、50%)和X線片檢查(58.3%、20%)，其差異有統計學意義。3 種影像檢查方法在特異性、陽性預測值方面的差異無統計學意義。結論錐形束CT在診斷涎石癥方面，能確定結石的數目、大小并定位，準確性高。

涎石癥； 錐形束CT(CBCT)； 敏感性； 陰性期望值

涎石癥通常指可以導致唾液腺腫脹的慢性阻塞性涎腺的炎癥。屬于少見病，其發病率約為1/20 000[1]。下頜下腺是最常發生涎石癥的位置，其中結石形成約占80%～90%[2]。另外5%～20%的結石發生于腮腺。其他導致阻塞性涎腺炎的原因還有導管的狹窄，其中包括原發的感染和腫瘤等外來壓迫所致[3]。

典型的涎石癥主要表現為攝取食物后出現脹痛，這是由于機械性阻塞主導管所導致。最早檢查涎腺結石的方法是X線片。但是隨著超聲設備的普及，超聲檢查目前通常被認為是標準的檢查手段。超聲檢查的優勢在于無創，無射線、價格便宜[4]。其他輔助檢查包括CT、MRI、MR涎腺造影術。但是CT、MRI多在腫瘤中檢查使用。

錐形束CT(cone beam CT，CBCT)，從1998 年問世成為牙科學的常規檢測手段[5]，目前正日益成為頭頸區域主要檢查手段。其工作原理是在錐形束射線的照射下可以清晰地顯示骨性結構和外來金屬物件。由于照射的低劑量，其較常規CT的優勢在于低輻射劑量[6]。目前已經有研究表示錐形束CT可以很好的探測到涎腺結石，具有較高的特異性和敏感性[5]。但是目前關于涎石癥檢測中直接比較X線片、CBCT和超聲的研究目前尚缺乏相關報道。

1 材料與方法

1.1 研究對象

本研究收集2010-01～2015-12期間來本院門診就診的部分涎石癥的患者，本研究通過了山西省人民醫院醫學倫理委員會的批準，所有參加本研究的患者均簽署知情同意書并被告知患者所進行的相應檢查和治療措施。患者納入標準如下：所有具有反復涎腺腫脹和涎腺炎癥的患者，和進食有關的涎腺腫脹；排除標準如下：考慮涎腺腫瘤患者；舍格倫綜合癥及懷疑IgG4相關性疾病的涎腺患者；沒有完成3 種檢查的患者。參加本研究的患者需進行超聲檢查、X線檢查(下頜下腺導管前段結石采用下頜橫斷咬合片，下頜下腺導管后段或者腺體內結石采用下頜下腺側位片，腮腺導管前段結石采用口內含片，腮腺導管后部結石采用鼓頰后前位片檢查)和CBCT檢查。所有患者均采用手術證實是否有結石存在。32例患者納入本研究并分析了結石的位置、大小、陽性率。

超聲檢查采用寬頻傳感器垂直方式(Aloka Prosound F75，日本)10 MHz。

1.2 研究方法

CBCT采用錐形束CT機KaVo 3D exam (Imaging Sciences Internation公司，美國)對患者的雙側下頜區域進行掃描，選擇高清掃描模式，電壓120 kV，電流37 mA，掃描時間26.9 s, 掃描范圍13 cm×13 cm，層厚1 mm，層距1 mm。患者取端坐位，眶耳平面與地面平行，固定頭部，水平光束定位線位于下唇下1 cm處，矢狀光束定位線與患者面中線重合，冠狀光束定位線位于患者外眥處。囑患者在掃描時保持靜止，暫停吞咽動作，完成360°掃描。圖像采集完成后，采用設備軟件Examvision讀取處理圖像數據，得到矢狀面、冠狀面、水平面圖像以及三維重建圖像。

X線檢查中下頜橫斷咬合片、口內含片、鼓頰后前位片采用采用芬蘭 Planmeca Pro X牙片機。電壓70 kV電流8～10 mA 曝光時間采用1.25 s。下頜下腺側位片采用數字X線攝影技術(西門子FX-DR數字化攝影機)。

1.3 統計學分析

統計學處理使用SPSS 17.0軟件，卡方檢驗中Fisher精確檢驗，P<0.05差異有統計學意義。

2 結 果

平均年齡為(42±17.59) 歲，女性17 例，男性15 例。下頜下腺24 例，腮腺8 例。所有患者中共有24 例找到結石。

術前超聲診斷分析，32 例入選涎石癥患者中超聲診斷24 例陽性結石，其中20 例手術證實結石存在(圖 1)，平均最大直徑為(6.08±3.33) mm。32 例結石癥狀患者中8 例未被超聲診斷，其中8 例中有4 例手術證實存在結石，結石位于腺體外的主導管中。

X線片診斷陽性結石20 例，其中14 例手術證實存在結石(圖 2)，平均最大直徑為(5.07±3.89) mm。12 例未被診斷陽性結石，但是有10 例手術證實存在結石而未被X線片發現。

圖 1 下頜下腺導管結石超聲圖像

圖 2 下頜下腺導管結石下頜橫斷咬合片

CBCT診斷的27 例陽性結石患者，其中23 例患者通過手術證實存在結石(圖 3～4)，平均最大直徑為(5.73±3.89) mm。有5 例未被診斷結石，但是1 例結石手術證實而未被CBCT發現，此例患者結石位于腮腺導管口。

32 例涎石癥患者經手術證實并取出24 例結石。平均最大直徑為(6.13±4.19) mm。通過住院手術取出14 例，門診手術取出10 例。腮腺導管結石手術4 例。下頜下腺結石住院手術14 例，其中10 例患者進行了下頜下腺摘除手術。下頜下腺結石大多位于下頜下腺主導管和腺門位置(表 1)。8 例涎石癥患者未找到陽性結石。

比較結石直徑方面3 種方法無統計學差異。

比較敏感性、特異性方面即陽性率和陰性率方面(圖 5)，超聲診斷陽性期望值為83.3%(20/24)，X線片診斷的陽性期望值為70%(14/20)，CBCT診斷的陽性期望值為85.2 %(23/27)，無統計學差異。上述3 種方法特異性(50%，25%，50%)，其差異統計學上無意義。但是敏感性和陰性期望值是實質上一致的。CBCT的敏感性是95.8%明顯高于超聲檢查83.3%和X線片的檢查58.3%，其差異有統計學意義。CBCT的陰性期望值80%明顯高于超聲檢查50%和X線片的20%，其差異有統計學意義。

圖 3 下頜下腺導管結石CBCT圖像

圖 4 腮腺導管結石CBCT圖像

檢出例數結石部位檢查方法腮腺n=4下頜下腺n=20超聲n=20X線n=14CBCTn=23?結石大小 1～3mm155354～5mm165676～8mm15566>8mm14525結石位置 導管口12132導管前段33466導管后段—5555腺門部分—66—6腺體內—44—4

圖 5 超聲診斷、X線片和CBCT在涎石癥中的比較

Fig 5 Comparison of ultrasound, X-ray and CBCT in sialolithiasis diagnosis

3 討 論

涎石病是在腺體或者導管內發生鈣化團塊而引起的一系列病變，是最常見的大涎腺非腫瘤性疾病之一，也是引起涎腺炎和單側大涎腺彌漫性腫脹的一個主要原因。涎石常使唾液排出受阻，并繼發感染，造成腺體急性或反復發作的炎癥。

對于涎石癥的患者，在過去的20 年中涎石診斷最傳統的方法是X線片。隨著超聲設備的使用，超聲的優點逐漸體現出來：無創，價格便宜。 因此在涎腺結石癥影像診斷中首選超聲診斷。但是近10年CBCT的發展出現，三維重建圖像可以更加明確的看到結石的位置，更容易使醫生建立直觀的感覺。當然，由于某些涎石可能被忽略所以沒有任何技術可以保證100%檢測到涎石。本文就是通過比較超聲、X線片和CBCT 3 種方法在診斷涎石癥中的優缺點。

有關文獻報道超聲檢查的涎石癥的敏感性和特異性分別為77%～94%和95%[3,7]，比較本研究的內容，超聲檢查敏感性和特異性為83.3%和50%，可見敏感性比較接近一致，而特異性不一致。本研究中發現由于下頜骨的阻擋，位于下頜下腺導管的開口和導管前段的結石，是超聲探頭常常漏診的原因。超聲檢查對于下頜下腺和腮腺的功能評價有臨床意義。CBCT檢查在對于陰性結石的患者很難發現高密度影像。X線片在使用時，對投照條件和投照技術要求高，導致部分高度結石很難發現。此外，超聲診斷需要超聲醫師具有較高的臨床經驗，容易受到超聲醫師主觀性的影響，可能導致部分假陽性的出現。

X線片定位下頜下腺導管的涎石癥是傳統的使用方法。X線片容易操作，費用較低，適合臨床廣泛應用。但是由于照射技師的投照角度、曝光量和患者的配合程度及結石的鈣化程度，導致X線片不能正確的顯示結石的高密度影像，致漏診率和誤診率較高。徐立等[8]研究認為采用X線下頜橫斷咬合片和CBCT結合的方法可以判斷結石的位置和形態，有助于臨床方案的選擇。我們研究顯示X線片在涎石癥中的診斷，在各項指標中均無法超越超聲檢查及CBCT。

錐形束CT具有低輻射劑量、高空間分辨率以及可以通過軸位、冠狀位及矢狀位進行三維觀察等特性，可以敏感且清晰地顯示下頜下腺陽性結石的數目、大小、形狀及位置，對于下頜下腺結石的診斷，治療方式以及手術入路的選擇具有指導意義[9-10]。國內學者王虎等[11]通過研究84 例下頜下腺結石的資料認為CBCT對下頜下腺結石各項特征的評估，以及輔助臨床診斷和制定治療計劃具有重要的價值。

目前國內還未見有比較超聲和CBCT兩者在涎石癥診斷價值的研究文獻。有文獻報道CBCT的敏感性和特異性均為99%[5]；有文獻報道CBCT的敏感性高于超聲檢查[12]；我們的研究顯示CBCT的在診斷涎石癥方面的敏感性為95.8%，結果和上述學者研究一致。仔細研究比較我們發現當結石位于下頜下腺導管前段(相當于第一磨牙近中)時不容易被超聲檢查發現，但是CBCT檢查可以很明確的發現此段結石。當然CBCT也存在其不足之處：放射線的暴露、費用高昂，不能發現陰性結石。我們根據研究總結如下：超聲的適應癥有①結石位置在第一磨牙之后；②鄰近腺門部結石；③陰性結石可以行超聲檢查。禁忌癥有①結石位置在第一磨牙之前；②患者處于急性炎癥腫脹期。CBCT的適應癥為陽性結石均可行CBCT檢查，結石位置無限定。CBCT的禁忌癥為考慮陰性結石的患者。

有8 例患者未找到陽性結石。其中有4 例腮腺患者，4 例下頜下腺患者。其中7例患者給以局部按摩，口服維生素C等刺激涎腺分泌后，導管阻塞癥狀明顯緩解。有1 例下頜下腺患者手術摘除下頜下腺后未發現陽性結石。考慮到涎腺導管狹窄等因素也可導致涎腺導管阻塞的癥狀，今后需進行涎腺造影以明確診斷。

總而言之， 我們的研究顯示CBCT在涎石癥診斷方面，其敏感性為95.8%、陰性預測值為80%，比較超聲檢查(83.3%、50%)和X線片(58.3%、20%)，差異有統計學意義。因此CBCT在診斷涎腺結石癥方面，能確定結石的數目、大小并定位，準確性高，為臨床手術治療提供直接依據，具有重要的臨床意義。

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TheapplicationvalueofconebeamCTinthediagnosisofsialolithiasis

SUNRui1,CHENHengwen1,ANWei1,CHENWen'ge1,GAOZhijiang2.

1.030012Taiyuan,DepartmentofOralandMaxillofacialSurgery, 2.DepartmentofOralRadiology,ShanxiProvincialPeople'sHospital,China

Objective: To find the better imaging method for the diagnosis of sialolithiasis by comparing the 3 different imaging methods.Methods32 cases of salivary calculus were examined by sonography, X-ray and cone beam computed tomography(CBCT), the sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value were compared among the 3 methods.ResultsThe sensitivity and negative predictive value of cone beam computed tomography(95.8% and 80%) was significantly higher than those of sonography(83.3%, 50.0%) and X-ray(58.3%, 20%)(P<0.05). Of three imaging methods there was no statistical difference in specificity and positive predictive value.ConclusionCBCT is more sensitive than sonography or X-ray in the diagnosis of sialolithiasis.

Sialolithiasis;Conebeamcomputedtomography(CBCT);Sensitivity；Negativepredictivevalue

山西省自然科學基金(編號： 2011011037)

030012 太原， 山西省人民醫院口腔頜面外科(孫睿 陳恒雯 安韡 陳文革)， 口腔放射科(高之江)

孫睿 E-mail: ruidoctor@163.com

R781.7,R814.42

A

10.3969/j.issn.1001-3733.2017.05.013

(收稿： 2016-12-18 修回： 2017-03-10)