頜面、頸部戰傷時效救治研究

吳坡 綜述 譚穎徽 審校

綜述

頜面、頸部戰傷時效救治研究

吳坡 綜述 譚穎徽 審校

通過查閱我軍及外軍歷次常規戰爭衛勤資料，結合現代創傷學及口腔頜面外科學對頜面頸部戰傷的機制、病理時程特點、救治原則進行總結分析，旨在為頜面頸部戰傷救治時效標準的研究提供依據，進一步規范頜面頸部戰傷救治的措施，為頜面頸部戰傷救治技術改進、器材的研發提供理論基礎。

頜面; 頸部; 戰傷; 時效救治

頜面、頸部戰傷的救治，是戰傷醫學研究的重要領域，也是戰傷救治的重要內容。

1 頜面、頸部戰傷的流行病學研究

第一次世界大戰期間，參戰各國口腔頜面戰傷發生率為3.7%～4.8%[1]；另有統計顯示第一次世界大戰法國和俄國的頜面部戰傷占全身傷的4.6%，第二次世界大戰期間，蘇聯軍隊頜面部戰傷占全身傷3.4%[2]；而美軍在二戰期間頜面傷占5.3%，朝鮮戰爭中美軍這一比例為8.6%[3]；Mabry等[4]統計1965～1972 年美軍在越南戰爭中頭頸部戰傷發生比例為43%；蘇聯在阿富汗戰爭中頭面部戰傷占全身傷13%，在車臣沖突中的比例高達19%；Gofrit等[5]統計1982年黎巴嫩戰爭中以色列軍隊頭頸部戰傷比例為33.7%；Hodalic等[6]統計在1991～1992 年的斯洛文尼亞戰爭中，斯洛文尼亞軍隊頭頸部戰傷比例為38%；1991年美軍在沙漠風暴行動中的統計顯示頭面部戰傷比例為17.3%，頸部傷比例為4.3%；Scope等[7]對1996～1998 年以色列戰傷資料統計顯示，頭面部傷占全身傷24%，頸部戰傷占12%；Mabry等[8]統計的美軍在索馬里Mogadishu軍事行動中戰傷資料顯示頭面部傷占全身傷36%，頸部傷占7%。Lakstein等發現2002 年黎巴嫩戰爭中以色列軍隊頭頸部戰傷比例為54.2%；Wade等[9]統計2004-3-01～2004-09-30伊拉克自由行動中美國海軍陸戰隊創傷登記中心的數據顯示，收治的戰傷患者中頭面頸部傷占39%。Rustemeyer等[10]研究1982～2005 年發生在黎巴嫩、斯洛維尼亞、克羅地亞、伊拉克、索馬里和阿富汗的局部戰爭，頜面戰傷傷員的致死率高達10%～14%。

我軍有關頜面頸部戰傷研究資料較少，朝鮮戰爭中，我志愿軍頭面部傷從1951 年的15%增加至1953 年的21%，1953 年夏季進攻戰67 軍資料顯示，頜面傷傷員占傷員總數為6.7%。在我軍抗美援朝戰爭中后方區醫院248 例頜面部傷員共有323 處傷部，其中下頜部傷最多，占總數的47.1%，眶部傷次之，占總數的19.5%，最少的為外耳部傷，占總數的2.9%。西南邊境作戰中，頜面頸部戰傷發生率上升到9.8%，且呈現彈片傷多、非貫通傷多、輕傷多和多發傷多的特點。

2 頜面頸部戰傷機制

2.1 頜面頸部槍彈傷

2.1.1 子彈的直接撞擊作用 當彈頭侵入皮膚時，彈頭前端頂入皮膚，使皮膚出現錐形拉伸變形，彈頭給皮膚的壓力是徑向壓力，從而引起皮膚圓周的張力，而且圓周任意一點上的張力大小基本一致。由于彈頭在飛行時旋轉前進，造成皮膚表面切線方向的擦傷；當高速旋轉的彈頭的徑向力和側向力超過皮膚彈性極限時，就造成局部皮膚缺損。人體損傷程度取決于彈頭傳遞能量的大小及傳遞速度。

Hollerman[11]認為高速投射物對組織產生前沖力及側沖力造成組織擠壓與撕裂，首先表現為盲管傷和穿通傷。投射物穿透、離斷或撕裂的組織，形成原發傷道。投射物動能大則易形成貫通傷，動能小易形成盲管傷，投射物多停留在組織中。原發傷道為損傷最嚴重的部分，清創術中一般需切除。

2.1.2 瞬時空腔效應 高速飛行的投射物進入組織時形成激波，并以很大的壓力壓縮彈道周圍組織，使組織向周圍膨脹擴張而發生迅速移位，形成一個比投射物大幾倍至幾十倍的瞬時空腔。這種膨脹擴張作用是由于形成空腔的內部壓力大于環境壓力之間的壓差造成的，瞬時空腔內壓力最大可達100～200 MPa，持續0.2～2 ms后空腔開始收縮，經過反復膨脹、收縮7～8 次，空腔內壓與環境壓力相等，最后留下永久性創道，留下較大范圍的組織損傷。整個過程約需5～10 ms。這種投射物在機體內形成瞬時空腔而致使創道周圍組織和器官受到損傷的效應，稱為瞬時空腔效應。1941 年，Black等用電火花攝影技術，首次證明了瞬時空腔的存在[12]。瞬時空腔效應被認為是造成傷道周圍組織廣泛損傷的主要機制。Marshall[13]認為頜面部軟組織較少，致傷時不易出現瞬時空腔效應。20世紀80年代末，以周樹夏教授為首席科學家的一批學者首次證實射速為1 500 m/s，質量1.03 g的鋼珠致狗頜面部損傷時，瞬時空腔效應的存在，并發現空腔直徑為鋼珠直徑的10.5 倍，但頜面部的瞬時空腔小于身體其他部位[14-15]。陳渝斌等[16]采用有限元方法模擬頜面部瞬時空腔的發生過程，發現子彈進入肌肉組織后，其入口處立刻出現與入射方向相反的肌肉模型單元激濺現象，繼之出現一條不規則的通道，數毫秒內通道各部分以不均勻的速度膨脹，形成一個形狀不規則的空腔。子彈穿過肌肉組織模型以后，傷道周圍組織有明顯的膨脹及收縮過程，從計算機生物力學仿真的角度證明了瞬時空腔的存在。

2.1.3 壓力波效應 高速投射物穿入機體時，一部分能量以壓力波的形式傳遞給周圍的組織和器官，表現為撞擊機體瞬間的高壓沖擊波和侵徹組織過程中的壓力波。壓力波對組織的破壞作用主要與其超壓峰值、動壓幅度和作用時間有關，超壓峰值和動壓幅度越大，作用時間越長，其破壞作用就越強。壓力波作用時，可使組織質點產生位移，強度大的壓力波可造成組織撕裂、錯位等永久性損傷，強度小的壓力波使組織質點僅產生瞬時位移，在組織彈性回復力的作用下組織質點可回復原位。壓力波作用于骨骼時，骨骼質點被加速，發生彈性變形。如果壓力波較強，使骨骼變形應力超過其斷裂極限，就會造成骨折。

2.1.4 遠達效應 Callender[17]首次提出遠達效應的概念，即遠離原發傷道的部位發生的損傷。其準確的定義應為高速投射物引起的與致傷部位的傷道沒有直接解剖學聯系的遠離傷道或遠隔部位的組織、器官損傷，稱為遠達效應。遠達效應的組織損傷特點表現為心、肺、腦、腎等器官的點、片狀出血，超微結構觀察發現有組織結構破壞。遠達效應的發生機制復雜，存在著多種解釋，有沖擊波損傷作用、沖擊震動效應、神經體液作用和血流擾動效應等學說。譚穎徽等[18]在口腔頜面部火器傷的動物實驗研究中，也發現頜面部高速投射物致傷時，遠離面部傷道的顱腦、心臟、肺和腎發生點、片狀出血，進一步證實血流擾動學說，也表明遠達效應會影響口腔頜面部火器傷的轉歸和愈合，救治時應予重視。

2.1.5 二次彈片傷 遭受火器傷時，破碎的牙齒或碎骨片獲得較高的初速度，形成高速投射物，向鄰近的組織內飛濺，形成類似槍彈造成的傷道，稱之為“二次彈片傷”。二次彈片傷往往造成傷區范圍明顯擴大，且方向深度等無法估計，殘留組織內的牙齒碎片、骨碎片給清創帶來較大困難。

2.2 頜面頸部爆炸傷

爆炸物爆炸后形成大量破片、強大的沖擊波以及瞬間的高溫。隨著高能、高爆武器的大量使用，現代戰爭中槍彈傷的比例逐漸下降，相對于越南戰爭中的槍彈傷比例，90年代戰爭中的破片傷比例更為突出。

2.2.1 爆炸沖擊波 在頜面部爆炸傷的報道中, 致傷因素主要有爆炸沖擊波、 破片、 化學燒傷等。Garner等[19]爆炸性武器的殺傷力的主要來源是炸藥爆炸,沖擊波獲得爆炸產物中超過70%的能量, 其在傳播過程中造成周圍介質的破壞、 變形和位移。 沖擊波致傷主要通過 3 種機制: 原發損傷、繼發損傷和3 次損傷。Shuker[20]在總結8 年戰爭中傷員的救治經驗時,對頜面部爆炸傷的發生機制進行了較為詳細的分析，他認為,頜面部爆炸傷多由爆炸沖擊波的原發效應造成。Wang等[21]應用球型點爆源進行口腔頜面部爆炸沖擊波致傷研究也發現, 由于頜面部骨組織的密度差異, 沖擊波在不同密度界面反射可造成特異的頜骨層裂骨折, 強調治療時避免遺漏這種骨折。

2.2.2 破片傷 爆炸所形成的破片同屬高速投射物，其飛行速度可高達1 000 m/s以上，故其致傷機制與子彈類似，同樣可在組織內造成撕裂、瞬時空腔及遠達效應等，但破片外形不如子彈規則，其運動軌跡更復雜，導致的傷道形狀及傷情也更為復雜。破片傷與槍彈傷最顯著的不同在于，槍彈傷入口小，出口大；而破片傷入口大，出口小。

3 戰傷急救的時間窗

“黃金1 h”指受傷至傷后1 h這段時間。它是以傷后在院前、院內搶救的連續性為基礎，提高生存率的最佳時間窗。急救措施包括使用基本的急救五大技術、 復蘇和確定性救命手術。

“黃金30 min”是根據創傷性休克發生后， 組織液回輸的“自體輸液” 約持續30 min、回輸250 ml左右組織間液而提出的時間概念。它強調及時的、 正確的液體復蘇，以維持基本的灌注，為確定性救命手術創造安全的全身灌注條件，減少并發癥。

“急救白金10 min” 廣義是指傷后即時至傷后10 min。它是以醫療專業以外，甚至是不可能得到專業救護，而需要戰傷傷員在戰場自救互救為目標提出的群體普及的時間概念。它針對在戰場立即死亡的最高死亡人群的搶救時間窗。這部分死亡率的降低潛力只能來自參戰的每一個個體與戰友的救護水平。狹義是指急救人員在接觸傷員后的頭10 min完成可靠地呼吸、循環支持。

只有在上述時間窗內分別作出正確有效的處理，才能真正保證受傷人員從傷后到最終的救治在時間窗和措施上的連續性和完整性。具體而言， 可控制的出血、 解除窒息保持呼吸道通暢等應該在“ 急救白金10 min” 內完成，休克應該在30 min內有效地干預并控制，胸、腹、盆腔的內臟損傷出血、 嚴重的顱腦傷應該在“黃金1 h”內進行確定性的救命手術。

4 時效救治

何忠杰[22]對急救的時效性是這樣定義的：急救的時效性是指傷后的時間與救治效果之間的關系，即在救治時間窗內通過相應措施，達到單位時間內的最佳救治效果。時效的概念雖然提出的時間不久遠，但對于時效這個問題的關注卻很早就有了。俄國學者奧佩利根據第一次世界大戰衛勤保障實踐指出，大部分傷員的死亡原因主要是由于外科手術過遲[23]。Larry[24]最先報道傷后救治時間的延誤會導致戰傷傷員發生壞疽的數量明顯增加。越南戰爭中美軍所有死亡人員中90%死于戰場，其中50%的陣亡者是由于傷后出血過多未立即獲得急救所致[25]。美軍在《2010 年聯合衛勤保障構想》中指出：救治傷員最關鍵的時間是最初的10 min。白求恩在抗戰時期就提出戰傷救治中8 h與18 h的區別，說明了救治效果與救治時間之間的關系。曾任抗美援朝志愿軍衛生部部長的吳之理教授根據朝鮮戰場上志愿軍醫療救護工作的實際情況推算8 000 名可救回傷員，延誤4 h會導致多死亡156 人，延誤40 h會多死亡1 628 人。我軍在1996 年制定的《戰傷救治規則》中明確指出：清創應在傷后8 h內進行，力爭傷后2 h內到達營救護所急救，4 h內到達團救護所，8 h到達師救護所進行早期手術。

目前世界各國戰傷救治都是基于1915 年俄國學者奧佩里提出的“分級救治”學說制定的，分級救治在近代戰爭中提高了戰場救治效率，挽救了無數的生命，但隨著現代戰爭模式的變化，分級救治中“時效”顯得越來越重要了，即在急救時間窗內進行準確的診斷與治療。

美軍朝鮮戰爭時傷員傷后到獲得確定性救治的時間為2～4 h，傷死率為2.4%。美軍越南戰爭時傷員傷后到獲得確定性救治的時間為1.5～2 h，傷死率為1.81%，第4次中東戰爭時，以軍傷員在傷后20 min即可得到最初的醫療處置，負傷后1 h即可被后送到醫療機構接受手術治療，結果后送到野戰醫院的傷死率降低到1.3%。因此美軍在阿富汗和伊拉克戰爭中，設立隨軍戰地外科救治組將戰地急救和專業救治明顯前移，保證了每個傷員傷后得到最快速、專業的救治和安全后送。Tai等[26]認為理想的頭面部戰傷救治時盡快通暢呼吸道，30 min內進行有效止血和復蘇，CT等檢查應在2 h內完成，3 h內進行外科手術。

現代戰傷救治研究表明，戰時傷員的傷亡率與傷員傷后接受的初期救治時間直接相關，在傷后0.5 h內得到急救，1.0 h內得到專業救治，可使傷員的傷亡率降低2/3，說明戰時的陣地救治、初期救治和早期的專業救治非常重要，改變了以往戰場救治中較為粗放的階梯救治和后期專科救治原則。

5 頜面頸部戰傷的主要特點及急救要點

頜面頸部火器傷的初期急救處理同樣應遵循標準的創傷處理ABCs 法。A:評價呼吸道(airway)和頸椎損傷狀況;B:評價呼吸狀況(breathing);C:評價循環情況(circulation)和控制出血;D:評價神經系統損傷后出現的功能障礙情況(disability);E:患者的全面檢查(exposure)。但口腔頜面頸部戰傷因其特殊的解剖結構，與身體其他部位的戰傷相比有相同之處，也有其特殊性，其處理方式也有所區別。

5.1 易發生呼吸道梗阻

頜面部是呼吸道的開口部位,且頜面頸部組織疏松，現代戰爭高爆、高能武器造成的損傷范圍廣泛，組織損傷后的出血、腫脹明顯，極易造成明顯的組織移位，爆炸過程中的異物和組織移位都可壓迫和阻塞呼吸道；高能投射傷產生的瞬時空腔效應、遠隔臟器損傷效應等都可能造成呼吸道損傷。頜面頸部火器傷往往伴隨顱腦損傷，喪失意識的傷員可能將血凝塊、唾液等分泌物誤吸入氣道，同樣可能造成呼吸困難。因此頜面部火器傷初期救治的首要問題是保持呼吸道通暢[27]。

一旦發現呼吸道梗阻癥狀，如煩躁不安、出汗、口唇發紺、鼻翼煽動和呼吸困難等，應立即清理口腔內分泌物、血凝塊及異物，牽出后綴舌體，放置咽導管；如分泌物吸入氣管甚至下呼吸道的傷員，可立即作環甲膜穿刺，吸出分泌物，有條件的盡早氣管插管,嚴重時傷員可出現“三凹征”，宜立即行氣管切開，但戰場環境一般不具備氣管切開的條件，宜高流量吸氧，并迅速后送至具備氣管切開的場所緊急氣管切開。如呼吸道梗阻未及時解除，患者可能出現脈搏減弱、加快、血壓下降、瞳孔散大等危象直至死亡。

5.2 頜面頸部重要血管密集，大血管損傷易導致休克

頜面頸部分布頸內外動靜脈及其分支，側枝循環豐富，頜面部槍彈傷可直接造成血管破裂出血，一旦傷及頸部大血管或其主要分支，出血量較大，且簡單的壓迫止血、填塞止血往往效果不理想，因此需緊急手術處理損傷的血管，否則很快血容量丟失即達20%以上，機體進入失代償直至休克。頜面頸部火器傷導致的休克主要為失血性休克，創傷性休克較少。有時高速投射物雖然沒有擊中血管，但由于瞬時空腔效應，傷道附近的血管可發生震蕩，移位，組織學檢查能發現血管內膜脫落，中層出血，形成微小血栓，造成血管損傷。此外，彈丸或其他異物還可存留在頸部血管內形成栓子，造成大腦中動脈的梗塞， 最終導致偏癱[28]。

頜面頸部血管損傷的出血緊急處理首先是判斷有無威脅生命的大血管出血，在某種程度上，大出血的緊急處置應優先于呼吸道的處理。緊急情況下可采用指壓、包扎壓迫、填塞等方法，如開放性傷口伴明顯的活動性出血，應立即找到破裂的血管，止血鉗夾閉；如視野不清無法找到明確的出血點，可采用止血劑浸泡的紗布填塞止血，然后包扎傷口后送。近年來新型緊急止血藥陸續配發部隊，止血效果較好。如美軍在2003 年伊拉克部隊配備的單兵急救包中的快凝藥沸石止血劑，可用于頸動脈、肢體軟組織和血管傷的止血。

值得注意的是頸部壓迫止血可能導致頸深部血腫形成并壓迫呼吸道導致窒息，還可能導致腦缺血，加壓止血或包扎傷口禁止繃帶纏繞包扎。

5.3 緊鄰顱腦，易造成顱腦損傷

前蘇聯衛國戰爭資料表明，每5 名頜面部槍彈傷傷員中有1 人因伴發顱腦損傷而喪失意識。Tan等[29]認為頜面部高速投射物致顱腦損傷的主要機制是高速投射物致傷時的應力傳導引起的瞬間顱骨變形，傷道距離顱底越近，顱腦損傷的可能性越大，損傷越嚴重。如發生在上頜骨、顳區、下頜骨升支等接近顱腦部位的火器傷，其顱腦損傷的發生率在20%以上。Dolin等[30]對100 例頜面部槍傷傷員資料進行統計發現，死亡的6 人中，有3 人死于顱腦損傷。幸存的傷員中，其中15 人雖然意識清醒，但顱腦CT仍然發現其中9 人伴有明顯的顱腦損傷，且有2 人需手術處理。由此可見，頜面部火器傷并發顱腦損傷的幾率較高，且顱腦損傷的傷死率也較高，雖然顱腦損傷主要由神經外科進行專科處理，但初期急救時，除一般神經系統檢查外，顱腦損傷的檢查同樣關乎傷員的生命，且部分意識清醒的傷員，只要懷疑有顱腦損傷的可能性，均應盡可能在傷后2 h內行頭顱CT檢查，以防漏診和延誤治療。懷疑有腦水腫、顱內壓增高的傷員應及時給予脫水劑進行防治。

2006 年《戰傷救治規則》中顱腦傷救治的要點是：保持呼吸道通暢，嚴防昏迷傷員窒息；及早控制大出血；清除顱內血腫和做好顱腦清創減壓術；防治腦水腫、顱內壓增高和顱內感染；保護并加速恢復腦功能。

6 頜面頸部戰傷的確定性治療

6.1 清創術

火器傷傷道從形態學角度可分為原發傷道區、挫傷區和震蕩區。原發傷道內常積有壞死組織、血凝塊和污染的異物。緊靠原發傷道的挫傷區內的組織絕大部分會發生變性壞死。此區域的寬度在0.5～1.0 cm之間。一般傷后數小時或1～2 d，損傷細胞釋放水解酶，使組織發生變形和溶解，此時壞死組織才開始分離。震蕩區的最遠邊界約在4.0 cm以上，其主要病變就是肌纖維變性和血循環障礙及其所造成的損傷。

盡早實施頜面部火器傷清創是國內外學者的一致觀點。一般認為，最好在傷后6～8 h內清創，因為此時傷道內壞死區細菌尚未大量滋生，及時清創能增強挫傷區內層組織的血運，降低感染率。頜面部傷口如無明顯感染，一般傷后48 h內，只要傷道內異物及壞死組織清創較徹底時即可進行一期縫合；對于難以徹底清創的傷口，可暫時不作嚴密縫合，首次清創后5～7 d進行二次清創后行縫合或修復[31]。

目前在清創范圍這一點上存在不同的觀點。傳統觀點認為頜面部血運豐富，抗感染能力強，主張保守的早期清創，盡量保留可能存活的組織，也稱“經濟清創”，傷道周圍切除范圍小于0.5～0.8 cm。Zhou等[14]認為，以初期修復為目的的清創，清創范圍應距創緣0.8～1.0 cm。而Michael[32]主張早期徹底擴大清創，首次清創時即徹底清除失活、缺血的組織直至肉眼可見的滲血，并進行一期縫合。他研究發現，二次世界大戰中，13%～15%軟組織傷是保守清創后進行的初期縫合，術后50%～77%的傷口裂開，進行了二次清創縫合。相對于保守清創，早期徹底清創術將術后感染降低了10 倍。他認為保守清創導致了本可以避免的化膿性感染和不必要的費用支出。帶血管蒂組織瓣移植修復抗感染能力、組織愈合能力強，其在頜面外科的廣泛應用，更是使一期修復組織缺損成為可能。

6.2 骨組織火器傷的處理

戰時頜面部骨組織損傷多為粉碎型骨折，線性骨折極少見，且骨折大多伴有骨組織缺損，傷口內大量殘留骨碎片、牙齒、異物，傷口污染嚴重，清創困難。

劉彥普等[33]采用墨汁灌注等方法研究了高速鋼珠頜面部傷區內下頜骨斷端的損傷狀況，發現傷后6 h下頜骨斷端2.0 cm以內均表現為血運不佳，傷后3～7 d骨斷端壞死范圍局限于0.5 cm，出現骨修復現象，0.5 cm以外，原血運不佳區域的血流灌注情況7 d時已基本恢復正常。何黎升等[34]研究點爆源致傷動物頜面部后發現傷后6 h主要為骨內血運的改變，表現為骨斷端炎細胞浸潤,傷后7 d才表現為骨斷端骨質不完全壞死, 且范圍僅0.1 cm。

火器傷所致的頜骨骨折處理直接關系到患者咬合、語言、吞咽等功能，較大范圍的骨組織缺損還可能導致傷員心理變化。對于影響傷口愈合的碎骨、牙齒碎片等應徹底清除。骨斷端也有0.5 cm的壞死區，為保證植骨成活，延期或二期清創骨移植修復時，也應對骨斷端進行清創。盡可能利用牙齒、牙槽骨恢復上下頜咬合關系，盡可能拼接大的骨折塊。傳統觀點認為火器傷骨折不宜使用堅強內固定，目前新觀點認為堅強內固定的接骨板不是導致傷口感染的主要原因，相反，骨斷端的不穩定固定更易導致傷口感染、骨不連。

對于骨質缺損不足1.5 cm時，多可自行愈合而不需要植骨。如缺損超過1.5 cm必須植骨時，應選用植骨加堅強內固定的方法修復。尤其是近年來血管顯微外科的發展，血管化的腓骨復合瓣或髂骨復合瓣重建面部軟硬組織缺損取得良好效果。其血運良好，抗感染能力強等優點，使早期修復頜面部火器傷致組織缺損成為更好的選擇。譚穎徽等[35]通過動物實驗發現，面部火器傷后即刻至3 d，距離傷道3 cm以內的外徑1～3 mm的小血管均見血管內皮脫落，管壁內層、中層斷裂。損傷3 d后血管內皮已有修復。因此認為，頜面火器傷區早期血管吻合修復組織缺損是可行的，但需在傷后3 d，距離傷道3 cm以上的位置進行。

若傷區感染或出現慢性骨髓炎時，除應加強全身抗感染措施和維持咬合關系外，局部要保持引流通暢，適時對傷口及竇道進行搔刮，徹底清除不健康的肉芽組織、殘留死骨和異物，消除病灶，經多次換藥處理，傷口多可以愈合。傷愈后3～6 個月，再采用游離植骨或吻合血管的骨移植修復骨缺損。

6.3 頸部火器傷的處理

頸部火器傷最大的危險是大血管的出血，直接威脅傷員生命，其死亡率約4%。大血管的出血通過現場緊急處理，往往不能達到徹底止血的效果，傷員后送至早期救治場所或后方醫院后，如頸部傷口出血無法控制，頸部腫脹持續加重，應優先處理血腫。對于傷情穩定，可疑頸部血管損傷時，應嚴密觀察，行頸部血管影像學檢查，明確損傷部位，盡快手術探查止血。對于頸外動脈損傷較大的情況，無法修補時可予以結扎。頸內動脈無法修補時可用結扎的頸外動脈近心端或遠心端與頸內動脈吻合，以保持腦部血供。若頸內動脈破裂口難以修復而必須結扎時,則寧可結扎頸總動脈,而不可結扎頸內動脈。當然，結扎頸總動脈存在很大的腦缺血的風險，最好的修復方法仍然是自體靜脈移植。目前還有人造血管，用以替代缺損較大的血管修復，但其遠期效果如何尚不確定。

頸部重要神經分布較多，位置較深，頸部戰傷也易造成神經的損傷。一般神經的損傷主要有神經斷裂、軸索中斷、神經傳導功能障礙3 種。戰傷所致的頸部神經損傷多伴有完全的神經變性，神經再生困難。

7 我軍頜面頸部戰傷救治展望

頜面頸部戰傷同全身戰傷一樣，因戰時環境、人員等因素的影響，其救治遵循分級救治的原則。我軍2006 年《戰傷救治規則》中規定戰傷的分級救治，按照救治技術體系劃分為戰(現)場急救、緊急救治、早期治療、專科治療和康復治療5 個基本救治環節。在救治機構任務分工時，以傷病員盡早得到確定性治療為目的，根據各類救治機構所處環境、保障能力和實際需求，因時因地制宜，靈活組織。在保持醫療后送連續性和繼承性的前提下，盡量減少救治的分級。為達到最佳救治效果，戰傷救治技術措施應在人員負傷后盡早實施。首次戰(現)場急救，宜在人員負傷后10 min內實施；緊急救治，宜在人員負傷后3 h內實施；早期治療，宜在人員負傷后6 h內實施；專科治療，宜在人員負傷后12 h內實施。而美軍及歐盟部隊先均能做到傷員傷口2 h內送達后方醫院進行專科手術，其效率遠高于我軍。宋和平等[36]認為戰傷時效救治關鍵在對時間的把握上。首先是奪取第一時間，即“白金10 min”，包括第一時間發現傷員并到達現場，第一時間采取挽救生命的急救措施；其次是縮短后送時間，一方面要減少后送階梯，不必墨守逐級后送的規則，另一方面，根據傷員的具體傷情，盡可能選擇快速后送工具；最后應優化救治時間，傳統的?？凭戎稳藛T一般配屬在后方醫院，某些原因導致傷員后送延遲的話可能導致專科救治的不及時，給傷員的身心帶來更大的創傷，甚至導致不必要的傷死率。故應增加急救醫療隊中的專科救治人員，即“?？屏α勘M量前伸”。

王正國院士[37]曾指出：現場早期有效的急救，能挽救20%～30%傷員的生命。因此，現場急救技術的提升和急救器材的配備顯得尤為重要。目前我軍在一線作戰部隊一個連隊配屬2 名衛生員，而美軍每10 名作戰人員就配屬一名義務兵，現場急救的衛勤力量與美軍比差距較大。張宜等[38]通過對美軍單兵急救包歷史演變發現，美軍急救包基本功能可分為3大類，一是用于危及生命的重傷搶救，如止血、通氣、包扎；二是用于小傷小病的衛生防護，如抗生素軟膏、創口貼；三是環境應變身體未受傷的健康保障，如凈水片、潤唇膏；從美軍急救包組合演變看，第一類的重傷搶救功能日益加強，另兩類正在逐漸淡化。而國內部分單兵急救包的功能定位以訓練保障為主，而訓練一般較少出現大出血等重傷、致命傷的案例?！稇饌戎我巹t》中要求戰現場急救必須在10 min內實施。故單兵急救包內應配備通氣設備如鼻(口)咽通氣道、環甲膜切開器、美軍配備的喉罩等；止血設備如止血繃帶、便攜式止血夾(鉗)、止血藥物等；固定設備如繃帶、便攜式快速成型夾板；鎮痛設備等。另外，樊光輝等[39]建議單兵急救包作為戰場急救體系的初始環節，功能設計還應覆蓋傷后3 h內的緊急救治以及6 h內的早期治療。

隨著現代戰爭武器使用的多樣性，作戰模式的快速更新，信息化水平不斷提高，頭頸部戰傷的救治也需緊貼實戰需要，加大一線作戰部隊衛勤人員比例，提高作戰人員的自救、互救能力，研發配備高效、實用的單兵急救包，急救包重點作用于挽救傷員的生命，必要時配備防生化、防核、防激光武器等現代新型武器的設備。同時加大信息化建設，可考慮給一線衛勤人員配備可視系統，后方?？漆t療人員可實時指導一線衛勤人員對其他傷員進行急救甚至是早期救治。調配專科醫療人員至急救分隊，加強早期的專科救治效果，減少因后送延誤所致的?？凭戎问?。加強對傷員的心里干預，防止受傷后的心理障礙發生，特別是頜面、頸部，戰傷后極易發生面部畸形，早期的心里干預能讓傷員更積極的配合后期的治療，更有利于傷員回歸社會。

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400037 重慶, 第三軍醫大學附屬新橋醫院口腔科[吳坡(現在成都軍區總醫院附屬口腔醫院) 譚穎徽]

(收稿： 2017-01-17 修回： 2017-03-25)