手法劈核技術在小切口非超聲乳化白內障術中的應用

林倫清　陳翀

【摘要】 目的：探討手法劈核技術在小切口非超聲乳化白內障術中的臨床效果。方法：對256例白內障患者施行小切口白內障囊外摘除聯合人工晶狀體植入術，術中采用晶狀體調位鉤進行手法劈核，觀察術中、術后并發癥及術后視力。結果：術中患者鞏膜隧道切口外口均<5.5 mm，術后3 d矯正視力>0.5者156例（61%），術后1個月矯正視力>0.5者228例（89%），平均散光度（0.82±0.63）D。術中及術后并發癥少見。結論：手法小切口白內障劈核手術，所需器械簡單，簡便易行，術后并發癥少，是一種適合基層治療白內障的手術方式。

【關鍵詞】 手法； 劈核技術； 小切口非超聲乳化白內障手術

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.18.059 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）18-0114-03

Application of the Manual Nuclear Chopping Technique in Small Incision Non-phaco Cataract Surgery/LIN Lun-qing，CHEN Chong.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（18）：114-116

【Abstract】 Objective：To discuss the clinical effect of the manual nuclear chopping technique in small incision non-phaco cataract surgery.Method：256 patients with cataract were treated with the small scleral incision ECCE and IOL implantation surgery.During the operation，lens hooks were used in chopping lens nucleus.Intraoperative and postoperative complications were observed，and the visual acuity was also contrasted.Result：The sclerotic tunnel incision was less than 5.5 mm.3 days after the surgery，the corrected visual acuity of 156 cases（61%） were >0.5；1 month after the surgery，the corrected visual acuity of 228 cases（89%） were >0.5.1 month after the surgery，the mean corneal astigmatism was （0.82±0.63）D.Few complications were found in this group.Conclusion：The manual small incision cataract nucleus breaking technique is a simple appliance needing，easy to perform，less complications and fitting basic level method to treat the cataract.

【Key words】 Manual； Nuclear chopping technique； Small incision non-phaco cataract surgery

First-authors address：Peoples Hospital of Lu County，Lu County 646106，China

白內障是臨床常見的一種多發于老年人群的眼部疾病，嚴重者會致盲，嚴重影響患者正常生活[1]。白內障的手術方式很多，并非全部白內障患者都適合做小切口超聲乳化白內障摘除人工晶體植入術，雖然其術后視力恢復快[2]，但手術難度大，術后并發癥相對多[3]。而小切口非超聲乳化白內障摘除人工晶狀體植入術，以不使用超聲乳化設備，小切口、手法脫核、碎核、無縫線為主要特點的術式也被稱為小切口非超聲乳化術（MSICS）[4]。小切口非超聲乳化白內障摘除人工晶狀體植入術已被很多醫師，特別是基層工作的醫師所接受，術中劈核技術是減少手術源性散光，提高手術療效的重要步驟。近2年來，筆者所在醫院眼科采用定位鉤聯合晶狀體圈手法劈核技術，對白內障患者進行小切口白內障手術，方法簡便，并且效果良好，現報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2014年6月-2016年6月筆者所在醫院眼科收治的白內障手術患者256例，男98例，女158例，年齡52～91歲，平均71歲。其中年齡相關性老年性白內障患者230例，伴有高度近視的白內障患者16例，并發性白內障患者10例。術前檢查裸眼視力在眼前手動至0.3不等。1 m光定位和紅綠色覺均正常，檢查眼科A超B超及角膜曲率了解內眼玻璃體、視網膜、眼軸長度等情況，以及人工晶狀體度數測定，非接觸式眼壓計檢查雙眼眼壓，均在正常范圍之內。全部采用小切口非超聲乳化白內障摘除人工晶狀體植入術，術中均應用定位鉤聯合晶狀體圈手法劈核技術。

1.2 手術方法

術前30 min倍諾喜表面麻醉2～3次，消毒鋪巾，沿角鞏膜緣作11-1點方位、以穹隆部為基底的結膜瓣，徹底止血，角鞏緣后界2 mm處作反眉狀板層鞏膜切口，長度約5.5 mm，以2.2 mm隧道刀作板層隧道切口達角膜緣內界透明角膜1 mm，3.2 mm三角形穿刺刀從隧道切口穿刺進入前房，輕壓切口后唇放出房水，注入適量玻璃酸鈉粘彈劑至前房，壓平前囊膜，中央起瓣，切線撕囊，撕囊鑷連續環形撕囊，直徑約7 mm，注水針頭輕輕挑起撕囊口邊緣囊膜，四個方位充分水分離出晶體核，并將晶體核輕輕旋至前房。隧道刀擴展主切口至外切口大小約5.5 mm、內切口6～7 mm的內大外小喇叭口狀，注入玻璃酸鈉粘彈劑至晶體核之前后，保護角膜內皮及后囊膜，以便產生足夠的操作空間，方便娩核。右手持晶狀體圈套器緊貼晶體核小心伸至晶狀體核后方托住晶狀體核，使之與虹膜面保持水平，切記不要對后囊膜施加壓力，如果晶狀體核未完全進入前房的，可以輕輕上托使之進入前房。左手將人工晶狀體定位鉤緊貼晶體核，小心伸入前房至晶體核中心處，輕輕下劈，晶狀體定位鉤與晶狀體圈套器雙向夾擊，有落空感時即停止，將晶狀體核一分為二。劈核有時會出現藕斷絲連的現象，穩定加壓、緩慢鉤拉、側向用力使之游離并托出。用粘彈劑調整剩余1/2核的位置即可順利托出。核較軟時則切口還可更小些，運用劈核、分核、擠壓核、挖核、搗核、攪動核等方法將硬核劈開、粉碎后娩出及高灌注沖出。極軟核在水分離、水分層后直接吸出。注吸沖洗針頭徹底清除殘余皮質，如果有后囊膜渾濁者，可以反復拋光后囊或撕開后囊膜，再注入玻璃酸鈉粘彈劑撐開后囊，植入人工晶狀體于囊袋內，調整晶體位置居中，用沖吸注水針頭充分置換出粘彈劑，切口注水建立前房至眼壓適度，切口不縫合，涂典必殊眼膏包眼，術畢。endprint

1.3 觀察指標

觀察患者的劈核效果，術后視力、角膜散光及并發癥情況。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 20.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，計數資料以率（%）表示。

2 結果

2.1 劈核效果

246例（96%）患者一次性劈核成功，有10例患者劈核后存在晶體核下方后部有藕斷絲連的現象，反復劈核，緩慢鉤拉，側向用力，仍可將晶體核一分為二，逐一套出，分開兩瓣的晶體核均可從5.5 mm的切口順利娩出。

2.2 術后視力

術后視力恢復較快，術后3 d矯正視力>0.5者156例（61%），術后1個月矯正視力>0.5者228例（89%）。

2.3 術后角膜散光

將角膜最大曲率經線與最小曲率經線的屈光度差的值作為散光度，術后1周平均散光度為（0.96±0.78）D，術后1個月角膜散光度為（0.82±0.63）D。

2.4 并發癥

（1）角膜水腫：術后基質層水腫者82例（32%），角膜后彈力層皺褶者為51例（20%），用藥物治療1周后恢復。（2）后囊膜破裂4例（1.6%），均為注吸上方皮質時發生，而非劈核引起，將脫出玻璃體切除后將人工晶體植于睫狀溝，利用前囊膜支撐人工晶狀體，不需縫線固定。（3）術后一過性眼壓升高者8例，經甘露醇降壓后恢復正常。（4）術后前房積血3例，均為隧道切口出血滲透所致，術后3 d均自行吸收。

3 討論

現在我國大中型醫院小切口超聲乳化白內障摘除人工晶狀體植入術已廣泛開展。但我國基層地區白內障患者就診較晚，基層醫院眼科醫療設備相對缺乏落后，小切口白內障手術（small incision cataract surgery，SICS）聯合后房型人工晶狀體植入術所需設備簡便，操作易掌握，在基層醫院中廣泛應用[5]。尤其是在大規模復明行動手術中，更是主要的手術方式。隨著白內障手術技術的提高，眼科顯微手術器械的日益完善，白內障手術并發癥已逐漸減少，白內障患者術后角膜散光已成為影響患者視力恢復的主要原因。而白內障患者術后角膜散光的產生主要與手術切口大小、位置、形態和是否縫合等因素密切相關，手術切口越小，術后散光越小，兩者成正比[6]。盡管白內障超聲乳化手術以其切口小、術后散光小，視力恢復快等優點在眼科迅速發展，但對于Ⅳ級以上硬核白內障患者，手術所需超聲能量較大，碎核時間長，從而容易造成角膜內皮損傷水腫，甚至角膜失代償，晶狀體后囊膜破裂，切口熱灼傷等嚴重并發癥，故多數學者不主張對硬核白內障進行超乳手術[7]，并且對于缺乏設備的基層醫院而言是無法開展的。因此，探討超聲乳化以外的小切口白內障技術仍具有現實的臨床意義。本研究采用的這種定位鉤聯合晶狀體圈手法劈核技術屬于垂直式分核法的范疇，用垂直于晶狀體核水平面的力量將晶體核分開，如：晶體核咬切法[8]，小切口手法分核[9]，晶體圈套分核法[10]，操作上直觀、分核效果好，可減少和避免超聲乳化特有的并發癥如眼前段彌漫性熱損傷和切口熱損傷，水流的沖擊損傷，高前房壓的超聲乳化技術的晶狀體囊、玻璃體、視網膜并發癥。本研究運用這種分核方法，一次性成功達96%以上，分核的成功使白內障摘除術的外切口長度大大減少，術后的角膜散光度也明顯減少，術后視力恢復得更快、更好。本組患者術后1個月矯正視力>0.5者228例（89%），而平均散光度（0.82±0.63）D，術后的療效理想，并發癥很少，幾乎沒有因分核而造成眼內并發癥。

這種垂直式分核方法的優點如下：（1）方法簡便，只需經主切口伸進器械就可實施操作，且不需多的操作空間。方法直觀易行，減少了咬核器損傷虹膜及內皮的可能性。（2）分核功效確切，經短時間的適應，巧妙地運用人工晶狀體定位鉤與晶狀體圈的對沖所產生對晶體核的切割力，能將晶體核成功分成兩瓣，而且，晶狀體圈小心伸至晶狀體核后方托住晶狀體核后，人工晶狀體定位鉤在前房內可重復劈核，可將分離不夠或存在藕斷絲連之晶體核重復分離，直到達到目的為止。（3）并發癥少，因為運用垂直的力量分核，人工晶狀體圈及人工晶狀體定位鉤緊貼晶狀體核進入，器械在前房所占的空間很少、只要有足夠的粘彈劑維持前房空間，人工晶狀體定位鉤及晶狀體圈不會傷及后囊膜及虹膜，在本組患者中，未出現因分核而引起后囊膜破裂及虹膜根部離斷，因為人工晶狀體定位鉤進入前房時，主切口仍相對保持閉合，所以不會導致內容物脫出而傷及虹膜。（4）這種方法所需要的器械簡單，一般的顯微器械人工晶狀體圈及人工晶狀體定位鉤就可完成。

本文采用的這種手法劈核技術的關鍵步驟是：（1）首先撕囊要圓，減少囊膜破裂的風險；撕囊口大小要適中，方便出核。撕囊要訣：良好聚焦，中央起瓣，切線撕囊，勤換手。（2）水分離要充分。在4點和8點位置注入灌注液，必要時可以多點水分離，向下輕壓核，使液體從周邊流出，旋轉核塊，確保水分離充分。使囊與皮質、皮質與核分開，同時也有助于殘余晶體皮質的吸出，便于粘彈劑注入晶體核與后囊之間，使晶體核完全游離浮起。水分離時應避免平衡鹽液注入太多而造成后囊破裂。水分離要領：正確放置水分離針頭，輕挑前囊，緩慢注水，觀察灌注液穿過皮質與后囊間出現的液波，輕壓核塊，轉核，確定晶體完全游離。（3）粘彈劑要足量[10]。粘彈劑的作用在于：在撕囊時維持前房，手術全程保護角膜內皮，植入晶體時撐開囊袋，協助處理并發癥。粘彈劑有良好的彈性和涂敷能力，能保護角膜內皮免受機械損傷，在旋轉核和娩核時，其維持空間的性能可以撐開并保護后囊，防止晶狀體核娩出時損傷角膜內皮或后囊破裂等手術并發癥的發生[11]。足量的粘彈劑可以保持劈核和出核時前房有足夠的操作空間。保持有足夠的前房操作空間可以保護角膜內皮免受手術器械和晶體核的損傷。（4）筆者采用人工晶狀體圈套器與人工晶狀體定位鉤雙向夾擊的方法，劈核時不宜用力過大，盡量一次到位成功。由于晶狀體核已經旋至前房，只要掌握好晶狀體圈套器的位置，就不會對后囊及晶狀體懸韌帶產生損傷。在玻璃酸鈉粘彈劑使角膜內皮與晶狀體核之間產生一定操作空間的情況下，此時再進入人工晶狀體定位鉤，小心地緊貼晶狀體核進入，一般不會觸及內皮。（5）對核大且硬者，尤其是V級核，如出核過程中發現切口小，娩出有阻力時，不能強行出核，可將晶體核送回前房中央，再次向晶體核前后注入粘彈劑，增加前房和后囊的空間和壓力，調整晶體核位置，再次劈核或擴大切口娩出，并且盡量減少前房探作，盡量一次成功。對于軟核則切口還可更小些，運用劈核，搗核和攪核等機械碎核技術及高灌注沖吸技術，均可有效、安全、可控地完成手術操作。本組角膜水腫患者可能是由于娩出晶狀體核時觸及角膜內皮或前房注水損傷角膜內皮，前房探作過多所致。endprint

總之，小切口白內障手朮手法劈核技術、手術方式很多，如Momose劈核法[12]，雙刀劈核法[13]，利用咬切器劈核[14]，國內姚克等的切核法[5]。筆者所采用的這種手法劈核技術進行小切口非超聲乳化白內障摘除人工晶狀體植入術，具有手術切口小、切口不用縫合、患者術后視力恢復快、手術并發癥少、操作方便安全、簡單，不需要特殊手術設備和器械，手術費用低，患者易于接受，效果確切，在尚無條件進行小切口超聲乳化白內障摘除人工晶狀體植入術的基層醫院，以及進行大規模防盲活動中有推廣價值[15]。

綜上所述，手法小切口白內障劈核手術，所需器械簡單，簡便易行，術后并發癥少，是一種適合基層治療白內障的手術方式。

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（收稿日期：2017-02-12）endprint