遠(yuǎn)期隨訪關(guān)懷對(duì)老年急性冠脈綜合征PCI術(shù)后康復(fù)的影響

賀雅男

【摘要】 目的：對(duì)遠(yuǎn)期隨訪關(guān)懷增加老年急性冠脈綜合征患者PCI術(shù)后二級(jí)預(yù)防的效果進(jìn)行研究。方法：選擇2015年1月-2016年3月于筆者所在醫(yī)院心臟科接受冠脈介入治療的急性冠脈綜合征患者78例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組（n=39）和對(duì)照組（n=39），對(duì)照組常規(guī)進(jìn)行門診隨訪，試驗(yàn)組以加強(qiáng)遠(yuǎn)期隨訪關(guān)懷的規(guī)范化為依托，全面提升PCI術(shù)后院外二級(jí)預(yù)防策略的有效性，試驗(yàn)周期為32周；試驗(yàn)結(jié)束后，對(duì)兩組患者隨訪周期主要生化指標(biāo)、健康行為控制及主要心臟不良事件發(fā)生情況進(jìn)行比較。結(jié)果：試驗(yàn)組在TC、LDL-C兩項(xiàng)生化指標(biāo)的改善方面優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；健康行為控制的指標(biāo)比較中，試驗(yàn)組運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)率、規(guī)范用藥和戒煙率顯著高于對(duì)照組（P<0.05），兩組主要心臟不良事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：在行PCI治療的老年急性冠脈綜合征患者院外管理中，加強(qiáng)遠(yuǎn)期隨訪關(guān)懷的有效性，可顯著提升冠心病二級(jí)預(yù)防效果，在保證健康行為促進(jìn)、降低不良心臟事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面具有積極意義。

【關(guān)鍵詞】 急性冠脈綜合征； PCI治療； 遠(yuǎn)期隨訪關(guān)懷

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.18.082 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）18-0157-02

國(guó)內(nèi)流行病學(xué)研究表明，在致死性心血管疾病中冠心病的發(fā)病率逐年增高，嚴(yán)重威脅著人類健康。目前，經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）是臨床治療冠心病的重要手段之一，具有很好的療效保證及安全性，但是患者遠(yuǎn)期療效仍取決于PCI治療后二級(jí)預(yù)防的規(guī)范性及有效性[1-2]。為進(jìn)一步提高老年急性冠脈綜合征患者PCI術(shù)后二級(jí)預(yù)防的效果，筆者所在醫(yī)院結(jié)合冠心病二級(jí)預(yù)防特點(diǎn)，設(shè)計(jì)了更符合現(xiàn)代心血管康復(fù)理念的遠(yuǎn)期隨訪關(guān)懷模式，旨在為提高PCI術(shù)后遠(yuǎn)期治療結(jié)局提供幫助，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月-2016年3月于內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院心臟科接受冠脈介入治療的急性冠脈綜合征患者78例，其中男43例，女35例，平均年齡（65.7±9.6）歲。排除嚴(yán)重心絞痛、肺栓塞患者及嚴(yán)重肝腎功能不全者，所有患者無(wú)認(rèn)知障礙及精神疾病史，本人及其家屬在進(jìn)行研究前均對(duì)本研究目的和過(guò)程有所了解，并且均已自愿簽署知情協(xié)議。以上入選者按隨機(jī)雙盲原則進(jìn)行分組，即試驗(yàn)組（n=39）和對(duì)照組（n=39），兩組患者一般社會(huì)學(xué)資料、文化程度、吸煙史、家族史、人際間支持等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

兩組根據(jù)冠狀動(dòng)脈的具體病變情況行PCI治療，術(shù)前常規(guī)給予抗血小板及肝素治療，術(shù)中均按照介入術(shù)規(guī)范進(jìn)行操作，所有患者均植入藥物洗脫支架，支架的大小、長(zhǎng)度根據(jù)具體情況進(jìn)行選擇。兩組患者住院期間均常規(guī)給予健康教育，患者出院后，對(duì)照組常規(guī)進(jìn)行門診隨訪，試驗(yàn)組以加強(qiáng)遠(yuǎn)期隨訪關(guān)懷的規(guī)范化為依托，全面提升PCI術(shù)后院外二級(jí)預(yù)防策略的有效性，試驗(yàn)周期為32周。

1.2.1 試驗(yàn)組遠(yuǎn)期隨訪關(guān)懷內(nèi)容 （1）通過(guò)信息技術(shù)平臺(tái)構(gòu)建老年急性冠脈綜合征PCI術(shù)后隨訪系統(tǒng)，以遠(yuǎn)期隨訪關(guān)懷（管理）小組形式對(duì)所有患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理，組內(nèi)責(zé)任護(hù)士執(zhí)行隨訪控制與督導(dǎo)，詳細(xì)收集入組患者基線資料，加強(qiáng)相關(guān)數(shù)據(jù)整理（包括：MQSGA系數(shù)、危險(xiǎn)因素、家族史、吸煙史、高血壓、高血脂、糖尿病病史、腎功能及糖化血紅蛋白水平等）。在上述病理基線數(shù)據(jù)調(diào)查的基礎(chǔ)上，啟動(dòng)個(gè)體化認(rèn)知評(píng)估，重點(diǎn)掌握患者家庭特點(diǎn)、文化程度、知識(shí)結(jié)構(gòu)、心理因素、社會(huì)支持情況及自我效能狀況，根據(jù)調(diào)查結(jié)果設(shè)計(jì)個(gè)體化遠(yuǎn)期隨訪/關(guān)懷方案。（2）參照AHA/ACC指南要求，以“急性冠脈綜合征PCI術(shù)后護(hù)理手冊(cè)”為行動(dòng)基準(zhǔn)，根據(jù)患者實(shí)際情況實(shí)施有計(jì)劃、有步驟的遠(yuǎn)期院外隨訪關(guān)懷（每周電話隨訪+每2～3周登門訪視，結(jié)合門診定期隨診），隨訪中加強(qiáng)多學(xué)科交叉，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)二級(jí)預(yù)防宣教，包括戒煙、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、體重控制、合理用藥、醫(yī)囑禁忌的行為及壓力調(diào)節(jié)等治療方式指導(dǎo)，同時(shí)完善各項(xiàng)生化指標(biāo)檢測(cè)并做好相關(guān)記錄；隨訪中要重視患者主訴，全面細(xì)致了解自主功能鍛煉及康復(fù)情況，以心理干預(yù)為支撐強(qiáng)化醫(yī)患溝通，從心理行為學(xué)角度予以健康行為促進(jìn)及不良生活方式的糾正[3]。（3）加強(qiáng)PCI術(shù)后規(guī)范化隨訪內(nèi)容的系統(tǒng)性，根據(jù)患者預(yù)后進(jìn)展及主要結(jié)局（指任何心血管事件）予以最佳藥物治療的一對(duì)一建議。正常血壓控制目標(biāo)為：<140/90 mm Hg，若合并有糖尿病或CKD表現(xiàn)則建議<130/80 mm Hg并控制糖化血紅蛋白<7%[4]；隨訪中要及時(shí)監(jiān)測(cè)或調(diào)整β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、ACEI、ARB及他汀類藥物的劑量；適時(shí)反饋運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)范圍、心功能分級(jí)、常規(guī)血生化及電解質(zhì)指標(biāo)情況，血壓控制不佳或血脂情況不達(dá)標(biāo)者（<100 mg/dl），要予以重點(diǎn)關(guān)注TC、TG、LDL及HDL水平，吸煙者強(qiáng)化戒煙教育并囑家屬協(xié)助監(jiān)督執(zhí)行。

1.3 觀察指標(biāo)

在隨訪周期觀察患者的預(yù)后情況、記錄主要心臟不良事件（心力衰竭、急性冠脈閉塞、心絞痛復(fù)發(fā)及靶血管再次血運(yùn)重建）等情況[5]。隨訪結(jié)束時(shí)由研究人員以標(biāo)準(zhǔn)測(cè)試工具評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)率、規(guī)范用藥和戒煙率。常規(guī)血生化指標(biāo)檢測(cè)包括總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）、空腹血糖及糖化血紅蛋白。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用字2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組遠(yuǎn)期預(yù)后及主要心臟不良事件情況對(duì)比

隨訪發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者的靶血管再次血運(yùn)重建、心力衰竭發(fā)生情況、急性冠脈閉塞發(fā)生情況、心絞痛的復(fù)發(fā)情況較對(duì)照組稍少，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.071），見表1。

2.2 兩組主要二級(jí)預(yù)防結(jié)果比較endprint

隨訪提示，試驗(yàn)組在TC、LDL-C兩項(xiàng)生化指標(biāo)方面優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)率、規(guī)范用藥和戒煙率顯著高于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

3 討論

隨著全球人口老齡化的到來(lái)，冠心病（CHD）以其高發(fā)病率、高死亡率而成為重要的醫(yī)療問(wèn)題。CHD中尤以急性冠脈綜合征（ACS）危險(xiǎn)程度及治療難度最高[5-6]，ACS的臨床表現(xiàn)以急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛及心源性猝死為主[5，7]，高齡患者病情通常更為嚴(yán)重。目前經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療能夠有效解決老年ACS患者嚴(yán)重冠脈病變，是一種較為安全有效的治療方法，擁有較高的治療成功率；但隨著臨床研究的不斷開展，有關(guān)學(xué)者逐漸認(rèn)識(shí)到，PCI在給ACS患者帶來(lái)顯著療效的同時(shí)，也伴隨出現(xiàn)了術(shù)后再狹窄、血栓形成等并發(fā)癥[8-9]，導(dǎo)致病情反復(fù)；臨床中，即使不存在治療禁忌證或不能耐受藥物，仍有較多接受PCI治療的ACS患者，特別是部分從積極治療中獲益較多的高危患者，在術(shù)后沒(méi)有接受到或只接受到不充分的保護(hù)性診治，后續(xù)無(wú)法堅(jiān)持有效治療方案，不能適時(shí)消除或控制存在的各類危險(xiǎn)因素，與ACC治療指南有很大差距。

強(qiáng)化PCI術(shù)后二級(jí)預(yù)防對(duì)降低心血管風(fēng)險(xiǎn)事件、改善預(yù)后被證實(shí)是行之有效的。新的醫(yī)學(xué)模式的提出，給生物醫(yī)學(xué)模式注入“以人為本，人文關(guān)懷”的理念[10]，為改進(jìn)PCI術(shù)后二級(jí)預(yù)防策略的規(guī)范性，在本研究中，筆者所在醫(yī)院心內(nèi)科護(hù)理人員根據(jù)冠心病處理指南要求，有效確立ACS患者遠(yuǎn)期隨訪關(guān)懷目標(biāo)，建立對(duì)ACS患者長(zhǎng)期隨訪的疾病管理系統(tǒng)，通過(guò)大量的多層面院外護(hù)理延伸手段，強(qiáng)化和落實(shí)了遠(yuǎn)期鑒別、診斷、治療及保護(hù)性護(hù)理措施，使患者在整個(gè)PCI術(shù)后康復(fù)期接受系統(tǒng)醫(yī)療管控與指導(dǎo)，保證有效治療和足夠療程。本研究顯示，經(jīng)過(guò)隨訪關(guān)懷，試驗(yàn)組患者對(duì)疾病的認(rèn)知能力和遵醫(yī)行為有較多改善，生活方式更趨健康，危險(xiǎn)因素控制更為主動(dòng)，表現(xiàn)為在遵醫(yī)囑用藥、血脂、戒煙、運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)情況以及生化指標(biāo)控制上較對(duì)照組提高（P<0.05），由于受到試驗(yàn)條件的限制（隨訪期較短、樣本量偏少），本組試驗(yàn)沒(méi)有體現(xiàn)出MACE事件組間的差異性，但由于遠(yuǎn)期隨訪關(guān)懷可有效控制ACS危險(xiǎn)因素并幫助患者建立良好的生活方式，客觀上縮小了與指南要求的距離，這在遠(yuǎn)期降低不良心臟事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面的意義仍然顯而易見。

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（收稿日期：2017-02-05）endprint