急性ST段抬高型心肌梗死靜脈溶栓治療進展

岑惠斌

【摘要】 急性ST段抬高型心肌梗死是臨床中常見的心血管疾病，其具有較高的死亡率與并發癥，對于急性ST段抬高型心肌梗死，在發生后3 h內可給予靜脈溶栓治療，其治療效果與PCI基本相似，在我國醫療資源分布不均勻的情況下，靜脈溶栓仍是我國治療急性ST段抬高型心肌梗死的重要方法。本文就近些年來急性ST段抬高型心肌梗死溶栓的治療進展進行綜述，分析心肌梗死的靜脈溶栓的優點以及需要解決的問題。

【關鍵詞】 急性ST段抬高型心肌梗死； 靜脈溶栓； 治療進展

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.18.083 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2017）18-0159-03

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是我國常見的一種心血管疾病，其主要是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊的破裂導致的急性血栓的形成，進而阻塞血管腔導致心肌壞死的一種疾病。對于早期的心肌梗死，特別是ST段抬高型心肌梗死發病3 h以內者可以給予靜脈溶栓治療，仍然是心肌梗死再灌注治療的重要手段[1]。本文就靜脈溶栓治療STEMI進行綜述，現報告如下。

1 急性ST段抬高型心肌梗死的病因

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是急性冠脈綜合征的一種，其主要的病理基礎是動脈粥樣斑塊破裂。大多數的心肌梗死是由于原來輕度或者中度的冠脈狹窄導致冠脈血流閉塞成不穩定型心絞痛，隨著病情的進一步發展，則可能會發生心肌梗死。通常原有不穩定型心絞痛的患者或者有心肌梗死的患者其發生STEMI的可能性更高，若冠脈支配的相關心室壁發生完全或者幾乎完全性的壞死，即通常所說的透壁性心梗，則會在心電圖中表現為ST段抬高，結合心肌酶譜以及患者的臨床表現，則可以確診為STEMI。在平時過于勞累、情緒的激動、暴飲暴食、寒冷的刺激以及吸煙、飲酒等都是引發本病的重要病因。

2 STEMI的臨床表現

STEMI的患者多會有感染發作并且持久的胸骨后的疼痛或者心前區部位的壓榨性的疼痛，服用硝酸甘油后不能緩解，但是少數患者，特別是老年人或者糖尿病患者由于神經的敏感性不高，可能不會有疼痛的表現[2]。有的患者還會表現為上腹部的疼痛，胃腸道的不適，如惡心、嘔吐等，心律失常，汗出，血壓下降，大面積的心肌梗死則會由于心排量的急劇減少而出現心源性的休克，面色蒼白，神志淡漠等，有時還會有發熱等臨床表現[3]。

3 急性ST段抬高型心肌梗死的并發癥

急性ST段抬高型心肌梗死較非ST段抬高型心肌梗死發生并發癥的概率更高，常見的并發癥有心臟破裂、室壁瘤的形成。心律失常、心力衰竭、乳頭肌斷裂也是心肌梗死后的并發癥，而心肌梗死綜合征更為多見，如心包炎、胸膜炎、肺炎等，其常有發熱、胸痛的表現。

4 溶栓治療的特點

4.1 溶栓的治療機制

人體內的溶栓是通過纖溶和抗纖溶共同作用的結果，其中纖溶的作用的實現與血液中兩種重要的纖溶酶原激活劑有著一定的關系，這兩種激活劑為組織型纖溶酶原激活劑和尿激酶纖溶酶原激活劑。溶栓治療就是應用外源性的纖溶酶激活劑將纖溶酶原變為纖溶酶，進而溶解血栓，使閉塞的冠狀動脈恢復，進而促進心肌的供氧和血流，保證心肌細胞的恢復。

4.2 溶栓治療的有效性

溶栓治療是急性心肌梗死的一種重要的治療手段，有研究顯示，對于急性心肌梗死患者進行靜脈溶栓治療后死亡率可降至7.1%，而普通的保守治療則死亡率可達10%[4]。選擇再灌注治療的時間十分的重要，較早的治療能夠得到較好的預后。一般來說，在發病的2 h內，靜脈溶栓和PCI的治療在5年內的死亡率分別為5.5%和11.2%，同時與普通保守治療相比其死亡率也較低[5]。目前認為，靜脈溶栓的治療具有時間依懶性，急性的心肌梗死是心肌細胞的不可逆的壞死，隨著時間的延長，其周圍心肌細胞的缺血與缺氧更加的嚴重，因此，心肌梗死的范圍也會越來越大，當缺血的時間越長，則其側支循環的建立就會越差，心肌細胞的功能就越差，血栓的性質和結構也會發生變化，由紅血栓轉化為由纖維蛋白膠凝組成的質地較硬的陳舊性血栓，進而使溶栓的過程更加的困難[6]。

4.3 靜脈溶栓的適應證

目前有些醫院還尚無急診介入的治療，因此有時會使患者延誤就診，從而使患者錯過最佳的灌注時間，因此，若無禁忌證的患者，應盡早的實行溶栓治療。通常相鄰的兩個導聯或兩個以上的導聯抬高（胸導聯≥0.2 mV，肢體導聯≥0.1 mV），患者的年齡低于75歲，起病的時間短于12 h；或者發病時間在12～24 h，但是仍有進行性的缺血性胸痛，則仍可以考慮靜脈溶栓的方法。

4.4 靜脈溶栓的禁忌證

對于進行溶栓的患者應進行詳細的病史詢問，在既往有過出血性腦卒中或者近1年內有發生過缺血性腦卒中或腦血管疾病的患者應當禁止；有顱內腫瘤的患者；近期有過內臟出血的患者；有未控制的高血壓（>180/100 mm Hg），或有嚴重的高血壓病史的患者；目前正在使用治療量的抗凝藥物或者已經有出血的傾向；近2～4周有創傷史，或較長時間的心肺復蘇；近3周內有外科大手術；近2周內有在不可壓迫的部位的大血管處進行穿刺。以上均為急性ST段抬高型心肌梗死靜脈溶栓的禁忌證，因此在溶栓前應當詢問明確[7]。

4.5 溶栓的藥物選擇

溶栓藥物的發展大體可分為4代，第一代的溶栓劑主要以尿激酶和鏈激酶為代表，均為非選擇性的纖溶藥物，其溶栓的作用十分的強，但是卻無特異性，有時可造成全身性的纖溶狀態，而患者也多有嚴重的出血等不良的反應。第二代溶栓劑是以t-PA為代表的藥物，是具有選擇性的纖溶藥，此類藥物不會造成全身性的出血，但是其半衰期較短，需要掌握好藥物的用量。第三代溶栓藥物有瑞替普酶、替尼普酶等，其中大部分是對于前兩代的改進，但是第三代藥物的選擇性更強，半衰期也更長，可以單次給藥，安全性也更高[8]。第四代溶栓藥物有XR5118和PUW等，其都是從海洋微生物中提取的PAI-1合成抑制劑，通過提升血漿中t-PA的濃度進而發揮其溶栓的作用。第四代藥物的不良反應最小，并且可以口服，但是目前尚無臨床觀察與應用[9]。endprint

4.5.1 尿激酶 目前我國常用的溶栓藥物還是尿激酶，此藥物沒有負荷量的限制，有研究顯示將100萬～200萬U的尿激酶溶于100 ml的生理鹽水中靜脈滴入則血管再通的比例為72%[9]。尿激酶不具有選擇性，因此可能會導致血液循環中的纖溶酶原降解，從而出現大出血。

4.5.2 阿替普酶 阿替普酶通常先將15 mg靜推，然后將50 mg的阿替普酶于30 min內靜滴。帥鋒利等[10]以阿替普酶為溶栓藥物，對于發病12 h以內的患者給予90 min加速給藥法，即15 mg靜推，其后30 min內以0.75 mg/kg的計量靜脈滴注，最大量不超過50 mg，然后以0.5 mg/kg的劑量在60 min內靜脈滴注，最大劑量不超過35 mg，總劑量最大達100 mg，溶栓后的再通標準是ST段2 h內回降50%，或者胸痛基本消失，或者血清肌酸激酶同工酶的峰值提前4 h出現。試驗結果顯示發病后3 h內再通的有10例，3～6 h再通的有6例，再通率為83.33%，6～12 h再通的有3例，總體的再通率為93.33%。阿替普酶是用重組DNA技術制成的單鏈t-PA，其本身的溶栓作用較弱，但是當纖維蛋白存在時，其激活纖溶酶原的作用明顯增強，并選擇性的將血栓中的纖溶酶原轉化為纖溶酶，而對于血液中的纖溶酶原無激活作用，保證了用藥的安全性[11]。同時本試驗證實隨著時間的推移，血管的再通率也明顯升高，死亡率逐漸下降，具有良好的臨床效果。

4.5.3 瑞替普酶 瑞替普酶采用10 U+10 U分兩次靜脈注射，每次均緩慢的靜脈推注，時間應大于2 min，兩次推注間隔的時間應為30 min。吳嘉鴻[12]認為瑞替普酶作為第三代溶栓藥物，較少的影響了全身的纖溶系統，具有選擇特異性，并且較易與肝臟上的受體結合，加快了血漿的清除，操作也較為簡便，與尿激酶等第一代的纖溶劑相比，其發病12 h以內的再通率為92.86%，顯著高于第一代藥物的再通率，具有良好的臨床效果[13-15]。

5 靜脈溶栓的不良反應及局限性

靜脈溶栓在我國已經得到了廣泛的應用，但是其不良反應以及其應用的局限性也十分的明顯，具有一定的不足。

5.1 出血

在急性心肌梗死中應用靜脈溶栓最常見的就是出血，特別是顱內出血，其發生率可達1%。Armstrong等[15]研究表示靜脈纖溶組與PCI組相比，PCI組患者的出血率為4.8%，明顯低于纖溶組的患者，差異有統計學意義（P<0.05）。

5.2 其他并發癥

溶栓治療的過程中患者容易發生心絞痛以及再次梗死，同時心源性休克的可能性較大，特別是對于ST段抬高型的心肌梗死患者，其靜脈溶栓的治療較保守治療出現心臟游離壁破裂的風險更大[16-18]。

5.3 靜脈溶栓的局限性

靜脈溶栓不是每個人都適用，如果患者在近期內有出血傾向，或者有難以控制的高血壓，則不適合靜脈溶栓治療。靜脈溶栓只適用于溶解冠脈內的血栓，對于血管的狹窄則無效，因此對于溶栓后達到TIMI3級血流比例較低，后期還應采取補救性或者延遲性的微創手術。

6 溶栓治療的未來展望

STEMI的診斷主要依據臨床表現、心電圖及實驗室酶學的檢查，雖然可能有假陽性的可能，但是可以明顯的降低心肌梗死的發病率和死亡率，同時掌握好如靜脈溶栓的禁忌證和適應證，才能保證其安全性[19]。靜脈溶栓劑的研發也是未來靜脈溶栓研究的一個重要方向，也是基層醫院，特別是偏遠山區或者醫療衛生條件較差的醫院治療心肌梗死，保證患者生命的一個重要的方法，而靜脈溶栓劑具有半衰期短、高效、安全、用藥方便、價格低廉等特點是靜脈溶栓劑的發展目標[20]。降低并預防靜脈溶栓的并發癥，特別是出血，也是提高靜脈溶栓成功率的重要指標。

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（收稿日期：2017-02-07）endprint