全麻和硬膜外麻醉對高齡全膝關節置換患者凝血功能的影響

王國俊

全麻和硬膜外麻醉對高齡全膝關節置換患者凝血功能的影響

王國俊

作者單位：733000 甘肅 武威，武威市涼州醫院麻醉科

目的 觀察高齡全膝關節置換患者行全麻和硬膜外麻醉術后凝血功能變化情況。方法 選取武威市涼州醫院2015年9月—2016年11月收治的83例行全膝關節置換的高齡患者，隨機分為觀察組(硬膜外麻醉)和對照組(全身麻醉)，比較兩組患者在圍手術期間凝血功能指標變化情況，統計術后下肢深靜脈血栓發生情況。結果 兩組患者入院時凝血功能指標差異無統計學意義(P＞0.05)；麻醉后6 h、術后1 d觀察組活化部分凝血活酶時間、D-二聚體水平高于對照組，差異有統計學意(P＜0.05)；對照組下肢深靜脈血栓發生率高于觀察組，差異有統計學意(P＜0.05)。結論 對于高齡全膝關節置換患者，選擇硬膜外麻醉能有效維持機體凝血功能狀態平穩，避免下肢深靜脈血栓的發生。

全膝關節置換；高齡；全麻；硬膜外麻醉；凝血功能

隨著年齡的增長，人體各器官及其功能都會發生退化，尤其是膝關節這種經常磨損的部位，易出現膝關節病變，引起關節功能障礙、疼痛或畸形，嚴重影響患者的生活質量。近年來，隨著醫療技術的快速發展，人工關節置換在臨床得到廣泛應用，全膝關節置換術能有效恢復患者的膝關節功能，改善患者膝關節功能和疼痛等癥狀[1]。但考慮到高齡患者有血管老化和凝血功能降低，手術對患者的損傷較大，術后易引發一系列應激反應，下肢深靜脈血栓(DVT)是凝血功能障礙最為常見癥狀，若得不到及時治療會引起患者下肢腫脹和疼痛，影響康復[2]。臨床研究發現，麻醉是影響圍手術期機體凝血功能的主要因素之一，不同麻醉方式對凝血功能的影響不同。本研究試探討全麻和硬膜外麻醉對高齡全膝關節置換患者凝血功能的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年9月—2016年11月收治的83例行全膝關節置換高齡患者，所有患者均符合手術麻醉標準，隨機分為觀察組41例、對照組42例。觀察組：男24例、女17例；年齡72～83歲，平均(76.3±2.8)歲。對照組：男24例、女18例；年齡71～84歲，平均(76.5±3.1)歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 病例納入和排除標準 納入標準：年齡＞70歲；經檢查無血液系統疾病；無血管外科手術史，無麻醉禁忌證、手術禁忌證、靜脈血栓，無外周神經損傷；美國麻醉協會評分(ASA)為Ⅰ～Ⅱ級；患者可配合治療并簽署知情同意書。排除標準：不能耐受抗凝治療者，有言語障礙、嚴重肝腎疾病、心腦血管疾病、惡性腫瘤者；合并高血壓者；臨床資料不全者。

1.3 治療方法 兩組患者均行全膝關節置換治療，只有麻醉方法不同，觀察組行硬膜外麻醉、對照組行全身麻醉，具體如下。

1.3.1 觀察組 患者術前禁食，入室后行常規心電監護和吸氧，取側臥位；消毒手術區域后經腰3～4椎間隙行硬膜外穿刺置管，先注入2%利多卡因4 mL觀察，待患者麻醉平面確認后，再加注2%利多卡因8～10 mL，實時監測麻醉深度，面罩吸氧；患者意識消失后，行全膝關節置換，術中輸注0.893%羅哌卡因以達到麻醉需求。

1.3.2 對照組 患者入室后行心電監護，建立靜脈通路；使用瑞芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚1 mg/kg、咪達唑侖0.03 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg誘導麻醉；患者意識消失后，氣管插管連接通氣機，行全膝關節置換，術中給予丙泊酚3 mg/(kg·h)及瑞芬太尼0.1 μg/(kg·h)靜脈泵注維持麻醉，并根據患者麻醉情況及手術需求，間斷輸注維庫溴銨，手術結束前0.5 h停止用藥。

1.4 觀察指標 觀察患者凝血功能指標變化情況，統計DVT發生情況。患者靜脈血經抗凝處理后，使用全自動凝血儀及其配套試劑盒，對凝血功能指標活化部分凝血活酶時間(APTT)、D-二聚體(D-D)、凝血酶原時間(PT)進行檢測。

1.5 DVT診斷標準 患者下肢周徑異常增加，且出現紅腫、靜脈怒張；超聲檢查示血栓段靜脈內無血流信號及血流頻率，靜脈管腔不能壓閉，腔內為低回聲或無回聲。

1.6 統計學分析 所有數據均采用SPSS 15.0軟件進行統計學分析，計數資料以率表示，進行χ2檢驗；計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組凝血功能指標變化情況 兩組入院時PT、APTT、D-D水平差異無統計學意(P＞0.05)；麻醉后6 h、術后1 d，觀察組APTT、D-D水平均高于對照組，差異有統計學意(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組凝血功能指標在不同時間點水平

2.2 兩組D V T發生情況 對照組有4例發生DVT，發生率9.5%；觀察組有1例發生DVT，發生率2.4%；觀察組DVT發生率低于對照組，差異有統計學意(χ2=4.504，P=0.034)。

3 討論

全膝關節置換對膝關節損傷所致的骨關節炎、創傷性關節炎等疾病均有良好的治療效果，能有效改善患者關節功能、矯正畸形、減輕疼痛，從而提高其生活質量。但手術操作會引發機體應激反應，同時由于高齡患者身體機能、心血管功能下降，在麻醉等因素的影響下，易在圍手術期發生凝血功能障礙，導致深靜脈栓塞，進而影響治療效果[3]。

全麻及硬膜外麻醉是臨床最常用的兩種麻醉方式。全麻，患者術中舒適度較高，不易出現躁動等，有利于醫生手術操作，但由于麻醉深度較高，患者術后蘇醒用時較長，易引發術后應激反應，使血液處于高凝狀態。硬膜外麻醉為局部麻醉，對機體血流動力學影響較小，術后患者蘇醒快，不易引發應激反應，但術中易出現麻醉平面不夠高，導致患者在術中出現躁動等[4]。

本研究結果顯示，觀察組DVT發生率低于對照組，與相關研究結果一致[5]，提示全麻易引起患者術后發生凝血功能障礙，進而引發DVT，這可能是由于手術操作、麻醉方式等，造成機體血管內膜受損，導致大量血小板聚集而引發機體處于高凝狀態。此外，高齡患者血液流動緩慢，而術后需長時間臥床靜養，易發生DVT。

臨床研究認為，硬膜外麻醉對機體凝血功能的影響弱于全麻，主要有以下幾個方面的原因。①硬膜外麻醉是局麻，藥物通過硬膜外腔吸收進入血液，能有效減少血小板黏附，維持血流動力學穩定；同時，此麻醉方式可使患者的血管處于舒張狀態，可加快下肢血液流速，故能抑制凝血[6]。②機體對硬膜外麻醉的應激反應較輕，有利于患者盡早恢復下肢血液循環；同時，硬膜外麻醉能抑制纖溶活性，降低血液黏稠度，且不會激活凝血因子Ⅷ，從而能避免術后血小板大量聚集，維持血液流變學穩定[7]。③高齡患者由于自身存在不同程度的心血管功能退化，對麻醉藥物的抑制作用敏感性增強，如使用靜脈全麻，臨床實際用藥量受到限制，導致術中易因麻醉深度不夠引發應激反應，進而激活血小板，引發機體處于高凝狀態。

綜上所述，對于行全膝關節置換治療的高齡患者，選擇硬膜外麻醉能有效維持機體凝血功能狀態平穩，避免下肢深靜脈血栓的發生。

[1] 馬華山，劉金山，田玲，等．高齡全膝關節置換中全麻和硬膜外麻醉對凝血功能的影響[J]．中國組織工程研究，2015，19(35)：5610-5614．

[2] 汪潤，劉鵬飛．骨科術后下肢深靜脈血栓形成與麻醉方式的關系分析[J]．血栓與止血學，2016，22(3)：341-343．

[3] 鄔露丹，顧異香，穆銀玉，等．急性非等容血液稀釋對高齡全髖置換患者圍術期凝血功能的影響[J]．醫學研究雜志，2013，42(1)：95-98．

[4] 邱平洋，馬傳根，陳宗，等．急性高容量血液稀釋對中老年腰硬麻醉患者血流動力學及凝血功能的影響[J]．現代中西醫結合雜志，2014，23(31)：3444-3446，3449．

[5] 周根榮，朱民新，吳建華．自體血液回輸對老年患者全髖關節置換術輸血及凝血功能的影響分析[J]．浙江臨床醫學，2015，17(6)：923-924．

[6] 涂琴琴．全身麻醉聯合硬膜外麻醉對髖部以下骨科手術患者凝血功能的影響[J]．中國醫藥，2016，11(5)：704-707．

[7] 李云龍，王華，葉慧儀，等．不同麻醉方法對下肢骨關節手術患者圍術期凝血功能的影響[J]．中國現代藥物應用，2013，7(8)：9-11．

Effect of General Anesthesia and Epidural Anesthesia on Coagulation Function in Elderly Patients Undergoing Total Knee Arthroplasty

WANG Guojun (Department of Anesthesiology, Liangzhou Hospital, Liangzhou 733000, Gansu Province, China)

ObjectiveTo observe the changes of blood coagulation function after general anesthesia and epidural anesthesia in elderly patients undergoing total knee arthroplasty (TKA).MethodsA total of 83 elderly patients undergoing total knee arthroplasty were recruited in our hospital from September 2015 to November 2016. All patients were randomly divided into two groups: observation group (epidural anesthesia) and control group (general anesthesia). We compared the blood coagulation functions in perioperative period, and evaluated the occurrence rate of deep venous thrombosis (DVT) between two groups.ResultsThere was no signif i cant difference in coagulation function between two groups on admission (P＞0.05). Activated partial thromboplastin time (APTT) and D-dimer levels at 6 hours after anesthesia and 1 day after operation in observation group were signif i cantly higher than those in control group (P＜0.05). The incidence rate of deep venous thrombosis in control group was signif i cantly higher than those in observation group (P＜0.05).ConclusionEpidural anesthesia can effectively maintain the coagulation function and prevent the occurrence of deep vein thrombosis in the elderly patients undergoing TKA.

Total Knee Arthroplasty; Elderly; General Anesthesia; Epidural Anesthesia; Coagulation Function

R61

A

1672-7185(2017)11-0069-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.11.029

2017-07-07)