骨科手術(shù)后并發(fā)栓塞的原因及預(yù)防

王曉明*，曹益民

（1.江蘇省如皋薛窯醫(yī)院，江蘇 南通 226541；2.南通市第二人民醫(yī)院，江蘇 南通 226500）

骨科手術(shù)后并發(fā)栓塞的原因及預(yù)防

王曉明1*，曹益民2

（1.江蘇省如皋薛窯醫(yī)院，江蘇 南通 226541；2.南通市第二人民醫(yī)院，江蘇 南通 226500）

目的栓塞在大型骨科手術(shù)（如關(guān)節(jié)置換、脊柱和骨盆手術(shù)等）的并發(fā)癥中時(shí)有發(fā)生，本文通過(guò)對(duì)大數(shù)據(jù)的分析，尋找栓塞發(fā)生的原因。方法總結(jié)1995～2012年的相關(guān)病例，通過(guò)分析找出栓塞發(fā)生的可能因素，并提出相應(yīng)的預(yù)防措施，達(dá)到預(yù)防和減少栓塞的發(fā)生，提高患者的治愈率。結(jié)果在沒(méi)有響應(yīng)的醫(yī)學(xué)干預(yù)下，骨科手術(shù)導(dǎo)致栓塞的發(fā)生率達(dá)到1.5%左右，尤其大手術(shù)（如關(guān)節(jié)置換、脊柱和骨盆手術(shù)等）其發(fā)生率更高，對(duì)患者的預(yù)后造成很大的影響。結(jié)論利用醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)的大數(shù)據(jù)進(jìn)行分析后，發(fā)現(xiàn)通過(guò)一系列預(yù)防和治療，2013年以后手術(shù)病例栓塞的發(fā)生率明顯下降，說(shuō)明這些措施是非常有效的，值得大家共同探討。

骨折；髖關(guān)節(jié)置換；肺栓塞；深靜脈栓塞

隨著工業(yè)化進(jìn)程以及生活水平的提高，人類的壽命越來(lái)越長(zhǎng)，骨科方面的疾病也越來(lái)越多。骨科手術(shù)帶來(lái)的并發(fā)癥也是多種多樣，其中有癥狀的血管的栓塞可以說(shuō)是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一（微小血栓不引起癥狀的不在本文的討論之列），如果治療不及時(shí)輕則致殘，重則危及生命。骨科尤其是大手術(shù)后（如關(guān)節(jié)置換，脊柱和骨盆手術(shù)），形成的血凝塊更容易導(dǎo)致栓塞，臨床上以下肢血管及腦部栓塞為多見，已經(jīng)引起專家學(xué)者[1-3]的重視，筆者從事骨科臨床工作多年，查閱了從1995.1～2012.12年的部分病例資料，對(duì)這些患者加以分析得出了數(shù)據(jù)供大家參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

骨科手術(shù)患者533例，年齡22～92歲。男性331例，女性202例。肥胖人數(shù)（超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重20%）142例。術(shù)前有高血壓，糖尿病，心律失常以及既往有心腦梗塞史等中的一種或幾種疾病共35例。四肢骨折（不包括關(guān)節(jié)置換）398例，髖關(guān)節(jié)置換45例，脊柱手術(shù)73例（其中骨折病例25例，非骨折病例48例），骨盆手術(shù)12例，骨髓炎手術(shù)5例。栓塞發(fā)生的部位有肺，腦，股動(dòng)脈，股靜脈，腘靜脈等，共發(fā)生栓塞8例。

1.2 治療結(jié)果

8例栓塞患者中1例肺栓塞患者因未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)而死亡，1例股動(dòng)脈栓塞患者最終行截肢術(shù)，1例股靜脈栓塞及2例腘靜脈栓塞經(jīng)溶栓治療基本治愈，3例腦梗塞患者經(jīng)治療后均留下不同程度的后遺癥。

1.3 結(jié)論

具體分布見表1。

表1 不同手術(shù)種類發(fā)生栓塞情況

續(xù)表

2 討 論

從統(tǒng)計(jì)結(jié)果來(lái)看，533例手術(shù)共發(fā)生有癥狀的栓塞8例，占1.50%。其中7例發(fā)生在肥胖和有基礎(chǔ)疾病的患者身上。關(guān)節(jié)置換，脊柱和骨盆等骨科大手術(shù)發(fā)生栓塞5例，占栓塞總數(shù)的62.5%，占骨科大手術(shù)總數(shù)（三大手術(shù)總數(shù)130例）的3.85%。這個(gè)數(shù)據(jù)結(jié)果與2005年11月13日《中國(guó)骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成預(yù)防專家建議》新聞發(fā)布會(huì)暨學(xué)術(shù)報(bào)告會(huì)上公布的數(shù)據(jù)基本接近。平時(shí)工作中筆者就此類問(wèn)題經(jīng)常與其他手術(shù)科室的同仁探討，發(fā)現(xiàn)骨科手術(shù)患者與其他科室手術(shù)患者相比發(fā)生栓塞的幾率略高，其原因可能與骨科手術(shù)的特殊性有一定關(guān)系。經(jīng)初步分析認(rèn)為有以下幾點(diǎn)原因。

①醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)不足，筆者曾在1996年參加一次某醫(yī)院組織的小型討論會(huì)上，曾經(jīng)有人提出止血藥的使用，在當(dāng)時(shí)一些外傷的患者入院時(shí)常規(guī)使用止血?jiǎng)⑶沂褂脮r(shí)間超過(guò)一周以上，特別一些手術(shù)患者在手術(shù)前的準(zhǔn)備中因害怕術(shù)區(qū)滲血而特地使用大劑量止血藥，通過(guò)數(shù)年的總結(jié)發(fā)現(xiàn)過(guò)度使用止血?jiǎng)┎](méi)有真正達(dá)到止血的目的，反而增加了栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)大家對(duì)止血?jiǎng)┑氖褂迷絹?lái)越有清醒的認(rèn)識(shí)，在使用中嚴(yán)格掌握其使用范圍，再配合其他的防范措施，栓塞的發(fā)生率在逐步下降。

②疼痛，肢體制動(dòng)或癱瘓等多種因素導(dǎo)致患者長(zhǎng)期臥床，肌肉的收縮運(yùn)動(dòng)大量減少，導(dǎo)致血液流速過(guò)慢[4]，特別是下肢血管的血液回流變慢。容易導(dǎo)致血液淤滯形成血塊，這些血塊會(huì)隨著血流向身體的各方移動(dòng)，在某些部位脫落時(shí)導(dǎo)致該部位的栓塞，臨床上以下肢血管及腦部栓塞為多見，特別在關(guān)節(jié)置換及脊柱，骨盆等大手術(shù)中易發(fā)生。

③患者的大血管在創(chuàng)傷或手術(shù)過(guò)程中遭到部分損傷，血管內(nèi)膜受到破壞，導(dǎo)致血小板凝集形成血栓，比如骨盆骨折中的髖臼骨折導(dǎo)致髂部或股部血管的損傷，術(shù)前磁共振成像顯示肢體近端血栓形成可高達(dá)30%以上[5]。另一個(gè)重要因素由于外傷、骨折、疼痛等原因骨科病人在手術(shù)前后能下床活動(dòng)的比率較其他患者明顯降低。

④患者本身具有潛在的風(fēng)險(xiǎn)，比如高度肥胖，糖尿病，高血脂的患者，比如有風(fēng)心，房顫的患者，這些都是高危因素。8例栓塞患者中有4例發(fā)生在這類人群中，這些患者在創(chuàng)傷，手術(shù)等外在條件的刺激下很容易或再次形成血栓。甚至有些骨科患者可能需要急診手術(shù)，沒(méi)有相對(duì)充裕的時(shí)間將患者的身體基本條件調(diào)理到最佳狀態(tài)。

⑤短期內(nèi)曾經(jīng)有過(guò)梗塞的患者，比如心肌梗塞，腦梗塞等，這些患者在創(chuàng)傷，手術(shù)，麻醉等因素下可以因?yàn)檠獕旱壬項(xiàng)l件的突然變化而病情加重，或者復(fù)發(fā)，或者形成新的栓塞。

⑥曾經(jīng)有過(guò)心腦血管的手術(shù)，體內(nèi)放置有人工支架，瓣膜等，且有些抗凝藥物按照規(guī)定在術(shù)前停用甚至超過(guò)一周以上，這些都是造成血栓形成的誘因。

⑦另外還有一些不太令人注意的情形，比如患有嚴(yán)重的靜脈曲張的患者，曲張的血管里已經(jīng)有很多的血凝塊，可以因?yàn)檠獕K的脫落而形成栓塞。

⑧手術(shù)過(guò)程的過(guò)分粗暴，或手術(shù)細(xì)節(jié)不注意動(dòng)作的輕柔而增加血栓形成的誘因。比如關(guān)節(jié)置換髓腔擴(kuò)大時(shí)不注意吸盡髓腔內(nèi)的脂肪微粒，髓腔壓力過(guò)大將脂肪微粒擠進(jìn)髓腔靜脈竇里形成脂肪栓塞。再比如骨折導(dǎo)致周圍血管的破裂，靜脈竇的開放以及軟組織的腫脹壓力增大等容易造成脂肪或者微小血栓擠入血管內(nèi)。

綜上所述，栓塞的形成是一個(gè)由諸多因素導(dǎo)致的疾病，同時(shí)伴有很復(fù)雜的病理生理的過(guò)程，這些因素之間往往是互為因果。通過(guò)對(duì)發(fā)病原因及治療進(jìn)行總結(jié)，對(duì)栓塞的形成有一個(gè)全新的認(rèn)識(shí)，通過(guò)人工干預(yù)大大減少這些情況的發(fā)生，主要從以下幾點(diǎn)加以注意。

（1）嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，控制好血糖，血壓等。對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估[6]，評(píng)分結(jié)果在55分以下的患者的手術(shù)要慎重，積極治療基礎(chǔ)疾病，除非特殊情況，盡量避免急診手術(shù)，待患者病情穩(wěn)定，降低手術(shù)創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)。

（2）術(shù)前術(shù)后視具體情況分別給予肝素，丹參，微量阿司匹林，低分子右旋糖苷等[7]，盡量避免使用止血藥。必要時(shí)可服用中藥進(jìn)行預(yù)防[8]。

（3）D-二聚體的檢測(cè)：D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子Ⅷ交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個(gè)特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)記物。D-二聚體正常值小于200微克/升，增高常見于繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)，如高凝狀態(tài)、DIC等。如D-二聚體增高20%以上就有很大的臨床意義，在使用抗凝治療時(shí)跟蹤D-二聚體數(shù)值的變化可以指導(dǎo)對(duì)抗凝劑的使用量調(diào)整等。

（4）要密切觀察病情變化，有些梗塞臨床表現(xiàn)非常隱蔽，容易延誤病情或者誤診，但是有時(shí)如果能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并迅速果斷的做出有效的處理或許可以挽救生命，避免事故的發(fā)生，特別是在術(shù)前發(fā)現(xiàn)栓塞已經(jīng)形成的患者應(yīng)先積極治療栓塞而后再進(jìn)行手術(shù)，特殊情況需要對(duì)骨折進(jìn)行固定的可臨時(shí)使用外固定支架，可避免增加手術(shù)的創(chuàng)傷和縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)區(qū)周圍軟組織的破壞，同時(shí)有利于減少患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的二次損傷及腫脹的消退，又不妨礙其他疾病的優(yōu)先治療。

（5）加強(qiáng)對(duì)患者的護(hù)理，鼓勵(lì)患者早期做主動(dòng)或被動(dòng)功能鍛煉，促進(jìn)下肢肌肉收縮鍛煉，條件允許的情況下早期使用下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器、空氣波治療儀、下肢防血栓襪子等減少下肢血栓形成[9]，條件允許時(shí)應(yīng)盡早下床活動(dòng)。

（6）選擇合理的手術(shù)方案和內(nèi)固定材料，手術(shù)方案的選擇遵循原則是在同等療效的基礎(chǔ)上可小的不做大。內(nèi)固定材料的選擇盡量避免組織反應(yīng)小的材料，可小切口置入的不做大切口，在手術(shù)過(guò)程中盡量做到細(xì)致，減少不必要的手術(shù)誤傷，盡最大可能保護(hù)軟組織，避免栓塞等情況的發(fā)生。

（7）骨科微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用，隨著醫(yī)療技術(shù)及醫(yī)療器械及設(shè)備的不斷提高和發(fā)展，很多過(guò)去開放的手術(shù)現(xiàn)在都可以進(jìn)行微創(chuàng)治療，這使得患者在治療過(guò)程中經(jīng)歷的手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后的恢復(fù)越來(lái)越好，有些疾病甚至達(dá)到日間手術(shù)的要求，如關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)、椎間盤脫出微創(chuàng)治療等等，這些都是降低并發(fā)癥的有效手段。

（8）術(shù)中解剖盡量做到層次分明，減少術(shù)區(qū)周圍血管的損傷，發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血一定要嚴(yán)格止血，為術(shù)后不用止血藥物甚至使用抗凝藥物做好前期的準(zhǔn)備，如有必要術(shù)區(qū)可放置引流，防止術(shù)后手術(shù)區(qū)滲血積存導(dǎo)致感染。

總的來(lái)說(shuō)，骨科手術(shù)由于其涵蓋人體各個(gè)部位的不同，出現(xiàn)栓塞的幾率也各不相同，可能發(fā)生的栓塞的表現(xiàn)也各不相同，在栓塞的預(yù)防及出現(xiàn)后的治療來(lái)看，關(guān)鍵一點(diǎn)是重在預(yù)防，認(rèn)真細(xì)致觀察病情變化尤為重要，有時(shí)候臨床經(jīng)驗(yàn)的積累也起到至關(guān)重要的作用。從2013～2016年筆者進(jìn)行了相關(guān)統(tǒng)計(jì)，共手術(shù)了106例類似的骨科手術(shù)，未發(fā)生1例嚴(yán)重的栓塞，所以只要嚴(yán)格對(duì)待每一位患者，有些情況是可以盡量避免的。

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本文編輯：吳 衛(wèi)