股骨粗隆間骨折手術方式的演變及進展

錢晉宇，鄭 軍*，仇萬興

（上海中醫藥大學岳陽中西醫結合醫院骨傷科，上海 200437）

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股骨粗隆間骨折手術方式的演變及進展

錢晉宇，鄭 軍*，仇萬興

（上海中醫藥大學岳陽中西醫結合醫院骨傷科，上海 200437）

隨著社會發展，老齡人口逐步增加，股骨粗隆間骨折病發率升高。20世紀中期以來，研究者們針對粗隆間不同類型的骨折特點，不斷探索治療理念，改進內固器材設計，從而達到更有效的復位及固定，降低術中術后并發癥，早期功能鍛煉，提高治療效果。常見的手術方法包括，如：動力髖螺釘DHS，股骨近端防旋髓內釘PFNA，Inter釘，股骨近端加壓鎖定鋼板PF-LCP等，均有其適應癥及優缺點。該文就股骨粗隆間骨折治療方法的進展變化，固定器材的改進發展，作一綜述。

股骨粗隆間骨折；手術治療

股骨粗隆間骨折治療對骨科醫生是一個巨大挑戰。一是因為股骨粗隆間骨折發病率日益增加，約占髖關節骨折的33%到50%不等；二是因為粗隆間骨折多見于伴有骨質疏松及較多內科疾患的老齡患者，提高了手術及麻醉風險[1]。三是因為目前應用于粗隆間骨折，治療方法及固定材料較多，每一種材料都有其優缺點，選用何種固定材料用于不同類型骨折，尚存在爭議。因此，有必要對股骨粗隆間骨折的治療方法的發展變化，固定器材的改進發展進行一綜述，以便對其的應用選擇有更深的認識。

1 Gamma帶鎖髓內釘（Gamma Interlocking Nail）

Gamma釘（Pfizer、Howmedica、Kiel）1989年在北美問世以來，得到了廣泛的運用，由三部分組成，近端頭頸加壓螺絲釘，彎形短髓內針及遠端兩枚鎖釘。

趙椰楓[2]認為Gamma釘優點：（1）主釘經髓內插入，為中心固定，使Gamma髓內主釘承受的剪切應力減少，加強固定穩定性（如果復雜股骨粗隆骨折使用DHS，其內側壁多粉碎而不穩，如果鍛煉或負重，因內側壁不穩其軸向壓力無法沿股骨干順利傳導，造成內翻畸形）。（2）Gamma釘遠端截面呈三葉狀。（3）拉力釘與防旋釘的結合不僅控制了釘的自身旋轉及股骨頭的旋轉，而且通過負重還可以產生軸向滑動（筆者認為與動力髖螺釘的主釘以套筒為運動通道的軸向滑動相比，Gamma釘，PFN、PFNA的滑動幅度較小，但遠端的鎖定釘設計使固定更牢靠），在骨折端產生動力加壓，促進骨折愈合。

Lei Zhang[3]認為Gamma釘對于不穩定股骨粗隆間骨折有一定療效。招募76例粗隆骨折患者，AO分型A2型57例和A3型19例。七個病人在手術后1年死亡。均骨折愈合時間為16周。九個病人感覺臀部疼痛。十個病人經歷了延遲骨折愈合。沒有其他并發癥。61例患者恢復到術前水平。

Ahrengart L[4]等提出對EvansI，II，III型骨折，DHS更合適，而Gamma釘適用于Evans V型骨折。隨機前瞻性地比較了Gamma釘和DHS對426例粗隆間骨折的治療，結果發現除Evans V型外，Gamma釘失血及術后并發癥均較DHS組多。

通過長期隨訪觀察發現，根據Christian Gaeblera，Stefanie Stanzl-Tscheggb[5]的研究，指出靠近遠端鎖定釘的股骨遠端常發生繼發骨折。研究發現Gamma釘釘帽側直徑大，雖然使螺釘與骨折近端固定更加穩定，但股骨遠端所受應力則增加。見圖1。

圖1

2 股骨近端防旋髓釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）

針對Gamma釘易發生遠端鎖定釘的股骨遠端常發生繼發骨折的缺陷，改進出現了PFN。也由三部分組成，2枚近端股骨頸螺釘比Gamma單個螺釘更加穩定，一根較細固定于粗隆部位，一根較粗大固定于股骨距部位，加長髓內針及遠端兩枚鎖釘的設計減少了繼發骨折的發生率。但對于嚴重骨質疏松的患者，螺釘的螺紋設計對骨松質的把持力較差，無法固定嚴重骨質疏松導致中空的股骨頭。股骨近端防旋髓內針（PFNA，Synthes，Oberdorf，Switzerland）是AO在PFN的基礎上主要針對老年骨質疏松研制而成的股骨粗隆間骨折的新型髓內固定系統，以防旋螺旋刀片取代傳統的螺釘，骨質把持力增強。

實用骨科學[6]認為PFNA主要有以下優點：（1）與伽馬釘和股骨近端髓內釘相比較，PFNA手術操作較簡便，手術切口較小及術中出血量少。（2）使用打入螺旋刀片更換了擰入螺釘的設計，四邊形孔道取代圓形孔道道，抗旋轉能力增強。同時，運用自動鎖定的螺旋刀片設計，鎖定打開后，螺旋刀片展開，能夠一定程度上抵抗旋轉和退釘。有效降低如內固定物切出股骨頭、骨折近端螺釘退釘的發生。

根據趙洪普[7]的研究，PFNA在平均手術時間、術中出血量、術中術后輸血量、住院時間優于DHS及PFLCP。術后功能恢復方面優于DHS，低于PF-LCP。

Daoud Makki，Hosam E.Mata[8]的研究發現，PFNA適用于絕大部分的股骨粗隆骨折，特別是伴有骨質疏松的老年骨折。但是對于涉及外側壁的骨折及反轉子骨折，PFNA，PFN，DHS都面臨同一個問題，主釘打入點股骨外側壁的不穩定，手術失敗是因為骨折移位和螺釘切出。

Baumgaertner[9]等通過回顧性研究提出“尖頂距”（tip-apex distance，TAD）是預測拉力螺釘切出股骨頭的最關鍵因素，要求TAD＜25 mm。根據Shuang Li a，Shi-Min Chang[10]的研究，TAD（頂尖距）的范圍應在20～25 mm。見圖2。

圖2

3 InterTan釘

針對PFN有Z字效應（兩枚股骨頸螺釘，一枚位置偏上為鎖定釘，一枚位置偏下為拉力釘，受力時鎖定釘穿出股骨頭，拉力釘退釘）、遠端鎖釘插入困難等問題。InterTan Smith ＆ Nephew公司自2005年首次推出Inter-Tan釘。趙椰楓[11]認為 InterTan釘的優點：（1）使用2枚交鎖釘的設計使骨折近端更加穩定，抗股骨頭旋轉，減少螺釘切出和 Z 效應的發生率；（2）髓內針近端有4°外翻角，這一設計可于大粗隆微創進針，減少對外展肌的損傷，降低手術恢復時間。

胡國東[12]認為，InterTan較適合耐受手術能力較差的患者，因其手術操作較簡單，創傷較小。湯欣等[13]報道1例股骨粗隆間骨折采用InterTan釘固定術后6周內固定物切出股骨頭，可見設計理念再好的器械，操作時也要遵循基本的復位要求及保證尖頂距值＜25 mm，才能取得好的臨床療效。 另外需指出的是，InterTan釘價格昂貴，在基層醫院的應用受到限制。見圖3。

圖3

4 結 論

粗隆間骨折內固定手術方法有很多種，各有其優缺點和適應證。筆者認為對于骨折穩定的高危老年股骨粗隆骨折可考慮外固定支架，其手術出血量少，手術小、局部麻醉，手術風險低，價格低，但其不適合早期活動，骨折愈合時間長。對于AO分型在A2.2以上的骨折，可視情況選用，對于中青年骨折并不復雜的患者可考慮DHS，筆者認為（1）PF-LCP和PFNA價格較貴。（2）其療效相近。（3）由于中青年時，人體骨骼較硬，PFNA的主釘不易打入，若手術過于粗暴，易造成醫源性骨折。對于老年骨質疏松的患者，可用PFNA。而對于A2.3及A3型骨折，若中青年患者骨量不低的，可選用PF-LCP，其固定牢固，使用鎖定釘可對碎骨塊進行固定，可維持較好的骨折復位和骨的完整性。缺點是手術切口過大，鋼板壓迫骨膜，容易造成骨膜壞死而不愈合，骨質疏松等。對于骨質疏松的老年患者，選用PFNA或Inter釘。

[1] Shen J,Hu C,Yu S,et al.A meta-analysis of percutenous compression plate versus intramedullary nail for treatment of intertrochanteric HIP fractures[J]. Int J Surg,2016,29:151-158.

[2] 趙椰楓,王 鷗,章 愷.國產Gamma釘與InterTan釘內固定治療股骨粗隆間骨折的回顧性研究[J].中國骨與關節損傷雜志,2014(02):132-134.

[3] Zhang L,Shen J,Chen S,et al.Treatment of unstable intertrochanteric femoral fractures with locking gamma nail (LGN):A retrospective cohort study[J]. Int J Surg,2016,26:12-17.

[4] Ahrengart L,Tornkvist H,Fornander P,et al.A randomized study of the compression hip screw and Gamma nail in 426 fractures[J].Clin Orthop Relat Res, 2002(401):209-222.

[5] Gaebler C,Stanzl-Tschegg S,Tschegg E K,et al.Implant failure of the gamma nail[J].Injury,1999,30(2):91-99.

[6] 俞秋緯,湯偉忠,邱德華,等.國醫大師石仰山“以氣為主、以血為先”理論在創傷骨科中的應用經驗[J].上海中醫藥雜志,2016(01):5-8.

[7] 趙洪普,徐秋玉,呂玉明,等.三種內固定方法(PFNA、LPFP、DHS)治療老年股骨粗隆間骨折的比較[J].中國骨與關節損傷雜志,2012(06):500-502.

[8] Makki D,Matar H E,Jacob N,et al.Comparison of the reconstruction trochanteric antigrade nail (TAN) with the proximal femoral nail antirotation (PFNA) in the management of reverse oblique intertrochanteric hip fractures[J].Injury,2015,46(12):2389-2393.

[9] Baumgaertner M R,Curtin S L,Lindskog D M,et al.The value of the tip-apex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip[J].J Bone Joint Surg Am,1995,77(7):1058-1064.

[10] Li S,Chang S M,Jin Y M,et al.A mathematical simulation of the tip-apex distance and the calcar-referenced tip-apex distance for intertrochanteric fractures reduced with lag screws[J].Injury,2016,47(6):1302-1308.

[11] 趙椰楓,王 鷗,章 愷.國產Gamma釘與InterTan釘內固定治療股骨粗隆間骨折的回顧性研究[J].中國骨與關節損傷雜志, 2014(02):132-134.

[12] 胡國東,趙福龍,王雪飛,等.PFN與InterTan內固定治療股骨粗隆間骨折的比較研究[J].中國骨與關節損傷雜志,2013(06):512-513.

[13] 湯 欣,劉謨震,于 利,等.第四代髓內釘Inter TAN治療股骨近端骨折: 第七屆全國創傷學術會議暨2009海峽兩岸創傷醫學論壇,中國重慶,2009[C].

Evolution and progress of surgical methods for intertrochanteric fracture

QIAN Jin-yu, ZHENG Jun*, QIU Wan-xing
(Department of Orthopaedics and traumatology; Yueyang traditional Chinese and Western Medicine Hospital; Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200437,China)

R683.42

A

ISSN.2095-8242.2017.057.11281.03

鄭軍，男，副主任醫師，E-mail：zhengjun@shyueyanghospital.com

本文編輯：吳 衛