糖尿病患者二甲雙胍中毒治療優選持續間歇性血透治療

在二甲雙胍應用劑量不當或其清除量減少時，患者可能會出現二甲雙胍中毒合并乳酸性酸中毒（MALA），嚴重時甚至存在致死的風險。由于血清二甲雙胍濃度的檢測需要專業機構檢測，不能作為臨床治療的首要參考指標，當出現MALA時，其臨床癥狀的非特異性可能會延誤診斷和治療。

目前實驗室檢查中，最可能出現的是嚴重的代謝性酸中毒和血清肌酐值的升高。當臨床醫師強烈懷疑存在MALA時，應適時采用腎臟替代治療（RRT），以期達到有效的二甲雙胍清除和代謝性酸中毒糾正的目的。

來自意大利帕爾馬大學臨床與實驗醫學系的Regolisti教授等報道了一例糖尿病、慢性腎臟病3期（CKD3）合并二甲雙胍中毒、嚴重MALA和急性腎損傷（AKI）患者的診療經過，并在文章中著重強調了RRT在藥物清除及糾正酸中毒治療過程中的重要性。

患者男，76歲，2型糖尿病合并CKD3期，在腹股溝疝術3 d后出現了嘔吐、腹痛、低血壓和少尿。患者的日常用藥有阿司匹林、呋塞米、二甲雙胍、格列美脲等。物理檢查可見患者中度呼吸窘迫、四肢冰冷，腹壁可見一巨型血腫延伸至陰囊及左大腿。實驗室檢查可見嚴重代謝性酸中毒及AKI。臨床診斷為2型糖尿病、CKD3b期、重度MALA（二甲雙胍濫用所致可能性大）、AKI（低血容量所致可能性大）。治療上給予血流動力學支持、預防性應用抗生素以及16 h持續性低效率透析（SLED）的RRT。在SLED治療的第1、4小時監測血清酸堿濃度及血流動力學指標，同時對血清二甲雙胍濃度進行專門檢測。在治療8 h內，血清二甲雙胍濃度快速下降并得到有效控制，其中在第4小時期間，出現了一次二甲雙胍濃度的反跳。患者經治療后病情好轉，出院時腎功能部分恢復。

2015年二甲雙胍中毒工作小組建議：在乳酸濃度20 mmol/L，pH≤7，休克且支持治療無明顯效果，意識水平下降時應及時采用RRT治療。因為RRT治療可以同時清除患者體內藥物蓄積，糾正電解質、酸堿代謝紊亂，是目前治療MALA最有效的治療方法。

然而，在二甲雙胍中毒或過量的患者中，最佳的RRT并不是完全成立的。首先，傳統間歇型血液透析（IHD）為保證藥物的高效清除率需選取血流動力學穩定的患者；其次，藥物清除率較低的持續型血液透析更適用于血流動力學不穩定或低血容量的患者。MALA中的二甲雙胍毒性以及嚴重乳酸性酸中毒可引起血流動力學不穩定，理想的RRT技術應滿足藥物清除率的需求，且具有血流動力學不穩定的耐受性，同時盡可能減少血清二甲雙胍濃度反跳現象。目前，SLED為MALA治療的優選折中方法，它既可以滿足藥物清除率的需求，又可以耐受血流動力學不穩定。

本例患者既往有糖尿病、CKD3期病史，在應用二甲雙胍降糖治療過程中存在用量不當，胃腸道癥狀為發病時首發癥狀，實驗室檢查可見高陰離子間隙的代謝性酸中毒、低血容量性休克以及AKI，上述臨床表現強烈提示患者存在MALA的可能。在采用SLED治療后患者病情明顯好轉，為今后臨床醫師在二甲雙胍中毒治療中提供了一種新的思路。endprint