糖尿病患者二甲雙胍中毒治療優(yōu)選持續(xù)間歇性血透治療

在二甲雙胍應用劑量不當或其清除量減少時，患者可能會出現(xiàn)二甲雙胍中毒合并乳酸性酸中毒（MALA），嚴重時甚至存在致死的風險。由于血清二甲雙胍濃度的檢測需要專業(yè)機構檢測，不能作為臨床治療的首要參考指標，當出現(xiàn)MALA時，其臨床癥狀的非特異性可能會延誤診斷和治療。

目前實驗室檢查中，最可能出現(xiàn)的是嚴重的代謝性酸中毒和血清肌酐值的升高。當臨床醫(yī)師強烈懷疑存在MALA時，應適時采用腎臟替代治療（RRT），以期達到有效的二甲雙胍清除和代謝性酸中毒糾正的目的。

來自意大利帕爾馬大學臨床與實驗醫(yī)學系的Regolisti教授等報道了一例糖尿病、慢性腎臟病3期（CKD3）合并二甲雙胍中毒、嚴重MALA和急性腎損傷（AKI）患者的診療經過，并在文章中著重強調了RRT在藥物清除及糾正酸中毒治療過程中的重要性。

患者男，76歲，2型糖尿病合并CKD3期，在腹股溝疝術3 d后出現(xiàn)了嘔吐、腹痛、低血壓和少尿。患者的日常用藥有阿司匹林、呋塞米、二甲雙胍、格列美脲等。物理檢查可見患者中度呼吸窘迫、四肢冰冷，腹壁可見一巨型血腫延伸至陰囊及左大腿。實驗室檢查可見嚴重代謝性酸中毒及AKI。臨床診斷為2型糖尿病、CKD3b期、重度MALA（二甲雙胍濫用所致可能性大）、AKI（低血容量所致可能性大）。治療上給予血流動力學支持、預防性應用抗生素以及16 h持續(xù)性低效率透析（SLED）的RRT。在SLED治療的第1、4小時監(jiān)測血清酸堿濃度及血流動力學指標，同時對血清二甲雙胍濃度進行專門檢測。在治療8 h內，血清二甲雙胍濃度快速下降并得到有效控制，其中在第4小時期間，出現(xiàn)了一次二甲雙胍濃度的反跳。患者經治療后病情好轉，出院時腎功能部分恢復。

2015年二甲雙胍中毒工作小組建議：在乳酸濃度20 mmol/L，pH≤7，休克且支持治療無明顯效果，意識水平下降時應及時采用RRT治療。因為RRT治療可以同時清除患者體內藥物蓄積，糾正電解質、酸堿代謝紊亂，是目前治療MALA最有效的治療方法。

然而，在二甲雙胍中毒或過量的患者中，最佳的RRT并不是完全成立的。首先，傳統(tǒng)間歇型血液透析（IHD）為保證藥物的高效清除率需選取血流動力學穩(wěn)定的患者；其次，藥物清除率較低的持續(xù)型血液透析更適用于血流動力學不穩(wěn)定或低血容量的患者。MALA中的二甲雙胍毒性以及嚴重乳酸性酸中毒可引起血流動力學不穩(wěn)定，理想的RRT技術應滿足藥物清除率的需求，且具有血流動力學不穩(wěn)定的耐受性，同時盡可能減少血清二甲雙胍濃度反跳現(xiàn)象。目前，SLED為MALA治療的優(yōu)選折中方法，它既可以滿足藥物清除率的需求，又可以耐受血流動力學不穩(wěn)定。

本例患者既往有糖尿病、CKD3期病史，在應用二甲雙胍降糖治療過程中存在用量不當，胃腸道癥狀為發(fā)病時首發(fā)癥狀，實驗室檢查可見高陰離子間隙的代謝性酸中毒、低血容量性休克以及AKI，上述臨床表現(xiàn)強烈提示患者存在MALA的可能。在采用SLED治療后患者病情明顯好轉，為今后臨床醫(yī)師在二甲雙胍中毒治療中提供了一種新的思路。endprint