2015年菏澤市15歲以下非脊灰急性弛緩性麻痹病例監測研究

張復臣++馬翠榮　韓芳

【摘要】 目的：分析2015年本市15歲以下非脊灰急性弛緩性麻痹（AFP）監測情況，評價非脊灰AFP診斷、治療和保持無脊灰狀態進展情況，為非脊灰AFP診斷、治療和保持無脊灰提供科學依據。方法：根據AFP專報系統資料、個案調查表、臨床診斷資料與脊灰實驗室病毒檢測結果進行研究。結果：2015年本市共報告非脊灰AFP 21例，無脊灰病例、脊灰疫苗衍生病毒病例、脊灰疫苗高變異病毒病例、脊灰疫苗低變異病毒病例與脊灰疫苗相關病例，15歲以下兒童非脊灰AFP報告病例發病率為1.13/100 000，分布在9縣區，呈高度散發。非脊灰AFP 48 h及時調查率為100%，雙份合格大便標本采集率100%。未檢測到脊灰野病毒、脊灰疫苗衍生病毒、脊灰疫苗高變異病毒與脊灰疫苗低變異病毒，未分離到脊灰疫苗病毒，非脊灰腸道病毒分離率為14.29%。非脊灰AFP分類中，格林巴利綜合征、脊髓炎、腦脊髓炎、腦炎、重癥肌無力、神經損傷、其他非脊灰麻痹病例，分別占19.05%、19.05%、9.52%、4.76%、4.76%、4.76%、38.10%。結論：本市非脊灰AFP診斷、治療、監測和保持無脊灰狀態取得了較大進展，但仍有不足之處。要加強非脊灰AFP診斷、治療與監測，要做好脊灰疫苗免疫策略轉換，完善消滅脊灰免疫策略，嚴格把控握Ⅰ+Ⅲ型脊灰減毒活疫苗接種禁忌證，不斷提高脊灰疫苗全程接種率。

【關鍵詞】 非脊灰急性弛緩性麻痹； 脊髓灰質炎； 診斷； 治療； 監測

Surveillance on Non-polio Acute Flaccid Paralysis Cases Under the Age of 15 of 2015 in Heze City/ZHANG Fu-chen，MA Cui-rong，HAN Fang.//Medical Innovation of China，2017，14（26）：089-094

【Abstract】 Objective：To analysis the surveillance situation of non polio acute flaccid paralysis（AFP） cases under the age of 15 of 2015 in Heze city，evaluation of non-polio AFP diagnosis，treatment and the status of non-polio status，providing scientific evidence for the diagnosis，treatment and the status of non-polio status.Method：The analysis was based on direct reporting network system of AFP cases，epidemiological survey，clinical diagnosis and laboratory virus separation results.Result：21 cases of non-polio AFP were reported in Heze city 2015，There were no polio AFP cases and polio vaccine derived virus cases， polio vaccine high variant virus cases，polio vaccine low variation virus cases，and polio vaccine related case.The incidence of non-polio AFP case of children under 15 years was 1.13/100 000，21 cases of non-polio AFP were distributed in 9 counties of the city，were highly distributed.Timely investigation rate in 48 h of no polio AFP cases was 100%，the adequate collected rate of stool specimen was 100%.Isolated wild polio virus，polio vaccine derived virus and polio vaccine variation virus were not detected，isolated polio vaccine virus was not separated and the separation rate of non-polio enterovirus was 14.29%.In the non polio AFP classification，guillain-Barresyndrome，myelitis，encephalomyelitis，encephalitis，myasthenia gravis，nerve damage and other non-polio paralyzed cases respectively accounted for 19.05%，19.05%，9.52%，4.76%，4.76%，4.76% and 38.10%.Conclusion：Diagnosis，treatment and surveillance of non-polio AFP cases of Heze city and maintaining polio-free status has made a great progress，but still has shortcomings.Diagnosis and treatment and surveillance of non-polio AFP cases still should be strengthened，to do better polio vaccine immunization strategy transformation，improve the polio eradication immunization strategy，strictly grasp Ⅰ+Ⅲ polio live attenuate vaccine contraindications to vaccination，constantly improvet the polio vaccine coverage.endprint

【Key words】 Non polio acute flaccid paralysis； Polio； Diagnosis； Treatment； Surveillance

First-authors address：Heze Center for Disease Control and Prevention，Heze 274010，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.26.023

本市自1991年以來未發現脊髓灰質炎（脊灰）野病毒病例，保持了無脊灰狀態。為保持無脊灰狀態和各類非脊灰急性弛緩性麻痹（AFP）的診斷、治療提供科學依據，對2015年菏澤市15歲以下非脊灰AFP監測作一分析研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 各類非脊灰AFP發病資料來自2015年AFP專病監測系統、病例個案調查、隨訪表、省脊灰實驗室檢測資料。人口資料來自2015年菏澤市免疫規劃年報表。

1.2 方法 網絡直報系統快速專報，縣級及以上專業人員開展流調、采樣、送樣與隨訪。省、市有關專業人員進行臨床檢查、診斷。省實驗室開展病毒檢測，依照WHO《脊灰病毒檢驗手冊》的方法，用RD和L20B細胞進行病毒分離，RD、L20B細胞由國家脊灰實驗室提供，用WHO提供的標準抗血清開展鑒定。國家實驗室進行病毒型內鑒別，用PCR-RFLP法和ELISA法進行基因型內鑒定。省綜合流調、臨床檢查和病毒檢測結果，依照WS 294-2008脊灰診斷標準與各類非脊灰AFP有關診斷標準，作出最終診斷。

1.3 統計學處理 應用EXCEL等軟件進行統計分析。

2 結果

2.1 發病概況 2015年菏澤市共報告麻痹病47例，其中非脊灰AFP 21例，15歲以下非脊灰AFP報告發病率為1.13/100 000，非脊灰AFP 26例。2015年菏澤市無脊灰確診病例，無脊灰疫苗衍生病毒病例、脊灰疫苗高變異病毒病例和脊灰疫苗低變異病毒病例。

2.2 地區分布 2015年各縣區均有非脊灰AFP報告，在9縣區的18個鄉鎮（辦事處）21個行政村（社區）高度散發；鄆城縣、鄄城縣、曹縣、成武縣、巨野縣、東明縣、定陶區、單縣、牡丹區分別占23.81%、19.05%、19.05%、9.52%、9.52%、4.76%、4.76%、4.76%、4.76%。

2.3 時間分布 2015年各季節均有發病，1-12月分別占0、19.05%、0、28.57%、0、19.05%、0、4.76%、4.76%、9.52%、9.52%、4.76%；4月份有個相對小高峰，發病明顯多于其他月份。

2.4 年齡與性別分布 2015年5歲以下占61.90%；男女比例為1.33∶1；報告病例中散居兒童占47.62%，托幼兒童占19.05%，學生占33.33%。見表1。

2.5 脊灰疫苗接種史 2015年接種3次者42.86%，全程服苗57.14%，無接種史不詳者。

2.6 實驗室檢測 2015年收到雙份AFP病例標本21例，2015年未分離到脊灰野病毒，脊灰疫苗病毒分離率為0；未分離到脊灰疫苗病毒；未分離到脊灰疫苗衍生病毒、脊灰疫苗高變異病毒、脊灰疫苗低變異病毒；2015年非脊灰腸道病毒分離率14.29%。

2.7 非脊灰AFP臨床分類診斷情況 無脊灰確診病例，皆為非脊灰AFP；非脊灰AFP是多種的且相對穩定；格林巴利綜合征、脊髓炎、腦脊髓炎占AFP的比例較大，分別為19.05%、19.05%、9.52%；有發熱癥狀15例（71.43%），表明大多數AFP病例為感染因素所致，報告發病率為1.13/100 000。見表2。

2.8 病毒學分類 2015年無脊灰確診病例、脊灰疫苗衍生病毒病例、脊灰疫苗高變異病毒病例和脊灰疫苗低變異株病毒病例與脊灰疫苗相關病例。

2.9 臨床麻痹及治療情況 2015年非脊灰AFP初診時四肢麻痹28.57%，雙下肢麻痹23.81%，右下肢麻痹23.81%，左下肢麻痹19.05%，右上下肢麻痹4.76%。肌力0級9.52%，肌力Ⅱ級23.81%，肌力Ⅲ級14.29%，肌力Ⅳ級52.38%。格林巴利綜合征麻痹不對稱者占格林巴利的25.00%，脊髓炎麻痹不對稱者占脊髓炎的25.00%。大多數病例經綜合治療，麻痹不斷恢復。2個月后殘留麻痹者23.81%。殘留麻痹者左下肢麻痹占殘留麻痹者的40.00%，四肢麻痹20.00%，雙下肢麻痹20.00%，右下肢麻痹20.00%。殘留麻痹者肌力0級占殘留麻痹者的20.00%，肌力Ⅲ級20.00%，肌力Ⅳ級60.00%。脊髓炎2個月后殘留麻痹者占脊髓炎的25.00%。其他非脊灰病例2個月后殘留麻痹者占其他非脊灰病例的50.00%。

2.10 監測敏感性 2015年菏澤市15歲以下非脊灰AFP報告發病率達到了1/100 000以上的指標。

2.11 監測指標完成情況 2015年菏澤市各項監測指標達到了80%以上的要求，但個別縣區部分指標比較低，見表3。

2.12 非AFP病例報告監測情況 2015年共報告本年15歲以下非AFP麻痹病例26例，非AFP病例調查率、隨訪率均為100%。其中有4例采集了雙份大便標本，雙份大便標本采集率15.38%；均未分離到脊灰病毒，1例分離到非脊灰腸道病毒，非脊灰腸道病毒分離率25.00%。經綜合診斷大多數非AFP麻痹病例為其他病毒性腦炎和一過性麻痹等所致。

3 討論

3.1 非脊灰AFP流行病學特征分析 2015年菏澤市15歲以下非脊灰AFP報告發病率為1.13/100 000；非脊灰AFP高度散發；有春季小高峰；男性稍多，可能與男孩較活躍受染機會較多有關；2015年無脊灰確診病例，皆為非脊灰AFP。脊髓炎、腦脊髓炎、格林巴利綜合征占AFP的比例較大，分別為19.05%、19.05%、9.52%；有發熱癥狀15例（71.43%），表明大多數AFP病例為感染因素所致。endprint

3.2 非脊灰AFP病毒監測特征分析

3.2.1 2015年菏澤市脊灰疫苗病毒分離率分析 2015年菏澤市脊灰疫苗病毒分離率為0；潘婷婷等[1]報道海南省2006-2008年AFP病例標本疫苗病毒分離率為1.80%；范麗霞等[2]報道青海省2008-2012年AFP病例疫苗病毒分離率為0，健康人群疫苗病毒分離率為0.31%；趙春芳等[3]報道重慶市2008-2011年AFP病例標本疫苗病毒分離率為3.26%。菏澤市2015年15歲以下非脊灰AFP病例疫苗病毒分離率均低于海南省、重慶市的報道。各地AFP標本疫苗病毒分離率與當地的疫苗（包括脊灰減毒活疫苗和脊灰滅活疫苗）接種率高低與標本質量情況、實驗室檢測能力等因素有關系，特別是前者，一般認為疫苗（包括脊灰減毒活疫苗和脊灰滅活疫苗）接種率越高，人群免疫水平越高，兒童感染脊灰疫苗病毒后復制、變異和排毒的機率會越低，脊灰疫苗病毒感染及循環的機率會越低，AFP病例脊灰疫苗病毒分離率會越低，發生脊灰疫苗衍生病毒、脊灰疫苗高變異病毒與脊灰疫苗低變異病毒的機率會越低。脊灰滅活疫苗接種率特別是第一劑次脊灰滅活疫苗接種率越高，兒童感染脊灰疫苗病毒后復制、變異和排毒的機率會越低，脊灰疫苗病毒感染及循環的機率會越低，AFP病例脊灰疫苗病毒分離率會越低，發生脊灰疫苗相關病例、脊灰疫苗接觸病例、脊灰疫苗衍生病毒病例、脊灰疫苗高變異病毒病例與脊灰疫苗低變異病毒病例的機率會越低。

3.2.2 脊灰疫苗病毒分離成功率分析 以往診斷的臨床符合脊灰疫苗相關病例4例，其兩份大便標本合格，從理論來講皆應分離到脊灰疫苗病毒，可實際上均未分離到脊灰疫苗病毒，表明脊灰病毒分離成功率不高。影響脊灰病毒分離成功率的因素是多種的，如患者的麻痹時間、麻痹程度、免疫力、抗病毒治療情況、排毒數量、排毒時間、標本質量、實驗室檢測質量等。

3.2.3 2015年菏澤市15歲以下非脊灰AFP病例非脊灰腸道病毒分離率分析 2015年本市15歲以下非脊灰AFP病例非脊灰腸道病毒分離率14.29%。潘婷婷等[1]報道海南省2006-2008年AFP病例標本非脊灰腸道病毒分離率20.50%，AFP病例密切接觸者非脊灰腸道病毒分離率27.20%；范麗霞等[2]報道青海省2008-2012年AFP病例非脊灰腸道病毒分離率12.68%，健康人群非脊灰腸道病毒分離率22.50%；趙春芳等[3]報道重慶市2008-2011年AFP病例標本非脊灰腸道病毒分離率8.47%。菏澤市非脊灰腸道病毒分離率低于海南省的報道，高于重慶市的報道。各地AFP病例標本非脊灰腸道病毒分離率與當地的非脊灰腸道病毒感染率高低與標本質量情況、實驗室檢測能力有關系，特別是前者，非脊灰腸道病毒感染率高低與當地的非脊灰腸道病毒感染狀況、人口密度、人口流動情況、經濟、衛生狀況、醫療衛生防治水平等因素有關[4]。

3.3 現行的脊灰診斷標準仍需完善 完全以臨床診斷標準診斷脊灰不準確、不科學，應該執行脊灰病毒學診斷標準，但必須在保證標本合格的前提之下。在執行脊灰病毒學診斷標準的同時，應充分考慮到實際脊灰病毒分離成功率不高的各種因素，結合脊灰病毒學診斷標準和臨床診斷標準，綜合分析各種情況進行綜合診斷。

3.4 加強15歲以下各類AFP的報告與監測，確保各類AFP監測質量 15歲以下各類非脊灰AFP是臨床最常見的AFP，時常與脊灰發生相互誤診，所以需和脊灰鑒別診斷，切實避免漏診、漏報。加強各類AFP監測，加強培訓、指導，提高報告意識，完善診斷和處理能力；加強AFP監測資料的整理、分析與研究，及時發現問題并及時解決；對近年來AFP報告數較少與監測薄弱的地區要開展督導、檢查與主動監測，認真開展漏報調查，避免AFP漏診、漏報、調查采樣中質量不高等現象的發生，不斷提高監測質量[5]；對高危AFP和臨床符合脊灰病例及時全面認真地調查、鑒別、診斷、研判和處理；完善脊灰的診斷，要結合病毒學診斷與臨床診斷等各種情況進行綜合診斷，提高脊灰野病毒病例、脊灰疫苗相關病例、脊灰疫苗接觸病例、脊灰疫苗衍生病毒病例、脊灰疫苗高變異病毒病例與脊灰疫苗低變異病毒病例的診斷水平，確保AFP的監測質量。

3.5 加強各類AFP的診斷治療 2015年本市AFP病例2個月后殘留麻痹者5例，占23.81%，因此各級醫療機構要加強各類AFP的診斷與治療，不斷研究與應用新技術、新方法，提高各類AFP診斷的準確率；要完善各類AFP病例的治療，不斷研究與推廣、應用促進神經細胞損傷恢復的新藥物、新技術、新療法，特別是理療、康復訓練等新療法，充分發揮中西醫結合治療的作用[6]，不斷提高各類AFP的治療水平，促進各類AFP病例的康復[7-8]，以盡可能地減少致殘率，保護患者的身心健康。

3.6 完善消滅脊灰免疫策略 在消滅脊灰后期，用脊灰滅活疫苗逐步替代脊灰減毒活疫苗是消滅脊灰疫苗病毒感染及循環的根本辦法，是消滅脊灰疫苗相關病例、脊灰疫苗接觸病例、脊灰疫苗衍生病毒病例、脊灰疫苗高變異病毒病例與脊灰疫苗低變異病毒病例的根本辦法。根據全球消滅脊灰工作要求我國已于2016年5月1日進行了脊灰疫苗免疫策略轉換，全部停用三價脊灰減毒活疫苗，改用第一劑次應用三價脊灰滅活疫苗，后三劑次應用Ⅰ+Ⅲ型脊灰減毒活疫苗。由于我國目前三價脊灰滅活疫苗生產供應嚴重不足，Ⅰ+Ⅲ型脊灰減毒活疫苗生產供應也不充足，我國目前脊灰疫苗接種率有所下降，特別是第一劑次脊灰滅活疫苗接種率較低，這是我國目前消滅脊灰工作面臨的嚴峻挑戰[9-10]。建議我國加大投入，確保第一劑次應用三價脊灰滅活疫苗，后三劑次應用Ⅰ+Ⅲ型脊灰減毒活，避免脊灰疫苗全程接種率下降。全球消滅脊灰工作仍面臨嚴峻的挑戰，不但要應用Ⅰ+Ⅲ型脊灰減毒活疫苗盡快地消滅Ⅰ+Ⅲ型脊灰野病毒，而且在消滅脊灰野病毒后盡快地應用三價脊灰滅活疫苗全部替代脊灰減毒活疫苗，以便盡快地消滅脊灰三型疫苗病毒，才能真正地實現消滅脊灰的目標。endprint

3.7 嚴格把握疫苗接種禁忌證 近年來有許多文獻報道，免疫功能缺陷者、免疫功能低下者接種脊灰減毒活疫苗后發生脊灰疫苗相關病例并且病毒復制快、數量多、排毒時間長、脊灰疫苗病毒變異快，是產生脊灰疫苗低變異病毒、脊灰疫苗高變異病毒、脊灰疫苗衍生病毒重要機制和環節[11-13]；研究報道，在高接種率地區發生脊灰疫苗低變異病毒病例、脊灰疫苗高變異病毒病例、脊灰疫苗衍生病毒病例的情況，可能與當地把握脊灰減毒活疫苗接種禁忌證不嚴格有關，給免疫功能缺陷者、免疫功能低下者接種脊灰減毒活疫苗后發生脊灰疫苗病毒不斷變異，從而產生脊灰疫苗低變異病毒、脊灰疫苗高變異病毒、脊灰疫苗衍生病毒[14]；本市發生的幾例脊灰疫苗相關病例大多存在免疫球蛋白偏低、免疫功能低下發生肛周膿腫的情況；2011年本市發生的1例脊灰疫苗衍生病毒病例也存在免疫球蛋白偏低、免疫功能低下的情況。因此應嚴格把握Ⅰ+Ⅲ型脊灰減毒活疫苗接種禁忌證；種前應認真詢問，仔細體檢，有必要時請受種者到醫院檢查；對免疫功能缺陷者、免疫功能低下者（如原發性免疫功能缺陷、胸腺疾病、HIV感染母親所生兒童包括HIV感染兒童和HIV感染狀況不詳兒童、CD4T細胞計數低、正在化療的惡性腫瘤、近期接受造血干細胞移植、正在使用具有免疫抑制或免疫調節作用的藥物、近期曾接受免疫細胞靶向放射治療、免疫球蛋白低下、免疫功能低下、發生肛周膿腫等）及其家庭成員嚴禁接種Ⅰ+Ⅲ型脊灰減毒活疫苗，建議全程使用三價脊灰滅活疫苗，以減少脊灰疫苗相關病例、脊灰疫苗接觸病例的發生，以減少脊灰疫苗低變異病毒、脊灰疫苗高變異病毒與脊灰疫苗衍生病毒的產生，從而減少脊灰疫苗低變異病毒病例、脊灰疫苗高變異病毒病例與脊灰疫苗衍生病毒病例的發生的機率，從而有利于早日實現全球消滅脊灰的目標。

3.8 提高脊灰疫苗全程接種率 常規免疫仍存在不少問題，應進一步提高常規免疫質量，要堅持每月開展脊灰疫苗查漏補種活動，進一步提高脊灰疫苗全程接種率，真正消除免疫空白，建立起全面的牢固的免疫屏障。脊灰疫苗免疫策略轉換后，要進一步完善消滅脊灰免疫策略，執行第一劑次應用三價脊灰滅活疫苗，后三劑次應用Ⅰ+Ⅲ型脊灰減毒活疫苗的免疫程序。盡快提高第一劑次三價脊灰滅活疫苗接種率，同時盡快提高脊灰疫苗全程接種率，以盡快改變脊灰疫苗全程接種率下降的現狀，以確保無脊灰狀態。

雖然我國早已無脊灰多年，但脊灰野毒輸入引起流行的危險依然很大。脊灰疫苗衍生病毒病例與VDPV循環、疫苗變異株病毒病例與疫苗變異株病毒循環也使消滅脊灰面臨挑戰[15]。2016年山東省脊灰疫苗全程接種率一直較高的發達地區煙臺市出現了一例Ⅲ型脊灰疫苗高變異株病毒病例，給我省脊灰疫苗免疫策略轉換時期消滅脊灰工作敲響了警鐘。近幾年山東省從醫院污水中分離到脊灰疫苗衍生病毒和脊灰疫苗高變異株病毒，也使消滅脊灰面臨挑戰。局部人口密度快速增加造成易感人群不斷積累，給疫苗接種工作提出了更高的要求。隨著全球交通互通互聯加快，人口流動的范圍、速度、頻次增加，病毒輸入和傳播的機率加大，也使消滅脊灰面臨巨大的威脅[16-19]。消滅脊灰仍面臨長期性、艱巨性、復雜性[20]。因此各級要警鐘長鳴，認真開展風險評估，不斷強化消滅脊灰各項工作，特別要加強流動兒童、漏種兒童等特除人群的免疫、監測與管理，確保菏澤市無脊灰狀態。

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（收稿日期：2017-07-19） （本文編輯：程旭然）endprint