顱內靜脈竇血栓形成的診治研究進展

羅求云　黃天清

【摘要】 顱內靜脈竇血栓形成（CVST）是由多種原因造成的腦靜脈回流受阻而引起的一種少見的腦血管疾病，其發病率低，臨床表現復雜多樣，臨床醫師對該病認識不足，容易誤診和誤治。本文通過對該病的診斷、治療及預后進行綜述，旨在提高臨床醫師對該病的進一步認識，減少誤診和誤治。

【關鍵詞】 顱內靜脈竇血栓形成； 診斷； 治療

Progress in Diagnosis and Treatment of Cerebral Venous Sinus Thrombosis/LUO Qiu-yun，HUANG Tian-qing.//Medical Innovation of China，2017，14（26）：141-144

【Abstract】 Cerebral venous sinus thrombosis （CVST） cerebral venous return is caused by a variety of reasons and caused by a rare cerebrovascular disease， its incidence rate is low， complex and diverse clinical manifestations， clinicians lack of awareness of the disease， often easily misdiagnosed and mistreatment. In this paper， the diagnosis， treatment and prognosis of the disease are reviewed， in order to improve the clinician's further understanding of the disease and reduce misdiagnosis and mistreatment.

【Key words】 Cerebral venous sinus thrombosis； Diagnosis； Treatment

First-authors address：Jishou University School of Medical，Jishou 416000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.26.037

顱內靜脈竇血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是一種少見的特殊類型的腦血管疾病[1]，在腦血管病中占0.5%～1.0%[2]。由于CVST發病率低，臨床表現復雜多樣，缺乏特異性，在臨床上易誤診和誤治，隨著腦脊液、影像學等檢查手段的不斷發展，CVST的確診率逐漸提高。本文通過查閱國內外近幾年報道的CVST文獻和對CVST臨床病例進行分析，現對CVST的診斷、治療及預后進行綜述，旨在提高臨床醫師對該病的進一步認識，減少誤診和誤治，盡可能做到早期干預，從而減少患者的致殘率和致死率，改善預后。

1 診斷

CVST的診斷需根據患者的病史、臨床表現及相關輔助檢查來確診。腦脊液檢查發現壓力增高時，為CVST的診斷提供重要線索；D-二聚體在CVST診斷中具有重要的臨床意義；CT檢查常作為CVST患者的初步檢查方法[3]，雖然CT陽性率及特異性不高，但是CT檢查能夠篩查出部分蛛網膜下腔出血、腦出血、顱內占位、腦梗死等疾病；MRI聯合MRV檢查可直接顯示靜脈竇流空影或充盈缺損，絕大多數能夠確診CVST，文獻[4]報道MRI聯合MRV檢查陽性率可達90%，因此常作為CVST的首選檢查方法；DSA是CVST的診斷金標準，但由于費用高、耗時長、有創傷性及輻射等因素，只適應于臨床表現及MRV不典型或需要介入治療的患者。

1.1 臨床表現 CVST好發于中青年患者，女性多于男性，文獻[5]報道男女比例為0.3∶1。起病形式以急性或亞急性起病多見，少數患者表現為慢性起病。臨床表現復雜多樣，常缺乏特異性癥狀和體征，其癥狀表現常與患者的發病年齡、基礎疾病及靜脈竇阻塞部位和程度有關。頭痛是CVST最常見的癥狀，文獻[6]報道70%～90%的患者可出現頭痛，其中約3/4的患者以頭痛為首發癥狀來就診，部分患者伴有惡心、嘔吐、視乳頭水腫等顱高壓癥狀，由于頭痛部位、性質、持續時間及伴隨癥狀多樣，頭痛癥狀缺乏特異性，臨床上常容易誤診[7]，因此需要與很多有頭痛疾病相鑒別，如蛛網膜下腔出血、腦出血、腦梗死、血管性頭痛、神經性頭痛、良性顱高壓、腦炎、腫瘤等疾病；約44%患者可出現癲癇發作[8]，特別是產褥期患者癲癇發作率高達76%；40%～60%患者可出現局灶神經功能缺損癥狀，如運動、感覺障礙，失語、偏癱、偏盲、視物模糊、視力下降、癲癇發作等；部分危重患者可出現意識障礙、昏迷，甚至死亡。

1.2 實驗室檢查

1.2.1 腦脊液檢查 腦脊液檢查發現壓力增高時，為CVST的診斷提供重要線索。CVST患者大部分可出現腦脊液壓力不同程度的增高，當腦脊液壓力大于300 mm H2O時，患者的臨床癥狀往往會更加嚴重，但是腦脊液壓力正常并不能排除CVST可能。由于腦脊液壓力增高可導致顱內血腦屏障遭到破壞，通透性增高，從而伴有腦脊液總蛋白濃度和細胞數目不同程度的增高，同時腦脊液蛋白濃度和細胞數目的增高可提示感染性或非感染性顱內靜脈竇血栓形成。

1.2.2 D-二聚體檢查 D-二聚體不僅能夠反映凝血酶的活性，而且也可以反映纖維酶的活性，因此它對血栓性疾病的診斷、治療效果及預后判斷有重要意義[9]。研究表明，D-二聚體在CVST的診斷中具有重要的價值[10-11]，約46%CVST患者出現血漿D-二聚體升高。Sidhom等[12]通過對41例CVST患者進行研究，結果發現僅有46%的CVST患者D-二聚體檢測為陽性，從而證實了這一結論。因此，對于D-二聚體在CVST患者中的診斷價值，需根據患者的具體情況來綜合判斷，即使血漿D-二聚體陰性也不能排除CVST可能。Dentali等[10]通過對1134例CVST患者進行回顧性研究及Meta分析，結果發現D-二聚體在CVST早期診斷中的特異性為89.7%，敏感性為93.9%。另有研究報道，D-二聚體的升高對診斷CVST的敏感度和特異度分別為94.1%和97.5%[13]。D-二聚體可能為CVST的一種有效檢測方法，但其在診斷中的可靠性，還需要進一步研究來加以證實。很多因素可能對D-二聚體檢測結果造成影響，如患者年齡小、僅出現頭痛癥狀、癥狀持續時間較長、受累及靜脈竇數量少，以及多種D-二聚體測量方法之間存在差異性[14]。D-二聚體的升高對CVST的診斷具有一定的支持作用，但它的假陽性率為9%，假陰性率為24%[15]，因此臨床上對于可疑CVST的患者，即使D-二聚體的水平為正常仍不能輕易排除此診斷[16]。尤其是病情超過1個月的患者，應進一步行影像學檢查[17]。endprint

1.3 影像學檢查 在臨床上，顱內靜脈系統成像的影像學檢查方法主要有CT、CT靜脈成像（computed tomography angiography，CTV）、MRI、MR靜脈成像（MR venography，MRV）、數字減影血管成像（digitai subtraction angiography，DSA）等，它們為顱內靜脈竇或顱內靜脈病變提供重要的影像學依據，為臨床診斷CVST提供重要幫助。

1.3.1 CT檢查 CT常作為CVST患者的初步檢查方法。對于急性期和亞急性期的患者，CT增強掃描可見“空三角征”和“高密度三角征”，作為診斷CVST的直接征象。國外有研究報道，CT直接征像僅在1/3的CVST患者中出現[18]。對于慢性期患者，20%～50%的CVST患者可出現間接征象，間接征象包括局灶或彌漫性腦水腫、靜脈性腦梗死或出血。以上表現常缺乏特異性，20%以上最終經MRI聯合MRV或DSA確診為CVST的患者，在CT掃描時可完全正常[19]，但CT檢查有助于發現腦實質損傷、腦腫瘤及顱內血腫等。由于CTV具有較高的敏感性和特異性，并且具有良好的空間分辨力及不受血流偽影的影響，CT聯合CTV檢查可顯示顱內靜脈竇閉塞部位的血栓，故能夠明確診斷CVST，CTV常適用于MRV檢查禁忌或不合作的患者。但是CTV具有一定的局限性，如對患者的輻射作用大，靜脈注射對比劑可能對患者腎功能有一定的損害，同時也不適用于妊娠和產褥期患者。

1.3.2 MRI檢查 顱腦MRI可直接顯示靜脈竇血栓形成，在發病的不同時期靜脈竇信號不同：急性期（5 d內），T1加權像呈等信號，T2加權像呈低信號；亞急性期（5～20 d），T1和T2加權像均表現為高信號；慢性期（>20 d），T1加權像呈低信號，T2加權像呈等信號或高信號。MRI聯合MRV檢查，可直接顯示顱內靜脈竇充盈缺損或流空影等直接征象，并且能夠顯示皮質靜脈顯影不良等間接征象，磁敏感加權成像（SWI）可以敏感的顯示顱內出血，擴散加權成像（DWI）可以敏感的顯示顱內急性期腦梗死。在臨床上，有時因靜脈竇血栓形成影像學表現多種多樣，當MRI聯合MRV甚至DSA不能較好的顯示出病灶時，但是MRI結合SWI或DWI卻可以提高臨床準確率。目前，MRI聯合MRV可以直接顯示顱內靜脈竇或顱內靜脈血栓，故絕大多數可以確診CVST，有研究報道檢查陽性率高達90%[4]，MRV檢查不僅陽性率高，而且是一種無創性、無輻射性的檢查方法，它可以多方位、多序列成像，分辨率及敏感性高，而且使用安全，能夠被廣大患者所接受，得到廣大臨床醫生的認可，目前臨床上磁共振成像技術逐漸取代DSA成為CVST的首選檢查方法[20]，被視為CVST患者隨訪的最佳無創性檢查方法。對于部分疑似CVST患者，MRI檢查結果為陰性或MRI聯合MRV仍然不能確診的患者，需要行DSA檢查進一步明確診斷[21]。

1.3.3 DSA檢查 DSA檢查具有較好的敏感性和特異性[22]，被視為診斷CVST的“金標準”[23]，準確率達75%～100%，不僅可以清楚地顯示顱內靜脈竇充盈缺損的部位、范圍和程度，還能夠對側支循環代償情況及對血流動力學障礙做出分析，此外還能夠對血栓的存在部位、血栓質地、大小及靜脈竇內壓力變化等做出判斷，因此相對CT和MRI來說，DSA具有無法比擬的優勢，但由于DSA費用高、耗時長、有創傷性及輻射性等缺點，在臨床上受到一定的限制，只適應于MRV不能確診或考慮需要血管內治療的患者。特別值得注意的是，對于病情反復發作、久治不愈或需要排除其他出血性疾病的CVST患者建議行DSA檢查。

2 治療

2.1 抗凝治療 目前國內外公認CVST的一線治療是抗凝治療[24]。抗凝治療可以有效預防顱內靜脈和靜脈竇血栓形成的發生發展、促進側枝血液循環、改善高凝狀態、減少肺栓塞的發生等，從而改善預后[2，25]。有研究報道，抗凝治療可以使CVST的死亡或致殘相對危險率下降54%，絕對危險率下降13%，但是抗凝治療并不能溶解已經形成的血栓[26]。傳統抗凝主要采用肝素和華法林為主，對于無明顯抗凝禁忌證或者是治療前合并少量顱內出血的CVST患者均可采用抗凝治療，但對于出血傾向較嚴重的患者仍需慎重。臨床上經常使用的抗凝藥物有低分子肝素和普通肝素，低分子肝素采用皮下注射給藥，普通肝素采用靜脈給藥。有研究顯示，低分子肝素較普通肝素更安全、有效，且很少引起出血，同時不需要監測凝血時間。根據歐美指南，CVST患者應該盡早接受抗凝治療，合并顱內出血不是抗凝治療的禁忌證，并且不會增加出血風險[27]。臨床上對于急性期（2周內）患者多采用低分子肝素抗凝治療，急性期后改為華法林口服，并使國際標準化比值（INR）控制在2～3，口服抗凝療程需根據患者的病因、血栓形成傾向及復發的風險性來決定，對于病因明確且臨床癥狀改善的患者，推薦使用華法林3個月；對于特發性病因的血液高凝狀態的患者，建議使用6～12個月；對于復發性或有嚴重血栓形成傾向的患者，建議終身抗凝治療[28]。新型抗凝藥物如利伐沙班、達比加群、阿哌沙班等，由于該類藥物在CVST的抗凝治療中缺乏臨床經驗，目前尚未廣泛應用。

2.2 血管內治療 近年來，隨著新的治療手段快速發展，血管內治療成為CVST的一種新的治療方法。血管內治療主要包括局部接觸性溶栓、機械性取栓術、靜脈竇內支架植入術等。目前國內開展血管內治療主要用于病情危重且難以治療的或抗凝治療無效的CVST患者[29]。雖然局部溶栓治療能夠快速開通栓塞的血管，但是大大增加了顱內出血風險，尤其是治療前合并顱內出血患者。目前國內外僅有多個小樣本臨床研究取得了一定的療效，但是仍然缺乏大樣本隨機對照臨床研究，況且血管內治療風險大、技術要求高，因此不建議行溶栓治療。然而研究表明，溶栓治療可能對部分充分抗凝治療無效或重癥顱內靜脈系統血栓形成患者有益[30]，但血管內治療的溶栓藥物劑量、持續時間、有效性及安全性仍然備受爭議，因此如何提高血管內治療的最佳療效及安全性，目前已經成為CVST治療的重要研究方向。endprint

2.3 對癥治療

2.3.1 控制癲癇發作 研究報道，30%～40%的CVST患者在發病早期（2周內）可出現癲癇發作[31]，僅9.5%患者在2周后出現癲癇發作，患者意識障礙、局灶性神經功能缺損及上矢狀竇血栓形成等可能與癲癇發作有關[32]。由于癲癇發作可導致患者腦實質損害，應及時給予抗癲癇治療，對于首次出現癲癇發作且不伴有腦實質損害的患者，早期抗癲癇治療可能有益，但最佳抗癲癇時間尚不明確；但對于未出現癲癇發作患者，是否行預防性抗癲癇治療目前仍然存在爭議。

2.3.2 其他治療 對于感染性CVST患者應及時給予足量、足療程的抗生素治療，對于顱高壓患者可酌情給予脫水藥物降顱壓，及其他治療包括改善微循環、營養神經等。

3 預后

在20世紀中期，CVST的病死率高達50%，隨著診療技術的不斷提高，近年來病死率為5%～10%，故病死率較前明顯下降。影響CVST預后的主要因素包括患者的年齡、靜脈竇血栓形成的部位和范圍、昏迷程度、及合并顱內出血等。早期確診并及時規范診療是影響CVST預后的關鍵。

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（收稿日期：2017-01-16） （本文編輯：程旭然）endprint