顱腦外傷患者顱內壓力與CT測量視神經鞘直徑的相關性探究

童友良　謝華鋒　王建文　梁發龍　劉青　林雪平

【摘要】 目的：探討顱腦外傷患者顱內壓（ICP）與眶內段視神經鞘直徑（ONSD）的關系，尋找無創測定顱內壓的新方法。方法：36例成人顱腦外傷擬行腰穿治療的患者，在腰穿前行64排CT檢查，測量眼球后3、7、10 mm處視神經鞘直徑（ONSD），在CT檢查結束后1 h內進行腰穿，在釋放腦脊液前測量腦脊液壓力。結果：36例顱腦外傷患者共予78人次腰穿測壓及ONSD測定，腰穿次數最少1次，最多5次；其中11例顱內壓正常，共腰穿15人次； 25例顱內壓增高，共腰穿63人次。正常壓力11例，ICP均值為（15.2±3.8）cm H2O，前、中、后眶內段ONSD分別為（4.23±0.29）mm、（4.04±0.35）mm、（3.84±0.44）mm；25例顱腦外傷并急性顱內壓增高患者，首次檢查腦脊液壓力為（29.2±6.4）cm H2O，視神經鞘眶內段3、7、10 mm測量點的直徑（左右側平均值）分別為（5.76±0. 72）mm、（5.54±0.66）mm、（5.19±0.64） mm。經治療好轉后，末次腰穿腦脊液壓力降低至（16.1±2.5）cm H2O，

此時各測量點視神經鞘直徑分別為（4.23±0.37）mm、（4.05±0.34）mm、（3.78±0.22）mm，較首次檢查明顯變窄，差異有統計學意義（P<0.01）。前、中、后各測量點的視神經鞘直徑與腦脊液壓力的相關系數分別為0.887、0.877、0.870，最佳臨界值分別為4.90 mm、4.75 mm、4.45 mm。結論：眶內段視神經鞘直徑擴張程度與顱內壓呈顯著的正相關關系，可作為臨床評價顱腦損傷患者顱內壓增高程度的指標，是無創預測顱內壓的新方法。

【關鍵詞】 CT； 視神經鞘； 顱內壓； 無創

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.19.034 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）19-0069-04

視神經（optic nerve，ON）周圍有硬膜、蛛網膜及軟膜包圍，三層膜與顱內相應腦膜相延續，前端融合于球后的鞏膜和脈絡膜，形成相應間隙，分別與顱內的硬膜下腔、蛛網膜下腔相交通，前端形成盲管[1-3]。視神經蛛網膜下腔含腦脊液，可隨腦脊液含量和壓力的改變而增寬或變窄。隨著CT分辨率的提高，目前已可以清晰顯示視神經鞘，并對其進行測量。目前，對視神經鞘直徑與顱內壓關系的研究國內主要采用MRI及彩超來測量，這兩種方法已取得較好成果[4-11]，但這兩種方法有其不同缺陷如：MRI普及程度不夠、檢查時間長、費用昂貴，彩超需要專業人員參與、不能對顱內病變進行檢查等缺陷。利用CT測量視神經鞘直徑來預測顱內壓國內尚少見報道，但國外已經有研究[11-12]。筆者利用CT圖像測定顱腦外傷患者的視神經鞘直徑，同時測定腦脊液壓力，對二者數據進行分析，旨在探討顱內壓（ICP）與視神經鞘直徑（ONSD）的關系，探索無創預測顱內壓的新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年1月-2016年6月診斷為閉合性顱腦外傷需腰穿治療患者36例，男23例，女13例，年齡19～65歲，平均（42.6±13.7）歲。GCS評分（12.6±2.1）分，合并蛛網膜下腔出血36例、腦挫裂傷25例、硬膜下出血15例、硬膜外出血6例。臨床表現包括頭痛（36例）、頭昏（28例）、惡心（19例）、嘔吐（8例）等。所有患者無腰穿禁忌證，采用保守治療，均未進行開顱術。排除可能會影響視神經測定者：原發高血壓病、糖尿病、受傷前有眼部疾病、伴發眼部外傷及前顱底骨折等。

1.2 方法

采用PHILIPS Brilliahce 64排CT對患者進行掃描，如患者配合再令其眼向上視，便于視神經拉直，以聽眶下線為基線掃描，應用后處理軟件平行視神經，以1 mm層厚、層距，分別行軸位、矢狀圖像重建，顯示雙側視神經眶內段全長。CT掃描前4 h內不使用脫水劑，CT掃描后不使用脫水劑、不快速輸液。傷后急診科行首次普通CT檢查確定診斷。傷后24 h內行第二次CT掃描并行視神經鞘直徑測定，CT檢查后1 h內行腰穿測壓并放腦脊液治療，結束后繼續常規治療。其后如需要多次腰穿，均在腰穿前測定ONSD。5位研究人員獨立、單盲分別對雙側球后3、7、10 mm的視神經鞘直徑進行測量。腰穿測壓：排除腰穿禁忌癥，側臥屈頸曲髖屈膝，L3～4、L4～5或L5～S1椎間隙為穿刺點。穿刺成功后囑患者完全放松，平穩呼吸，將頭稍伸直，雙下肢改為半屈位。接上測壓管并測量腦脊液壓力。

1.3 測量指標

5位研究人員分別在軸位、矢狀位放大3倍圖像上測量雙側視神經球后3、7、10 mm處視神經鞘最大直徑并去除特定點位的最大、最小值后取雙側平均值。腰穿腦脊液測壓采用側臥位，在釋放腦脊液前測量壓力，如壓力波動明顯，取最高壓力與最低壓力的平均值。成年人體重指數、年齡及性別已被確定與視神經長度、直徑無關聯，本次研究不再測定和分析[5]。

1.4 統計學處理

采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

36例顱腦外傷患者共予78人次腰穿測壓及ONSD測定，腰穿次數最少1次，最多5次；其中11例顱內壓正常，共腰穿15人次，25例≥20 cm H2O，共腰穿63人次。根據ICH診斷標準將患者分為3組：分<20 cm H2O、≥20 cm H2O、≥27 cm H2O

三組進行統計學分析。36例患者初次測得ICP均值（25.20±8.19）cm H2O。各組ICP、前、中、后測量點所測量的ONSD值見表1。經治療≥27 cm H2O組初次測壓與末次測壓相比較，ICP及格測量點ONSD均明顯下降，見表2。應用SPSS 17.0統計軟件包進行統計學分析可得出：（1）ONSD隨ICP增高而增大。分<20 cm H2O、≥20 cm H2O、≥27 cm H2O三組分別進行t檢驗，ICP各組對比分析壓力比較差異有統計學意義（P<0.05），各測量點ONSD變化比較差異有統計學意義（P<0.05），見表1，其中≥27 cm H2O組治療前后壓力、ONSD對比差異有統計學意義（P<0.05），見表2。對ICP及ONSD散點圖分析，兩者呈線性正相關，見圖1。（2）對ICP以20 cm H2O為截點與ONSD行ROC曲線分析提示3、7、10 mm最佳臨界點分別為4.90、4.75、4.45 mm，其線下面積為0.887、0.877、0.870，靈敏度及特異度均屬高值（圖2、圖3、圖4）。由上述各項分析得出：眶內段ONSD值與ICP呈顯著的正相關關系，可作為臨床評價顱腦損傷患者顱內壓增高程度的指標。endprint

曲線下面積

3 討論

3.1 視神經眶內段解剖特點

按視神經所在部位，將其分為顱外段和顱內段，其中顱外段自視乳頭后方到視神經管外口稱為眶內段。此段視神經具有硬膜，自視神經管內口的骨壁向前伸至眼球的鞏膜，并與之融合，形成包繞視神經的硬鞘膜。在硬膜下方為蛛網膜、軟膜包被視神經，浸于蛛網膜下腔的腦脊液中。視神經硬膜鞘近眼球的部分，結構較為疏松，其內的蛛網膜下腔間隙最寬，由前向后，硬膜鞘的纖維組織逐漸致密且厚度增加，硬膜鞘與視神經之間的蛛網膜下腔也逐漸變窄[1，10-11]。ICP正常成人在本次研究中測得眶內段ONSD球后3、7、10 mm分別為（4.23±0.29）mm、（4.04±0.35）mm、（3.84±0.44）mm，ONSD由前向后變窄，但比較差異物統計學意義（P>0.05）。

3.2 視神經鞘及視神經蛛網膜下腔與顱內壓的關系

正常成人的顱腔為一密閉的骨性結構，其內容物主要由三種成分：腦組織、腦脊液及血液，這些內容物對顱腔壁產生的生理性壓力即為顱內壓[1-3]。視神經蛛網膜下腔與顱內蛛網膜下腔互相聯通，壓力互相傳導，當顱內壓增高時，視神經蛛網膜下腔壓力亦隨之增高，有一定彈性的視神經鞘也隨之擴大，在影像學上表現出視神經鞘直徑擴大。

目前在超聲和MRI研究中已證實，視神經鞘直徑（ONSD）可以反映ICP的變化，與顱內壓的升高相關[4-5，8，11]。筆者對成人36例顱腦外傷患者進行CT掃描視神經鞘直徑測量及腰穿測量顱內壓力，并對數據進行分析比對。散點圖提示ONSD與ICP成線性正相關。ICP和ONSD行ROC曲線分析提示3、7、10 mm最佳臨界點分別為4.90 mm、4.75 mm、4.45 mm，其線下面積為0.887、0.877、0.870，靈敏度為0.96、0.83、0.96，特異性為0.83、0.83、0.75。結果提示ONSD對ICP升高有很好的預測效果。

3.3 CT掃描眶內段ONSD增大對評估顱內壓增高的的臨床價值

病理狀態下，顱內壓持續超過20 cm H2O，從而引起相應的臨床綜合征稱為顱內壓增高。顱內壓增高是神經內外科臨床工作中最常見的一個重要問題，如不能將增高的顱內壓降到正常，患者將出現腦組織受壓、移位、腦血供障礙等，嚴重者腦疝、中樞性呼吸循環衰竭死亡[1-3]。因此快速準確的判斷或測量顱內壓有助于臨床醫師判斷病情并采取相應處理。顱內壓常用的測量方法有開放式和閉合式兩種方法。通常情況下側臥位腰穿或平臥位側腦室穿刺測得壓力來代表顱內壓。顱內壓測定的“金標準”是對腦室內壓或硬膜下腦脊液壓進行閉合式壓力換能方法通過顱內壓監測儀所測定的壓力[1-2，9，13-14]。但上述顱內壓測定方法均屬有創，具有有創測壓固有的風險及并發癥，同時穿刺成功受到條件限制如穿刺點感染、脊柱彎曲等。另外如果患者導水管閉塞，腰穿測壓并不能反映真實的顱內壓水平。而且顱內壓監測儀等閉合性顱內壓監測方法耗材昂貴，許多基層醫院因當地經濟水平限制不能開展，同時與目前政府醫療改革的降低醫療費用及高質耗材費用、減輕患者經濟負擔等方針政策不符。因此開展無創、有效的顱內壓監測方法是顱內壓監測未來的發展方向，也符合醫療改革的發展潮流。

1987年Jinkins對20例ICH導致視乳頭水腫患者的CT動態研究表明，ICH患者可出現ONSD增大等影像學改變，從而引起眾多臨床醫師及影像學者對ICH與視神經鞘等結構關系研究的興趣[9，11]。國內主要采用MRI及彩超來測量ONSD，這兩種方法已取得較好成果[4，5-11]。但是超聲需要專業的技術人員操作，圖像的辨認也需要專業的培訓，同時超聲檢查不能顯示顱內病變；MRI掃描軟組織顯示清晰，但檢查時間太久、需要病人配合、同時MRI在我國基層醫院并不普及，這些都限制了在TBI患者中的應用。CT在我國基層醫院已經非常普遍，顱腦外傷等中樞神經疾病的患者大多需要CT掃描確定病變。本研究提示通過CT對ONSD的測量可以預測顱內壓增高，同時CT掃描可以查明大部分顱內病變及顱內腦溝腦池等結構變化，各項指標相結合，可以為診斷、治療提供依據，是無創測定顱內壓的新思路。本研究ICP以 20 cm H2O為截點與ONSD行ROC曲線分析提示3、7、10 mm最佳臨界點分別為4.90 mm、4.75 mm、4.45 mm，其線下面積為0.887、0.877、0.870，靈敏度為0.96、0.83、0.96，特異性為0.83、0.83、0.75。結果顯示球后1cm內的ONSD對ICP升高的都有很好的預測效果。本次研究尚存在一定局限：重型顱腦外傷未納入研究范圍，在重度顱高壓患者中ONSD與ICP的關系欠缺，主要原因是重型顱腦外傷患者大多顱內壓極高，腰穿風險大，需要進行顱內壓監測儀測壓，但本院屬基層醫院，沒有條件行顱內壓監測儀監測顱內壓，這也是促使此次研究的原動力，期待有條件的醫療機構或者科研單位能幫助完成數據，進一步探究無創測定顱內壓的方法。

總之，CT測量視神經鞘直徑預測成人顱腦外傷的顱內壓，具有無創、準確、操作方便、可重復性強等特點；而且CT已在各級醫院甚至基層醫院廣泛普及，在頭顱CT普通掃描的同時通過視神經鞘直徑測定進行預測顱內壓，將有助于基層醫院醫生提高對顱腦外傷病人的病情判斷，快速做出診斷及治療。

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（收稿日期：2017-03-28）endprint