氫化潑尼松與甲氧明對老年患者髖關節置換術中血流動力學的影響

鄒高銳，封享蘭，范鈞釗，張宗澤，王焱林，吳云

(1武漢大學中南醫院，武漢430071;2十堰市太和醫院)

氫化潑尼松與甲氧明對老年患者髖關節置換術中血流動力學的影響

鄒高銳1，封享蘭1，范鈞釗2，張宗澤1，王焱林1，吳云1

(1武漢大學中南醫院，武漢430071;2十堰市太和醫院)

目的探討預防性使用氫化潑尼松與甲氧明對老年患者髖關節置換術中血流動力學的影響。方法選擇行髖關節置換術老年患者60例，采用隨機數字表法分為三組C組、MI組和MP組各20例。三組均給予全麻，于骨水泥灌注前均給予氫化潑尼松0.5 mg/kg靜滴。骨水泥灌注前1 min，C組、MI組分別給予生理鹽水1 mL、甲氧明1 mg靜注；MP組給予甲氧明負荷劑量100 μg經微量泵靜脈輸注，之后以1～2 μg/(kg·min)持續泵注10 min。記錄三組麻醉前5 min(T0)、骨水泥灌注前1 min(T1)及骨水泥灌注后1 min(T2)、3 min(T3)、5 min(T4)、10 min(T5)、15 min(T6)SBP、DBP、平均動脈壓(MAP)、HR，并測定動脈血乳酸(Lac)。記錄三組術中發生的低血壓、心動過緩、心動過速及術后惡心嘔吐、圍術期心血管事件。結果與T1時比較，C組T2、T3、T4時SBP、DBP、MAP降低，T3、T4、T5時HR升高(P均<0.05)；MI組T2時HR，T4時SBP、DBP、MAP降低(P均<0.05)；MP組T2、T3、T4、T5、T6時各時點SBP、DBP、MAP、HR比較，P均>0.05。與T1時比較，C組T4、T5時Lac水平升高(P均<0.05)；MI組T5時Lac水平升高(P均<0.05)；MP組T4、T5、T6各時點Lac水平比較，P均>0.05。C組低血壓發生率高于MI組、MP組(P均<0.05)，MI組心動過緩發生率高于MP組(P<0.05)，三組心動過速、圍術期心血管事件發生率比較差異無統計學意義(P均>0.05)。結論骨水泥灌注前預防性應用氫化潑尼松與甲氧明可有效維持老年患者人工髖關節置換術中血流動力學的穩定；且甲氧明持續靜脈泵注變速給藥較單次靜脈注射給藥對HR的影響更小。

髖關節置換術；氫化潑尼松；甲氧明；血流動力學

髖關節置換術是股骨頭壞死和股骨頭外傷患者常見手術之一，手術創傷大、出血多，術中骨水泥的使用常導致患者血流動力學劇烈波動，增加了麻醉管理難度及手術風險[1～4]。老年患者心血管調節功能較差，部分患者術前即合并高血壓、冠心病等。因此選擇合理的麻醉管理方法是確保麻醉安全性，降低術后并發癥發生率與病死率，加速術后康復的關鍵[5]。甲氧明是高選擇性α1受體激動劑，其具備顯著升壓作用的同時反射性引起HR下降，降低心肌氧耗[6～11]。本研究擬觀察預防性應用氫化潑尼松聯合甲氧明對老年患者髖關節置換術中血流動力學變化的影響，并探討甲氧明的最佳給藥方式。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年10月～2017年2月在我院擇期行髖關節置換術的股骨頸骨折患者60例，男22例、女38例，年齡65～90歲，體質量40～80 kg，美國麻醉師協會分級Ⅰ～Ⅲ級。排除嚴重心腦血管疾病，嚴重肝、腎、肺功能異常，未經控制的高血壓、糖尿病，基礎HR<60次/min，近期服用三環類抗抑郁藥或單胺氧化酶抑制劑，低蛋白血癥及有甲氧明過敏史患者。采用隨機數字表法將患者分為C組、MI組和MP組，每組20例。三組臨床資料具有可比性。該研究經本院醫學倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 患者入室后連接 IntelliVue MP 60型監護儀(Philips公司，荷蘭)監測BP、HR、ECG、SpO2、PETCO2和體溫，18 G套管針開放上肢靜脈通路。局麻下行橈動脈、頸內靜脈穿刺置管，連接監護儀持續監測有創動脈血壓和中心靜脈壓(CVP)。靜脈注射咪唑安定0.02～0.05 mg/kg、依托咪酯0.3～0.5 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、苯磺酸順式阿曲庫銨0.20 mg/kg快速誘導，氣管插管后連接麻醉機行機械控制通氣。調節呼吸參數，潮氣量8～10 mL/kg，吸呼比為1∶2，調節呼吸頻率維持PETCO235～45 mmHg。靜脈泵注丙泊酚4～8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·h)、苯磺酸順阿曲庫銨0.1～0.15 mg/(kg·h)，吸入0.8%～1.5%七氟醚維持麻醉。腦電雙頻譜指數(BIS)監測儀監測麻醉深度，術中調整藥物劑量維持BIS值45～60。患者麻醉誘導前均緩慢輸注乳酸鈉林格溶液10 mL/kg，術中依據CVP調整補液速率，維持CVP 8～10 mmHg。各組在骨水泥灌注前均預防性使用氫化潑尼松(西安利君制藥有限責任公司)0.5 mg/kg靜滴。骨水泥灌注前1 min，C組給予生理鹽水1 mL靜注；MI組給予甲氧明(武漢遠大醫藥有限公司)1 mg靜注；MP組給予甲氧明負荷劑量100 μg經微量泵靜脈輸注，之后以1～2 μg/(kg·min)的速率持續泵注10 min。各組于骨水泥灌注后發生低血壓(SBP降低幅度>基礎20%或SBP<90 mmHg)者立即補救性靜脈注射甲氧明1～2 mg；發生心動過緩(HR<60次/min)或心動過速(HR>100次/min)則立即靜脈給予阿托品0.3 mg或艾司洛爾0.5 mg/kg ，必要時可重復給藥。

1.3 觀察指標 記錄麻醉前5 min(T0)、氫化潑尼松用藥后骨水泥灌注前1 min(T1)及骨水泥灌注后1 min(T2)、3 min(T3)、5 min(T4)、10 min(T5)、15 min(T6)時的SBP、DBP、平均動脈壓(MAP)、HR，并于T1、T4、T5、T6時測定動脈血乳酸(Lac)。記錄三組術中發生的低血壓、心動過緩、心動過速及術后惡心嘔吐、圍術期心血管事件(ST段壓低超過0.5 mV或抬高超過1.0 mV)等不良反應。

2 結果

2.1 三組不同時點血流動力學指標比較 T0、T1時三組血壓、HR比較，P均>0.05。與T1時比較，C組T2、T3、T4時SBP、DBP、MAP降低，T3、T4、T5時HR升高(P均<0.05)；MI組T2時HR，T4時SBP、DBP、MAP降低(P均<0.05)；MP組T2、T3、T4、T5、T6時時點SBP、DBP、MAP、HR比較，P均>0.05。與C組比較，MI組、MP組T2、T3、T4時SBP、DBP、MAP高，T2、T3、T4、T5時HR低(P均<0.05)。與MP組比較，MI組T4時HR低(P<0.05)。見表1。

2.2 三組不同時點Lac水平比較 與T1時比較，C組T4、T5時Lac水平升高(P均<0.05)；MI組T5時Lac水平升高(P均<0.05)；MP組T4、T5、T6各時點Lac水平比較，P均>0.05。與C組比較，MI組、MP組T4、T5時Lac水平低(P均<0.05)。見表2。

表1 三組不同時點血流動力學指標水平比較

注：與同組T1比較，aP<0.05；與C組同時點比較，bP<0.05；與MP組同時點比較，cP<0.05。

表2 三組各時點Lac水平比較

注：與同組T1比較，aP<0.05；與C組同時點比較，bP<0.05。

2.3 三組不良反應發生情況比較 C組、MI組、MP組術中發生低血壓8、2、1例，心動過緩1、5、0例，心動過速2、0、0例、圍術期心血管事件3、0、1例。C組低血壓發生率高于MI組、MP組(P均<0.05)，MI組心動過緩發生率高于MP組(P<0.05)，三組心動過速、圍術期心血管事件發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。三組經調整輸液速率，補救性給予甲氧明、阿托品及艾司洛爾處理后低血壓、心動過緩及心動過速均得到有效控制；給予硝酸甘油含服，改善循環對癥處理后心電圖均恢復正常，無心絞痛及心肌梗死發生。三組術后隨訪均未發生惡心、嘔吐、嗜睡及低血壓等不良反應，術后恢復良好，均順利出院。

3 討論

髖關節置換術創傷大，失血多，且患者多為老年人，對于老年股骨質量較差者宜采用骨水泥型關節假體。術中骨水泥的使用又極易發生低血壓、低氧血癥、肺栓塞、肺動脈壓增高、心律失常甚至心臟驟停等，即骨水泥植入綜合征(BCIS)[12]。骨水泥即聚甲基丙烯酸甲酯，由液態單體和聚合粉劑兩部分組成。骨水泥單體的毒性作用可直接抑制心肌，引起過敏反應、急性變態反應及聚合反應瞬間產生的高熱，引起組胺釋放并刺激機體大量分泌前列腺素、緩激肽等炎性介質，使外周血管擴張，回心血量減少，血壓降低。近期研究結果顯示，髖關節置換術中骨水泥使用后BCIS發生率為25%～30%，以低血壓最為常見，65歲以上老年患者尤甚。嚴重的BCIS對患者早期和晚期病死率產生巨大影響[13]。老年患者自主神經功能系統退變，心肺代償能力減退，生理儲備功能差，對術中不良反應更為敏感，骨水泥灌注后更易發生血流動力學紊亂，誘發心功能異常、心肌梗死等突發事件。研究發現，在麻醉期間發生低血壓患者發生心肌梗死的風險是未發生低血壓患者的5倍[14]。因此對老年患者，預防BCIS的發生、維持術中血流動力學的穩定及心肌氧供/需平衡顯得尤為重要。

預擴容、抗過敏及血管活性藥物的應用是防治BCIS的臨床常用方法，但老年患者對容量負荷耐受有限，骨水泥半衰期僅2～4 min，直接擴血管作用短暫，短時間內輸入大量液體亦會引起心力衰竭、肺水腫等不良反應[6]。皮質激素具有明顯的抗炎和抑制變態反應作用，常被用于骨水泥植入綜合征的防治，特別是氫化潑尼松起效快、半衰期短，短期應用對腎上腺皮質功能影響輕微[15]。因此，本研究在骨水泥灌注前預防性應用氫化潑尼松以期減少BCIS的發生。本研究中并未出現典型的BCIS，但在骨水泥灌注期間患者血壓和HR均發生比較明顯的波動，C組在骨水泥灌注后SBP、DBP和MAP均有不同程度的下降，而HR上升，5 min后HR又大幅下降，與Soleimanha等[3]研究結果相一致。表明單純使用激素并不能有效預防BCIS，仍需使用血管活性藥物來維持骨水泥灌注期間的血流動力學穩定。麻黃堿是防止術中低血壓的常用藥物，可同時激動α和β受體，其在升壓同時增加HR和心室收縮力，增加心肌氧耗[16]；加之骨水泥灌注可能引起HR進一步加快，這對于老年患者，尤其對合并有冠狀動脈疾病者極為不利。因此麻黃堿并非作為預防BCIS的合適選擇。甲氧明是一種高選擇性的α1受體激動藥，可激動外周血管腎上腺素受體使SBP和DBP升高，反射性降低HR，減少心肌耗氧；而且對心肌無興奮作用，不增加心肌氧耗，并能增加冠狀動脈和心內膜下血流灌注，有利于心臟保護，尤其適用于老年患者麻醉過程中低血壓的防治[7,9,11]。此外，甲氧明還可通過收縮外周及骨髓腔內微血管減輕骨水泥單體的毒性作用，減少脂肪、骨水泥顆粒、骨髓組織、骨碎屑、血凝塊及氣體拴子進入血液循環，大大降低BCIS的發生率[17]。本研究聯合使用氫化潑尼松及甲氧明對BCIS達到了較好防治效果。本研究MI組和MP組患者血流動力學都相對比較平穩，骨水泥灌注后血壓較C組及骨水泥灌注前波動較小，低血壓發生率明顯低于C組，表明預防性使用氫化潑尼松聯合甲氧明能有效降低老年患者髖關節置換術中骨水泥灌注期間低血壓的發生率，并減輕骨水泥對心肌的抑制作用。T2～T5時C組HR高于MI組、MP組，表明氫化潑尼松聯合甲氧明能夠有效控制老年髖關節置換手術患者的HR，降低在骨水泥灌注期間的心肌氧耗，有利于維持此期間心肌的氧供需平衡，對于老年患者的預后有重要意義。

Lac水平能夠反映體內微循環代謝情況，并可作為提示患者預后的早期指標。本研究中三組患者骨水泥灌注后Lac水平均有不同程度升高，但T4、T5時MI組和MP組Lac水平低于C組，表明預防性使用甲氧明可有效改善患者體內微循環代謝。微量泵變速給藥，在注藥初期即小劑量微量泵靜脈注射以快速達到有效血藥濃度，而后根據有創動脈壓實時動態調整輸注速率以維持穩定的血壓水平。MI組心動過緩發生率明顯高于MP組，表明甲氧明持續泵注變速給藥較單次靜脈注射血流動力學更平穩，對HR影響更小，不良反應更少。

[1] Logan SW. Death associated with disseminated intravascular coagulation after hip replacement[J]. Br J Anaesth, 1998,80(6):853-855.

[2] Kotyra M, Houltz E, Ricksten SE. Pulmonary haemodynamics and right ventricular function during cemented hemiarthroplasty for femoral neck fracture[J]. Acta Anaesthesiol Scand, 2010,54(10):1210-1216.

[3] Soleimanha M, Sedighinejad A, Haghighi M, et al. Hemodynamic and arterial blood gas parameters during cemented hip hemiarthroplasty in elderly patients[J]. Arch Bone Jt Surg, 2014,2(3):163-167.

[4] 田芳玲，岳云.骨水泥對老年人血流動力學的影響[J].中國醫刊,2008,43(2):41-43.

[5] 劉子嘉，黃宇光，羅愛倫.麻醉與加速術后康復[J].中華麻醉學雜志,2016,36(8):909-912.

[6] 俞衛鋒，王天龍，郭向陽，等.α1腎上腺素能受體激動劑圍術期應用專家共識(2017版)[J].臨床麻醉學雜志,2017,33(2):186-192.

[7] Thiele RH, Nemergut EC, Lynch CR. The clinical implications of isolated alpha(1) adrenergic stimulation[J]. Anesth Analg, 2011,113(2):297-304.

[8] 魏璇，韓啟德.α1腎上腺素受體激動劑的亞型選擇性[J].中國藥理學與毒理學雜志,1995,9(3):207-211.

[9] 孟慶濤，夏中元，蘇娃婷，等.甲氧明在老年患者全身麻醉誘導中的應用[J].中國老年學雜志,2014,34(24):6973-6976.

[10] 楊剛，羅興均，余伶俐，等.恒速泵注甲氧明預防剖宮產腰-硬聯合麻醉后低血壓的效果觀察[J].山東醫藥,2014,54(48):54-55,128.

[11] 許先成，吳艷瓊，柯昌斌.鹽酸甲氧明對腰麻患者血流動力學影響[J].臨床麻醉學雜志,2011,27(5):491-493.

[12] Donaldson AJ, Thomson HE, Harper NJ, et al. Bone cement implantation syndrome[J]. Br J Anaesth, 2009,102(1):12-22.

[13] Olsen F, Kotyra M, Houltz E, et al. Bone cement implantation syndrome in cemented hemiarthroplasty for femoral neck fracture: incidence, risk factors, and effect on outcome[J]. Br J Anaesth, 2014,113(5):800-806.

[14] Steen PA, Tinker JH, Tarhan S. Myocardial reinfarction after anesthesia and surgery[J]. JAMA, 1978,239(24):2566-2570.

[15] Xu J, Winkler J, Sabarinath SN, et al. Assessment of the impact of dosing time on the pharmacokinetics/pharmacodynamics of prednisolone[J]. AAPS J, 2008,10(2):331-341.

[16] Kluger MT. Ephedrine may predispose to arrhythmias in obstetric anaesthesia[J]. Anaesth Intensive Care, 2000,28(3):336.

[17] 齊向北，張英澤，潘進社，等.99Tcm-SZ-51對兔骨水泥髓腔灌注后肺血栓形成及其干預措施的放射免疫顯像研究[J].中華骨科雜志,2009,29(4):341-345.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.37.028

R687.4

B

1002-266X(2017)37-0081-04

吳云(E-mail：2233051659@qq.com)

2017-06-02)