對比B超和HRCT在原發性醛固酮增多癥定位及分型診斷中的應用價值

廖勇　鄧春穎

【摘要】 目的：對比原發性醛固酮增多癥（Primary aldosteronism，PA）患者腎上腺B超、CT表現和術后病理，評價腎上腺B超和高分辨率CT連續薄層及對比劑增強掃描（HRCT+CES）對PA的定位、分型診斷價值。方法：回顧、對比45例經手術及病理證實的PA患者的B超和HRCT定位、分型診斷結果。結果：45例PA患者中，B超和HRCT顯示腎上腺病變分別為21例（46.7%）和45例（100%），兩種檢查方式比較差異有統計學意義（ 字2=32.73，P=0.000）；在正確診斷腎上腺病變位置方面，B超與術中所見吻合10例（47.6%），HRCT與術中所見吻合43例（95.6%），兩種檢查方式比較差異有統計學意義（ 字2=17.88，P=0.000）。HRCT對于醛固酮瘤（APA）診斷的特異度和靈敏度分別為78.6%和88.2%，正確診斷率為66.8%；對于特發性醛固酮增多癥（IHA）診斷的特異度和靈敏度分別為76.5%和71.4%，正確診斷率為47.9%。結論：B超對于PA的定位、分型診斷價值有限，CT對PA的定位、分型診斷均有重要的臨床意義，尤其是對于APA的診斷尤為重要。

【關鍵詞】 原發性醛固酮增多癥； 分型； HRCT； B超

The Contrastive Application Values of B-mode Ultrasound and HRCT in Location and Typing Diagnosis of Primary Aldosteronism/LIAO Yong，DENG Chun-ying.//Medical Innovation of China，2017，14（30）：047-050

【Abstract】 Objective：To compare the B-mode ultrasonography（B-us），CT findings and postoperative pathology of patients with primary aldosteronism（PA），and to evaluate the localization and typing diagnosis of PA with adrenal B-us and high resolution CT continuous contrast slice and contrast enhanced scan（HRCT+CES）.Method：The B-us and HRCT findings of diagnosis results of location and typing in 45 cases of surgically and pathologically proved PA patients were analyzed retrospectively.Result：Among the 45 cases of PA，B-us and CT showed adrenal lesions in 21 cases（46.7%） and 45 cases（100%），the difference was statistically significant（ 字2=32.73，P=0.000），in the correct diagnosis of the location of adrenal lesions，B-us was consistent with intraoperative findings in 10 cases（47.6%），and CT was consistent with intraoperative findings in 43 cases（95.6%），the difference was statistically significant（ 字2=17.88，P=0.000），the specificity and sensitivity of HRCT to APA were 78.6% and 88.2% respectively，and correct diagnosis rate was 66.8%，the specificity and sensitivity of IHA diagnosis were 76.5% and 71.4% respectively，and correct diagnosis rate was 47.9%.Conclusion：B-us for the localization of PA，diagnosis and type of limited value，CT localization of PA，clinical diagnosis has important significance，especially for the diagnosis of APA.

【Key words】 Primary aldosteronism； Clinical types； HRCT； B-mode ultrasonography

First-authors address：The Forth Peoples Hospital of Zigong City，Zigong 643000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.30.014

原發性醛固酮增多癥（Primary aldosteronism，PA，以下簡稱原醛）是由腎上腺皮質病變致醛固酮分泌增多而導致的綜合征，1955年由Conn首先報道，故也稱Conn綜合征[1]。該病是以水鈉潴留及液體容量擴增而引起高血壓、低血鉀為主要特征的一組臨床癥候群，血醛固酮水平升高，腎素-血管緊張素系統被抑制[2-6]。多數PA患者的腎上腺病變為醛固酮瘤（APA）或特發性醛固酮增多癥（IHA），2016年《原發性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識》里指出APA和IHA分別占35%和60%[7]。少數患者亦可表現為原發性腎上腺皮質增生（UAH）、糖皮質激素可治性醛固酮增多癥（GRA）、異位醛固酮分泌瘤或癌、分泌醛固酮的腎上腺皮質癌[2]。由于不同亞型的PA治療方案不同，單側腎上腺病變者（如APA或UAH）首選腹腔鏡下單側腎上腺切除術，術后患者可痊愈或減少降壓藥物的劑量；雙側腎上腺病變者（如IHA）則手術治療無效，主要采用藥物治療[2]。故PA的分型診斷至關重要。本文回顧性分析經手術證實的PA患者45例的檢查資料，將術后病理與術前B超、腎上腺多層高分辨CT（HRCT）結果進行對比、分析，評價B超和HRCT在PA定位、分型診斷中的應用價值。現報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年9月-2016年8月本院經手術探查的臨床診斷為PA患者45例的臨床資料。患者均行卡托普利試驗及鹽水負荷試驗，并有至少一項確診試驗支持PA的定性診斷?；颊呔才艑嵤┠I上腺B超和高分辨率CT連續薄層及對比劑增強掃描（HRCT+CES）。經臨床、實驗室、影像學檢查確診后，患者均行腹腔鏡下手術探查，切除病變組織均送病理學檢查以明確性質。其中男27例，女18例，年齡30～65歲，中位年齡50歲。臨床表現：高血壓45例、夜尿多44例、四肢乏力33例，實驗室檢查發現：血鉀降低39例、尿鉀增多40例、血醛固酮升高44例、腎素活性降低43例。

1.2 研究方法 分別請2名有經驗的放射科醫師對以上45例患者的CT圖像進行回顧性閱片及分析（該2名放射科醫師對手術病理結果不知曉），記錄腎上腺病變的大小、位置、形態、密度、增強前后密度變化及非病變腎上腺大小并做出影像學診斷（包括PA的分型診斷并確認2名放射科醫師的最終意見的一致性）。將其與術中發現的腎上腺病變大小以及術后病理結果對比，進行分類及數據處理。

1.3 評價指標 用靈敏度、特異度、約登指數（正確診斷率）等指標評價B超、HRCT對PA定位、分型診斷的價值。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

45例患者均行B超和HRCT檢查，顯示腎上腺病變分別為21例和45例，兩種檢查方式比較差異有統計學意義（ 字2=32.73，P=0.000），見表1。其中HRCT表現為單側腎上腺側肢輕微增厚19例；單側微腺瘤直徑≤1 cm 6例；單側大腺瘤直徑>1 cm 15例；雙側大腺瘤或微腺瘤或兩者并存5例。術前和術中顯示腎上腺病變位置（內側肢、外側肢）一致情況為：B超檢查與術中所見吻合10例，HRCT檢查與術中所見吻合43例，兩種檢查方式比較差異有統計學意義（ 字2=17.88，P=0.000），見表2。術前HRCT診斷APA 21例，術后病理證實為17例（左側11例，右側6例，其中術前CT診斷為IHA 2例）；術前HRCT診斷IHA 24例，術后病理證實為28例（左側20例，右側8例，其中術前HRCT診斷為APA 4例）。對本文納入的患者資料進一步分析，HRCT對APA診斷的特異度和靈敏度分別為78.6%和88.2%，正確診斷率為66.8%，見表3；HRCT對IHA診斷的特異度和靈敏度分別為76.5%和71.4%，正確診斷率為47.9%，見表4。

3 討論

原發性醛固酮增多癥是繼發性高血壓最常見的病因，其臨床表現以高血壓、低血鉀為主，常合并不同程度的心血管、腎臟并發癥。中國疾病預防控制中心于2010年的最新調查數據顯示，中國成年人中高血壓患病率高達33.5%，估計患病人數達3.3億，而原醛作為繼發性高血壓最常見的病因，據估計，占高血壓患者的4.8%～10%[3-4，6]。早發現、早診斷、早治療對患者預后具有很大幫助。其治療方案的選擇主要與臨床分型有關。單側腎上腺病變者（如APA或UAH）首選腹腔鏡下單側腎上腺切除術，術后患者可痊愈或減少降壓藥物的劑量；雙側腎上腺病變者（如IHA）則手術治療無效，主要采用藥物治療。為提高診斷水平，盡可能避免漏診與過度治療，影像學檢查至關重要。因MRI的空間分辨率低于CT，特異性差，易產生運動偽影，且價格貴，臨床上僅用于不能耐受含碘對比劑的患者或需確診有無出血時，應用價值有限，故此不再贅述。

本研究結果顯示，CT對PA患者腎上腺病變檢出率可達100%，明顯高于B超的46.7%（ 字2=32.73，P=0.000），且定位的準確性相比B超亦具有顯著優勢。由于B超價格低、檢查方便、無輻射、無需對比劑等優點，其在臨床上受到了廣泛應用，但其病變檢出率相對于CT較差，故在臨床中多用于常規檢查，在腎上腺意外瘤的篩查中意義更為重要。

腎上腺多層高分辨CT（HRCT）增強掃描是PA診斷中必不可少的檢查（排除醛固酮癌），其具有不可替代的診斷價值。CT作為臨床應用最廣泛的PA分型診斷手段，其優勢包括價格低廉、檢查方便、快捷，且其結果較為客觀、人為偏倚小，大部分影像專業醫師及臨床醫生均具有一定的圖像分析能力。CT對PA分型診斷的靈敏度和特異度的不同報道多有差別，本研究結果顯示，CT對于APA診斷的特異度和靈敏度分別為78.6%和88.2%，正確診斷率為66.8%；對于IHA診斷的特異度和靈敏度分別為76.5%和71.4%，正確診斷率為47.9%。有研究顯示CT檢測單側腎上腺優勢分泌的特異度和靈敏度分別是75%和78%，當平均側肢厚度>3 mm時診斷IHA的靈敏度可高達100%，且CT對診斷PA的準確率和年齡有關，對年齡<30歲的患者尤其具有指導治療意義[6，8-9]。APA在CT上多表現為低密度小結節（直徑≤2 cm，直徑>2 cm者少見，直徑>4 cm者罕見），通常為單側，圓形或橢圓形，邊界清楚，可位于腎上腺的任何部位，平掃示腫塊密度均勻，增強后呈輕度強化。典型病例腫瘤邊緣呈薄紙樣環狀增強或與腎上腺相連處弧線狀強化，而中央往往仍為低密度[5，8]，本研究5例（23.8%）APA患者CT可見此典型強化。本研究中有2例APA患者CT表現僅見單側腎上腺增粗，術中分別顯示為直徑8 mm、16 mm腎上腺結節。IHA的CT表現較為多樣，主要包括：單側或雙側腎上腺彌漫性增大，程度不一，肢體較粗，邊緣圓鈍，密度不均，增強后未見強化或輕度強化；單側腎上腺孤立性結節，直徑0.5～1.5 cm，密度多均勻，類似正常腎上腺或稍低，增強后輕度強化；雙側腎上腺小結節，部分可見多個結節，直徑3～16 mm，平掃密度多均勻，類似正常腎上腺密度或稍低密度，增強后輕度強化；少部分IHA患者CT表現可正常或僅腎上腺密度改變[5，7-8]，本文納入研究對象未見該種CT表現。無論是APA還是IHA，腺瘤以外的同側及對側腎上腺均無萎縮，此點可與庫欣綜合征相鑒別[10-14]。分泌醛固酮的腎上腺癌一般直徑>4 cm，但也偶見較小的直徑[6，15-19]，此時需與APA鑒別。醛固酮癌的腫塊CT表現常不規則，密度不均，邊界不清，增強后不均勻強化，病變可累及鄰近臟器組織[8]，患者可合并惡性腫瘤相關全身表現。endprint

雖然HRCT較傳統CT掃描分辨率有很大提高，但陰性的CT檢查結果并不能完全除外能夠手術治愈的原醛患者，陽性的CT結果也不一定都具備手術指征。一項納入203例患者的研究顯示，CT對于PA的正確診斷率僅有53%，其中有22%的PA患者具備手術指針卻被CT誤判而未手術，更有25%的患者接受了不必要的手術[14]。因此，CT在PA的分型上仍有一定的局限性。當病變不典型時，CT可將IHA誤判為APA或將結節較小的APA誤判為IHA，并難以鑒別結節的功能性。2016年中華醫學會統計，PA患者CT與腎上腺靜脈采血（Adrenal gland vein sampling，AVS）的一致率僅為54%，個別報道稍高。對于癥狀體征明顯但CT未發現明顯病變或不能區分無功能瘤和醛固酮瘤時，AVS是最為可靠的檢查手段。AVS目前已被公認為PA分型診斷的“金標準”，其準確率和特異度均大于90%[6，10，16，18]。但該檢查方法為有創性檢查，費用昂貴，并和操作者技術水平有很大關系。

綜上所述，B超對于PA的定位、分型診斷價值有限，CT對PA的定位、分型診斷均有重要的臨床意義，尤其是對于APA的診斷尤為重要。

參考文獻

[1]楊清波，翟哲民.腎上腺影像學檢查對原發性醛固酮增多癥的診斷價值[J].醫學綜述，2014，20（11）：2038-2040.

[2] Layden B T，Hahr A J，Elaraj D M.Primary hyperaldosteronism：challenges in subtype classification[J].BMC Res Notes，2012，5：602.

[3]李鎰沖，王麗敏，姜勇，等.2010年中國成年人高血壓患病情況[J].中華預防醫學雜志，2012，46（5）：409-413.

[4] Rossi G P，Bernini G，Caliumi C，et al.A prospective study of the prevalence of primary hyperaldosteronism in 1125 hypertensive patients[J].J Am Coll Cardiol，2006，48（11）：2293-2300.

[5]方文強.原發性醛固酮增多癥的影像學診斷[J].中國實用內科雜志，2010，30（1）：22-23.

[6]中華醫學會內分泌學分會腎上腺學組.原發性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識[J].中華內分泌代謝雜志，2016，32（3）：188-195.

[7]宋琦，杜聯軍，張歡，等.多層CT診斷原發性醛固酮增多癥的評價[J].診斷學理論與實踐，2010，9（4）：351-354.

[8] Lingam R K，Sohaib S A，Vlahos I，et al.CT of primary hyperaldosteronism （Conn's Syndrome）：the value of measuring the adrenal gland[J].AJR Am J Roentgenol，2003，181（3）：843-849.

[9] Mulatero P，Bertello C，Rossato D，et al.Roles of clinical criteria，computed tomography scan，and adrenal vein sampling in differential diagnosis of primary aldosteronism subtypes[J].J Clin Endocrinol Metab，2008，93（4）：1366-1371.

[10]李平，沈山梅，張雪斌，等.腎上腺靜脈采血在影像學檢查無法確定分型的原發性醛固酮增多癥病因診斷中的應用[J].中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：842-844.

[11] Rossi G P，Barisa M，Allolio B，et al.The Adrenal Vein Sampling International Study（AVIS） for identifying the major subtypes of primary aldosteronism[J].J Clin Endocrinol Metab，2012，97（5）：1606-1614.

[12] Rossi G P，Seccia T M，Pessina A C.Primary aldosteronism：Part Ⅱ：subtype differentiation and treatment[J].J Nephrol，2008，21（4）：455-462.

[13] Young W F，Stanson A W，Thompson G B，et al.Role for adrenal venous sampling in primary aldosteronism[J].Surgery，2004，136（6）：1227-1235.

[14] Zhu L，Zhang Y，Zhang H，et al.Comparison between adrenal venous sampling and computed tomography in the diagnosis of primary aldosteronism and in the guidance of adrenalectomy[J].Medicine，2016，95（39）：e4986.

[15]何小群，楊珊，吳玨蒞，等.預測原發性醛固酮增多癥術后血壓的轉歸：Fisher判別模型[J].中華醫學雜志，2016，96（42）：3379-3383.

[16]王楠，田剛.原發性醛固酮增多癥90例患者的臨床分析[J].山西醫科大學學報，2013，44（10）：803-806.

[17]龐堅信，何海青，樊樹峰.MSCT薄層掃描對原發性醛固酮腺瘤的診斷價值[J].醫學影像學雜志，2013，23（5）：758-760.

[18]火睿，徐惟捷，杜婷婷，等.經手術病理證實的原發性醛固酮增多癥102例臨床分析[J].中華臨床醫師雜志（電子版），2014，8（4）：571-575.

[19]鄧西元，范存雷，宋曉東.CT對原發醛固酮增多癥亞型的診斷價值[J].中華實用診斷與治療雜志，2014，28（12）：1229-1230，1233.

（收稿日期：2017-06-19） （本文編輯：董悅）endprint